Послеоперационная грыжа списков литературы

В современной герниологии послеоперационные грыжи занимают второе место после паховых грыж, составляя от 3 до 20,6% общей заболеваемости грыжами передней брюшной и пояснично-боковых стенок [1—4]. Известно, что в ряде европейских стран, например в Нидерландах, выполняют около 100 000 лапаротомий в год, после которых у 9—19% пациентов развиваются грыжи [5—8]. В США в течение года выполняют около 5 млн лапаротомий, из них 5—10% осложняются появлением послеоперационной грыжи [9]. Не вызывает сомнения тот факт, что лечение таких больных требует больших материальных и временных затрат [10]. Следует привести в пример интересный факт: в Великобритании каждый год на лечение данного хирургического осложнения с учетом койко-дня и всех необходимых исследований (ультразвуковых методов диагностики, КТ органов брюшной полости, контроль лабораторных показателей) тратится от 5,5 до 8 млн фунтов стерлингов [11, 12]. К сожалению, общих статистических данных, касающихся частоты развития, общих затрат на лечение и этиопатогенеза послеоперационных грыж, в РФ до сих пор нет. Несмотря на большое количество опубликованных данных, не существует консенсуса по распространенности и значимым этиопатогенетическим факторам, влияющим на формирование послеоперационной грыжи в раннем и отдаленном послеоперационном периоде [1—8].

Цель настоящего исследования — анализ литературы, посвященной распространенности и этиопатогенезу послеоперационных грыж.

Выполнен обзор литературы за период с 1990 по 2015 г. на русском и английском языке, доступной на базах Pubmed, Medline, Springer, Scopus, E-library, по таким темам, как послеоперационные грыжи, распространенность послеоперационных грыж, факторы риска возникновения и патогенез, миниинвазивная хирургия и лечение послеоперационных грыж, троакарные послеоперационные грыжи.

Несмотря на появление новых миниинвазивных хирургических технологий, шовных материалов, сетчатых эндопротезов (биологические, 3D-сетки), по данным российских хирургов В.И. Белоконева, А.С. Ермолова, В.Н. Егиева, в структуре всех хирургических вмешательств доля лапаротомий, выполняющихся в экстренной и плановой хирургии, остается высокой и составляет от 2 до 52% [13—15].

Развитие трансплантации органов и тканей оказывает влияние на увеличение частоты послеоперационных грыж. Так, в недавно опубликованном проспективном исследовании, включающем 140 пациентов, B. de Goede и соавт. [16] отметили, что у 43% из них, которым была выполнена трансплантация печени, в отдаленном послеоперационном периоде (36 мес) была диагностирована грыжа.

Нерешенной проблемой остается высокий риск развития этого осложнения в онкологической колопроктологии. Y. Maestre и соавт. [17] ретроспективно и проспективно проанализировали данные обследования и лечения 338 пациентов, оперированных по поводу колоректального рака за период с 2006 по 2008 г., у 40% из которых отмечена послеоперационная грыжа. В 40,9% этих наблюдений такое осложнение в отдаленном послеоперационном периоде возникало после открытых оперативных вмешательств, в 37,1% — после лапароскопических. В противовес этому в другом когортном исследовании (795 пациентов), выполненном в Южной Корее In Ho Song и соавт. [18], в 2012 г. после открытых оперативных вмешательств приведена невысокая частота послеоперационных грыж — всего лишь 2%. J. Lumley и соавт. [19] в своем наблюдении за 181 пациентом определили медиану срока развития послеоперационной грыжи после лапароскопических вмешательств, которая составила 6 лет. При этом частота развития послеоперационных грыж у оперированных самими хирургами пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после лапароскопической резекции толстой кишки составила всего 0,5%. F. Regadas и соавт. [20], изучая проблему осложнений колоректального рака у 92 пациентов, в 4% наблюдений выявили троакарную послеоперационную грыжу после использования лапароскопической техники резекции толстой кишки (табл. 1).

Таблица 1. Результаты отобранных исследований частоты развития послеоперационных грыж после открытых и лапароскопических вмешательств по поводу колоректального рака

В Польше в 2014 г. было проведено мультицентровое комплексное обследование больных, оперированных по поводу дивертикулеза толстой кишки, которых наблюдали в течение 5,5 года. При этом частота развития послеоперационных грыж была значительно выше после открытых операций (30%), в то время как после лапароскопических вмешательств этот показатель составил 9% [21].

На основании результатов анализа литературы, посвященной лапароскопическим миниинвазивным вмешательствам на органах брюшной полости, можно сделать заключение о частоте развития троакарных послеоперационных грыж, составившей в среднем 1,5% (период наблюдения от 3 до 51 мес). Наиболее высокий показатель развития послеоперационных грыж, формировавшихся после лапароскопической холецистэктомии, был зафиксирован в работе H. Uslu и соавт. — 5,3% [22—25].

Увеличение количества бариатрических вмешательств привело к увеличению частоты развития послеоперационных грыж [26—29]. По данным H. Sugerman и соавт. [26], после открытых хирургических вмешательств на желудке этот показатель составил 20%. Однако неуклонное увеличение количества лапароскопических бариатрических вмешательств способствовало уменьшению частоты этого послеоперационного осложнения до 1,2%, что подтверждает преимущество выбора именно миниинвазивных лапароскопических методик [27—29].

Часто послеоперационная грыжа развивается после акушерско-гинекологических вмешательств. После кесарева сечения, по данным литературы, она наблюдается в среднем у 5,3% больных. Распространенность этого заболевания растет с каждым годом во всех странах [1, 30, 31]. Так, в США 1/5 женщин, которым оказали акушерское пособие, в дальнейшем нуждаются в оперативном лечении, из них 1/3 обращаются за помощью к хирургу повторно [32—35]. По данным проспективного когортного исследования, проводившегося с 2006 по 2008 г. в Prince Hashem Ben Al-Hussein Hospital в Иордании, послеоперационная грыжа после акушерских оперативных пособий развивается примерно в 5,6% наблюдений [36].

При острых гинекологических заболеваниях многим женщинам по-прежнему по различным показаниям выполняют нижнесрединную лапаротомию. По материалам A. Bhaskaran и соавт. [12], которые проанализировали результаты лечения 100 пациенток, находившихся под наблюдением после гинекологических вмешательств, частота развития послеоперационных грыж составила 78%. Это осложнение после открытой гистерэктомии было выполнено в 32% наблюдений, после тубэктомии — в 26%, после лапароскопической гистерэктомии — в 20% наблюдений [37]. В 2006 и 2007 гг. было опубликовано два крупных рандомизированных исследования N. Kadar [37] и C. Nezhat и соавт. [38], по данным которых риск развития троакарных послеоперационных грыж составил не более 0,2% (табл. 2).

Таблица 2. Результаты отобранных исследований частоты развития послеоперационных грыж после лапароскопических вмешательств по поводу гинекологических заболеваний

Современный прорыв в развитии миниинвазивных вмешательств произошел и в урологии (робот-ассистированные операции). По общим данным, после робот-ассистированных оперативных вмешательств частота послеоперационных грыж составляет 0,2—4,8%. Однако стоит отметить тот факт, что эти исследования охватывали непродолжительный период — в среднем около 3,5 года. В метаанализе Avanish Chennamsetty, проведенном в 2014 г. и включавшем 550 пациентов, которым были выполнены робот-ассистированные вмешательства по поводу рака предстательной железы, представлены данные о частоте послеоперационных грыж в отдаленном периоде в течение 5,05 года, составившей 8,3% [40]. A. Blatt и соавт., L. Martinez-Pineiro и соавт., E. Chiong и соавт. оценивали риск развития послеоперационной грыжи в сроки, не превышавшие в среднем 4 мес, что не позволяет достоверно судить о риске развития этого осложнения в отдаленном периоде (табл. 3) [40—42].

Таблица 3. Результаты отобранных исследований частоты развития послеоперационных грыж после робот-ассистированных вмешательств при урологических заболеваниях

Все факторы, предрасполагающие к развитию послеоперационной грыжи после миниинвазивных вмешательств, связаны скорее всего с техническими трудностями во время оперативного вмешательства: тип троакара, его размер, локализация, длина и поперечник фасциального дефекта [43].

По данным исследования I. Mutwali [45], все причины развития послеоперационной грыжи принято разделять на три большие группы: 1) факторы, связанные с особенностями пациента; 2) факторы, связанные с хирургическим вмешательством; 3) молекулярно-биологические факторы.

В основе развития послеоперационной грыжи лежит два основных механизма: 1) первичная слабость соединительной ткани; 2) хирургические вмешательства, в результате которых возникает анатомическая слабость соединительной ткани на фоне ее истончения, слабости регенераторной функции, что приводит к разволокнению и формированию этого осложнения.

На молекулярно-биологическом уровне это объясняется нарушением синтеза коллагена, «работы» ферментативного комплекса, которые предрасполагают к развитию этого осложнения. На клеточном уровне эти нарушения связаны с уменьшением количества фибробластов, играющих ключевую роль в формировании коллагена и соединительной ткани в целом. Общие и местные причины, нарушающие процессы заживления соединительной ткани, обусловлены нарушением целостности матриксных металлопротеиназ. Металлопротеиназы — это главный экстрацеллюлярный белок с цинк-ассоциированной эндопептидазной активностью. Впервые такую зависимость показали I. Bellón и соавт. [45]. При неосложненном течении заживления любой послеоперационной раны у пациентов с дисбалансом коллагена I: III имеет место прогрессирующая морфофункциональная недостаточность [13—15]. Известно, что к особенностям морфофункциональной недостаточности соединительной ткани относится развитие пери- и послеоперационных осложнений — большой кровопотери, повышенной травматизации кожи и подкожной жировой клетчатки. Совокупность перечисленных факторов и ведет в конечном счете к возникновению послеоперационной грыжи и последующему рецидиву этого заболевания [46].

Послеоперационная травма (лапаротомия, пояснично-боковой доступ) приводит к развитию каскада коагуляционно-воспалительно-репаративных процессов, на фоне которых возникает приобретенная дисплазия соединительной ткани (см. рисунок) [47].

Каскад коагуляционно-воспалительно-репаративных процессов после операционной травмы.

Нарушения, происходящие хотя бы в одном из перечисленных звеньев, ведут к развитию послеоперационной грыжи. Весь этот механизм зависит от влияния определенных факторов риска, о которых подробнее будет сказано ниже.

Другим патогенетическим звеном развития заболевания является синдром повышения внутрибрюшного давления (abdominal-compartment-sindrom), возникающий у людей пожилого возраста на фоне перитонита, спаечной кишечной непроходимости, абдоминальной травмы, застойной пневмонии, хронической обструктивной болезни легких, при абдоминальных и забрюшинных новообразованиях, что является пусковым фактором в развитии сердечно-сосудистых и легочных осложнений, приводящим к летальному исходу преимущественно в раннем послеоперационном периоде [48].

В настоящее время не вызывает сомнения мультифакториальный генез послеоперационных грыж: курение, наследственные заболевания соединительной ткани, ожирение, сахарный диабет, спаечная болезнь брюшной полости, раневая инфекция, ВИЧ-инфицирование, аневризма брюшного отдела аорты, влияние иммуносупрессорной, химиотерапии и кортикостероидной терапии, возраст [13—15, 49].

Наследственные дисплазии соединительной ткани — это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная мутациями генов, кодирующих белки внутриклеточного матрикса и ферментов их биосинтеза, участвующих в морфогенезе соединительной ткани. Наследственные коллагенопатии являются одними из основополагающих факторов риска развития послеоперационной грыжи. Существуют данные, согласно которым такие заболевания, как синдром Элерса—Данло, остеопсатироз (несовершенный остеогенез), врожденный вывих, предрасполагают к развитию рецидива грыжи вследствие нарушения функциональной активности рибосомных генов [50]. При лечении пациентов с любыми клиническими проявлениями первичной дисплазии соединительной ткани следует использовать междисциплинарный подход [46—50].

R. Read [52] показал, что вещества, находящиеся в сигарете, увеличивают уровень протеаз и эластаз в крови, что вызывает деструкцию экстрацеллюлярного матрикса апоневроза прямых мышц и поперечной фасции.

Во многих исследованиях подчеркивается склонность к развитию грыжи, в том числе и послеоперационной, при аневризме брюшного отдела аорты. В рандомизированном ретроспективном и проспективном исследовании J. Burger и соавт. [52] у 31,8% больных аневризмой брюшного отдела аорты выявлен высокий риск такого осложнения. Также в метаанализе G. Antoniou и соавт. [53] была подтверждена корреляция между аневризмой брюшного отдела аорты и развитием послеоперационной грыжи. Вместе с тем общая концепция возникновения грыжи отсутствует, и дискуссии по этой проблеме продолжаются [53].

L. Zhang [54] опубликовал в 2015 г. двуцентровой ретроспективный когортный анализ, в котором приводит более высокий показатель частоты послеоперационных грыж после хирургических вмешательств, связанных с инфекционным процессом в брюшной полости и забрюшинном пространстве (9,90%), чем при неинфекционных процессах (3,91%). При широком использовании небиологических сетчатых имплантов увеличивается количество раневых осложнений, для которых характерно развитие преимущественно госпитальной инфекции [54]. По данным шведского когортного исследования, у 1072 ВИЧ-инфицированных, получавших антиретровирусную терапию, было зарегистрировано развитие послеоперационной грыжи. Однако его механизм, к сожалению, до сих пор не изучен [55].

Сахарный диабет — хорошо известная причина осложнений в послеоперационном периоде. Самый высокий показатель развития грыжи при этом заболевании (60%) приведен в исследовании M. Al-Hawaz и соавт. [56].

Еще одним фактором возникновения послеоперационной грыжи является ожирение. При морбидном ожирении частота осложненных герниолапаротомий достигала 30% [57]. Z. Tsereteli и соавт. [58] показали, что индекс массы тела более 30 кг/м2 четырехкратно увеличивает риск развития послеоперационной грыжи и ее рецидива. В исследовании A. Moreno-Egea была продемонстрирована корреляция между индексом массы тела и размером грыжевых ворот [59].

Известно, что с возрастом мышцы, апоневроз и фасции живота теряют эластичность и прочность вследствие истончения мышечных и коллагеновых волокон. Появление между ними включений жировой клетчатки служит причиной развития предбрюшинной липомы. Таким образом, возраст пациента также рассматривается как фактор риска ввиду дряблости тканей мышечно-апоневротического слоя, замедления репаративных процессов и снижения вследствие этого механической прочности передней брюшной стенки и латеральных стенок, что приводит к развитию послеоперационной грыжи [4, 13, 14].

Поскольку факторы риска и сопутствующие заболевания до настоящего момента точно не установлены, рабочая группа Европейской ассоциации герниологов предложила рекомендации с целью дальнейшего уточнения влияния факторов риска на формирование послеоперационной грыжи [60]. Как видно из табл. 4, все перечисленные факторы риска влияют на частоту развития послеоперационных грыж и их рецидива, они должны быть включены в любую систему классификации и фиксироваться в медицинской документации. Все это необходимо принимать во внимание при планировании хирургической тактики лечения любого пациента. О перечисленных выше факторах риска необходимо информировать пациентов при проведении предоперационной консультации. Данные исследования соответствуют уровню доказательности 2B, 2С. Стоит отметить, что все факторы риска могут влиять на время, необходимое для оперативного вмешательства, однако убедительных данных, доказывающих этот постулат, до сих пор нет (уровень доказательности 4).

Таблица 4. Современные рекомендации для учета факторов риска возникновения послеоперационной грыжи Примечание. *SSI — инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства.

Таким образом, современный эпидемиологический анализ показывает, что послеоперационные грыжи являются наиболее часто встречающимся осложнением не только при открытых, но и при видеолапароскопических миниинвазивных вмешательствах. В отдаленном периоде риск развития послеоперационных грыж увеличивается, что требует многокомпонентного метаанализа в хирургических клиниках.

Все изложенные основные этиопатогенетические факторы влияют на планирование хирургического вмешательства, возможность прогнозирования течения послеоперационного периода и вероятность возникновения рецидива в отдаленном периоде как при открытых, так и при лапароскопических вмешательствах. Для решения этих вопросов необходимы организация и проведение современных многоцентровых исследований, направленных на разработку персонализированных протоколов обследования и лечения пациентов с высоким риском развития послеоперационных вентральных грыж.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.