Послеоперационная грыжа при панкреонекрозе

Медицинские интернет-конференции

Козлов В.В., Хмара М.Б., Горохов С.В., Гнилосыр П.А., Ниязова С.А.

На кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета за последние 5 лет оперировано 32 пациента с тяжелыми формами панкреонекроза, осложненных флегмоной забрюшинного пространства.

Все пациенты оперированы верхнесрединным доступом, с широким вскрытием желудочно-ободочной связки, формированием оментобурсостомы, дренированием сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Санации сальниковой сумки осуществлялись “по программе”. На протяжении первых 3 послеоперационных суток проводили сеансовую гипотермию. С целью купирования эндотоксикоза пациенты получили от 1 до 4 сеансов плазмафереза. Антибактериальная терапия строилась на основании бактериологических исследований и в основном заключалась в применении карбапенемов в комбинации с метронидазолом и флукуназолом .

В связи с многочисленными релапаротомиями, а также из-за тяжелого гнойного процесса в брюшной полости, в отдаленном послеоперационном периоде, у большинства пациентов сформировались обширные вентральные грыжи.

Из 32 оперированных по поводу панкреонекроза, в клинику в отдаленном периоде с вентральными грыжами обратились 21. Сроки с момента последней релапаротомии составили от 6 до 24 месяцев. Среди них 14 мужчин и 7 женщины. Возраст больных колебался от 22 до 67 лет.

Исходя из современной классификации у 17 пациентов – грыжи можно было охарактеризовать как «гигантские». У таких пациентов грыжевые ворота составляли более 10см в длину и более 4см в ширину. Кроме того, выраженные рубцовые изменения в краях апоневроза (а в 2 случаях – явления оссификации) не позволяли без значительного натяжения выполнить пластику дефекта собственными тканями. Этой группе пациентов выполнена пластика дефекта апоневроза синтетической сеткой «Prolen» по методике «on lay».

Гнойных осложнений не было отмечено. Лишь у двух пациентов отмечалось истечение серозной жидкости из раны в течение 15 дней после операции. У одной пациентки в раннем послеоперационном периоде отмечалась гипертермия до 38-39 С. При УЗИ зоны операции были выявлены признаки «реакции отторжения». Краткий курс глюкокортикоидной терапии купировал это осложнение.

У 4 пациентов дефект в апоневрозе был только в зоне оментобурсостомы и в диаметре составлял менее 5-6 см. В этих случаях была выполнена пластика дефекта местными тканями.

Сроки наблюдения оперированных пациентов составили от 6 месяцев до 4 лет. Рецидивов вентральных грыж не выявлено.

Таким образом, использование ненатяжных способов абдоминопластики позволяет успешно справиться с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, которые часто встречаются у пациентов, перенесших операции при панкреонекрозе. Определяющими факторами в выборе способа ликвидации дефекта являются размеры грыжевых ворот, а так же степень дегенерации краев апоневроза.

Источник статьи: https://medconfer.com/node/3647

Какие существуют болезни поджелудочной железы

При различных патологиях и изменениях симптомы болезней поджелудочной железы могут быть общими и схожими:

• Болевой синдром. Чаще всего локализуется в верхних отделах брюшной полости слева или в эпигастральной области. Может носить ноющий характер, схваткообразное течение или опоясывающее сжатие. Характерна иррадиация в левую руку, лопатку, шею.
• Общая слабость, недомогание, преодобморочное состояние.
• Диспепсические расстройства: тошнота, жидкий жирный стул, рвота, которая чаще всего приносит облегчение.
• Неукротимая жажда, полиурия – избыточное выделение мочи.

Поджелудочная киста

Киста представляет собой полость из тканей органа, которая может заполняться жидкостью, кровью, гноем, отмершими частицами. Она имеет капсульную оболочку и может располагаться в любой части железы. Причинами формирования кист могут служить:

• воспалительные процессы в паренхиме поджелудочной железы: острый или хронический панкреатит;
• не до конца вылеченные патологии органа;
• камни в протоках;
• отравления токсическими веществами, особенно алкоголем;
• травмы и нежелательные механические воздействия;
• кровоизлияния в толщу тканей органа.

Врождённые кисты диагностируются сразу после рождения или в раннем возрасте ребёнка. Чаще всего бывают наследственными или в ходе негативного воздействия на плод разных факторов во время беременности.

Приобретённые образования наступают в ходе перечисленных выше причин у лиц зрелого возраста.

Существуют степени образования кисты:

• I степень – от начала предшествующего процесса, например, панкреатита, до образования полости. Процесс длится в среднем 5-6 недель.
• II степень – инкапсулирование полости. Это означает, что полость начинает отграничиваться капсулой. Течение до 3 месяцев.
• III степень – отложение на стенках капсулы плотного фибрина. После этого полость становится плотной.
• IV степень – киста занимает собственное место в толще органа, становится самостоятельным образованием.

При патологии могут отмечаться следующие симптомы:

• Боль, которая усиливается при нарушениях погрешности в диете, после употребления жаренной, жирной, острой пищи. Носит местный характер в левом подреберье. Может быть постоянной или периодической.
• Желтушность кожных покровов и видимых слизистых. Наступает в результате сдавления полостью кисты Вирсунгова протока.
• Повышение температуры тела до невысоких цифр – до 38,0 градусов.
• Тошнота, рвота, диарейный синдром.

Если не начать своевременное лечение, то могут появиться грозные осложнения: нагноение, разрыв полости, кровотечение. Для лечения такой патологии прибегают к медикаментозной терапии.

Если видимого улучшения не наступает, но назначают хирургическую операцию. При своевременной терапии и комбинации хирургического и консервативного лечения прогноз для жизни и здоровья пациента благоприятный.

Псевдокиста поджелудочной железы

Псевдокиста – образование, которое располагается не в толще органа, а на его поверхности, не имея при этом собственной капсулы. Характеризуется в большинстве случаев бессимптомным течением.

Этим оно и опасно, так как на поздних стадиях может провоцировать серьёзные осложнения. Иногда может рассасываться и проходить самостоятельно без медицинских вмешательств.

Появляются псевдокисты на фоне воспалительных процессов в железе, чаще всего это панкреатит. Зарегистрированы случаи образование кист после травм, хирургических манипуляций, при длительном течении сахарного диабета.

Классификация псевдокист поджелудочной железы:

1. По локализации: головки, тела, хвоста органа.

2. По этиологии: панкреатические, послеоперационные, посттравматические.

• Первая – формирование безкапсульной полости;
• Вторая – проникновение в стенку органа;
• Третья – созревание;
• Четвёртая – формирование фибринового налёта.

4. По течению: острые и хронические.

Диагностируют образования на профилактических осмотрах при помощи ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Лечения кисты небольших размеров не требуют. В иных случаях прибегают к консервативному и оперативному методам.

Грыжа поджелудочной железы

Грыжа представляет собой смещение, выпадения органа, его участка или части из анатомического положения в область, в которой он располагаться не должен.

Местами образования грыж являются полости, образованные анатомическими элементами организма. Особенностью является то, что сохраняется целостность стенки и структур выпавшего органа.

Патология формируется в нескольких случаях:

• при длительном повышении внутрибрюшного давления;
• при сильных потугах;
• при поднятии тяжестей;
• при хроническом кашле.

Понятие грыжи поджелудочной железы не является истинным, а скорее ложное. Это связано с особенностью локализации внутреннего органа. Железа располагается позади желудка и плотно прикреплена к своему местоположению. Физиологически невозможно сильно сместить её.

Под описываемым термином подразумевают другие понятия: грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, петель кишечника, воспалительные заболевания желудка.

Симптоматика при недуге может быть разнообразной. Место локализации патологического процесса всегда располагается в области желудка, под ним или сзади него.

На передней брюшной стенке может выступать шаровидное образование, которое можно увидеть, пощупать и вправить вглубь. Затем оно снова может появиться.

При пальпации опухоль безболезненная, пациент при этом чувствует неприятные ощущения. Выпячивание отчётливо видно, когда человек стоит, когда он занимает горизонтальное положение, опухоль скрывается.

При отсутствии должного лечения грыжа может ущемиться. В таком случае кровоток органа будет нарушен, ткани начнут отмирать. При защемлениях нарушается проходимость панкреатического протока, возникают воспалительные и эндокринные нарушения.

При длительном игнорировании болезни может наступить резкое ухудшение состояния, вплоть до летального исхода.

Лечится недуг хирургически. При этом иссекается грыжевой мешок, выпавший орган возвращают на место, растянувшиеся стенки ушивают, накладывают удерживающую сетку для предотвращения нового выпадения и ущемления.

Панкреонекроз поджелудочной железы

Считается, что это очень серьёзная и тяжёлая болезнь. Поражает недуг молодых людей и лиц среднего возраста, реже – пожилых. Как самостоятельное заболевание возникает редко, чаще как осложнение хронических воспалительных процессов железы: панкреатит, кистозные образования и полипы органа, диабет.

Распространено среди лиц, злоупотребляющих алкоголем и страдающих алкогольной зависимостью.

Развивается панкреонекроз постепенно. Симптоматика болезни наступает после воздействия провоцирующих факторов: отмены назначенной терапии, алкогольной нагрузки, погрешностях в диете и т.д.

Панкреатический сок в таких условиях начинает выделяться в большей степени, происходит растяжение стенок протока. Активируются ферменты пищеварения. В норме они не действуют на собственные клетки железы.

Но в неблагоприятных условиях они становятся агрессивны, запускается процесс само переваривания поджелудочной железы. Её клетки и такни гибнут, наступает некроз. Распавшиеся ткани оказывают токсическое воздействие на все органы и системы в целом.

По механизму воздействия различают виды панкреонекроза:

• Жировой. Самым первым усиленно активируется фермент липаза. Он разрушает жировую ткань железы. Опасна эта форма тем, что наступает некроз близлежащих соседних органов: сальник, брыжейка, брюшина, желудок.
• Геморрагический. При этом виде быстрее всех выделяется другой фермент – эластаза. Он активно воздействует на стенки сосудов, разрушая и растворяя их. Начинаются кровотечения и кровоизлияния из повреждённых артерий и вен. Страдает поджелудочная железа, следом присоединяются соседние органы и ткани. Имеет прогрессивное быстрое течение. Является крайне тяжёлой формой.
• Смешанный. Сочетание двух вышеперечисленных видов в равной степени и одновременном воздействии на ткани органа. Несёт за собой высокую летальность.

Факторы, способствующие развитию панкреонекроза:

• Алиментарный – при несоблюдении диеты и воздействии токсических веществ. Чаще этой формой страдают лица с алкогольной зависимостью.
• Рефлюксный – обратный заброс желчи, которая является чужеродной, из двенадцатиперстной кишки в панкреатический проток. Запускается воспалительный каскад. При постоянном воздействии развивается некроз тканей.
• Обтурационный – развивается в том случае, когда проток закрыт камнем, опухолью или резко сужен извне. Активируется механизм самопереваривания, гибель здоровых клеток, замещение их на соединительную ткань.

Симптомы панкреонекроза

Всё протекает по трём ступеням. Первая ступень – начало воспалительных изменений. Любое воспаление сопровождается присоединением инфекции, чаще всего бактериального характера.

Бактерии активно делятся, распространяются, выделяют патогенные вещества, вызывая усиленную интоксикацию и ферментативную активность. Это всё сопровождается высокой лихорадкой, диареей, сильным опоясывающим болевым синдромом, тошнотой, рвотой.

Вторая ступень – гнойное расплавление тканей, формирование абсцессов. Нарастает боль, интоксикация.

Третья ступень – формирование кавернозных дыр и генерализация на соседние органы. Быстро приводит к полиорганной недостаточности и гибели пациента.

Первые признаки острой фазы патологии:

• Острая сильная нестерпимая боль по типу желчной колики. Боль отдаёт в левую руку, лопатку, поясницу и нижние отделы живота. По мере ухудшения состояния пациенты и усиления интоксикации болевой симптом может уменьшаться. Связано это с тем, что происходит гибель нервных волокон и выключение из деятельности работы головного мозга. Плохой прогностический признак.
• Рвота — не приносит облегчения, не снимается медикаментозными препаратами. Частые приступы провоцируют обезвоживание. Состоит из желчи, примеси крови, гноя, носит зловонный характер.
• Метеоризм, вздутие живота.
• Непроходимость кишечника, характеризующаяся длительным запором и острой болью в животе.
• Длительная высокая лихорадка.
• Кожа бледная, с каплями холодного пота.
• Резкое снижение артериального давления, увеличение пульса, нарушение ритма дыхания. Оно становится поверхностным и частым.
• Пятна от кровоизлияния на брюшной стенке и спине.
• Быстрое развитие энцефалопатии, которое в последующем переходит в предкоматозное состояние и кому. Прослеживается помутнение рассудка, спутанность сознания, дезориентация, затем обмороки.
• Асцит — скопление отёчной жидкости в животе.

После всех этих симптомов присоединяется отказ других органов, страдают почки, печень, головной мозг, развивается шоковое состояние. Это состояние крайне тяжело устранить. Такие пациенты в экстренном порядке госпитализируются в реанимационное отделение, где им проводят интенсивную терапию.

Лечится панкреонекроз в условиях стационара. Суть сводится к соблюдению режима дня и строгой диеты, медикаментозной терапии и хирургическому лечению. Все эти компоненты идут в тесной комбинации друг с другом.

Камни в поджелудочной

Формируются из избыточного количества кальцинатов в основном и добавочных протоках. Достигая больших размеров, могут нарушать дренажную внешнесекреторную функцию и приводить к серьёзным последствиям.

Могут формироваться на фоне нарушения деятельности железы в ходе иных патологий или при болезнях двенадцатиперстной кишки. Чаще всего предшествующим фоном служит хронический панкреатит. Реже – опухоль головки поджелудочной железы.

Причины образования камней:

• Всегда должен присутствовать процесс воспалительного характера. Если он отсутствует, то и нет морфологических предпосылок для камнеобразования.
• Застой сока железы. Развивается при опухолях, кистах, полипах и иных состояниях. При застойных явлениях в осадок выпадают солевые ионы, взаимодействуют между собой, формируя конкремент. По составу камни фосфорно-кальциевые.
• Нарушение оттока панкреатического сока.

Симптомы болезни. Изначально пациент отмечает симптоматику хронического панкреатита: боль в левой половине брюшной полости, нарушение стула, тошнота, тяжесть в левом подреберье. По мере роста конкрементов присоединяются иный симптомы:

• жгучая неукротимая колика;
• сильная тошнота, рвота;
• горечь и привкус желчи во рту;
• формирование клинического проявления сахарного диабета.
• желтушность кожных покровов, склер, слизистых, кожный зуд.

Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства с последующим назначением медикаментозной терапии, особенно желчегонных средств, и диеты.

Опухоль поджелудочной железы

В зависимости от типа и гистологического строения опухоли делятся на злокачественные, доброкачественные. Отдельно выделяют лимфому поджелудочной железы.

К доброкачественным относят ещё отдельную группу — полипы поджелудочной железы. Патология может развиться как самостоятельное заболевание, так и на фоне хронических процессов.

Причинами могут послужить:

• Панкреатит, холецистит, гепатит, желчекаменная болезнь, гастрит, сахарный диабет, конкременты протоков.
• Переедания, приём вредной пищи: жаренной, острой, копённой, консервированной.
• Ожирение, метаболический и дислипидемический синдромы.
• Употребление алкоголя, наркотиков, табакокурение.
• Отравления токсическими веществами.
• Хронические инфекционные процессы.
• Побочные действия лекарственных препаратов.
• Наследственность.
• Метастазирование из других опухолевых очагов.

Выделяют такие виды рака поджелудочной железы: головки, тела и хвоста. При опухоли головки может закрыться главный проток, нарушиться отток панкреатического сока, наступить панкреонекроз.

Клинически эта группа патологий может себя никак не проявлять. Только при увеличении размеров появляется тупая боль в левом подреберье, общая слабость, тошнота, потеря аппетита. При лимфоме может наблюдаться лимфостаз и отёчный синдром.

Диагностируют путём ультразвукового исследования, рентгенографии с контрастированием, КТ и МРТ.

Лечение всех групп опухолевых процессов железы осуществляется хирургическим путём – иссечение очага.

Полипы в поджелудочной железе имеют своё особенное лечение. При помощи эндоскопического доступа их можно лазерным ножом прижигать и коагулировать. Эта операция считается малоинвазивной, быстрой, протекает без осложнений.

Источник статьи: https://bolvzheludke.ru/podzheludochnaya-zheleza/bolezni/