Почему не удаляют грыжу
Грыжа позвоночника – лечить или оперировать? Когда удаляют межпозвоночную грыжу?
Диагноз “грыжа позвоночника” сегодня врачи нередко ставят даже молодым. Начинается развитие этой болезни с остеохондроза, когда межпозвоночные диски стираются от неправильных нагрузок и резкого поднятия тяжестей, а их эластичная ткань замещается грубой фиброзной, которая со временем еще и разрастается. Причиной развития остеохондроза является также сидячий образ жизни, лишний вес и отсутствие физической активности.
Межпозвоночные диски не имеют “прямого” кровоснабжения, они получают питание из прилежащих позвонков. При ходьбе и переносе веса с одной ноги на другую диск расправляется и питательные вещества всасываются, а при наступлении на ногу – сжимается и отработанные вещества уходят. Это напоминает работу помпы и насоса. Если же в 9 утра человек сел за компьютер, его диски сжались и в 18 часов вечера он встал – разжались, то это значит, что его межпозвонковые диски весь день не получали питания. Так они теряют влагу, снижаются по высоте и появляется протрузия, а потом и грыжа.
Позвоночник надо беречь смолоду. Для этого нужно регулярно заниматься физкультурой, тренировать мышцы спины и пресса, которые поддерживают позвонки в правильном состоянии. Не нужно сидеть подряд более одного часа, если даже у вас сидячая работа. Через каждый час вставайте и ходите. Нельзя поднимать тяжести, наклоняясь вперед.
Если уж никак не обойтись без вашей помощи, поднимайте тяжесть как штангист: сначала присядьте с прямой спиной и поднимите. Чаще всего грыжа позвоночника диагностируется у молодых парней, которых попросили разгрузить или переставить мебель. И этот единственный случай становится причиной появления грыжи диска – из-за неправильной нагрузки на позвоночник фиброзное кольцо дает трещину и через него хрящ выходит в сторону позвоночного канала.
У человека максимальная нагрузка приходиться на позвонки в поясничной части, поэтому основная масса грыж возникает между позвонками L4-L5 и L5-S1. Самые частые жалобы больных при грыже позвоночника в этом отделе – сильная боль в пояснице с одной стороны, которая иногда отдает в ногу, ограничивая движения. Со временем присоединяются и другие симптомы: искривление позвоночника, атрофия мышц, онемение ноги…
В грудном отделе грыжи встречаются крайне редко, поскольку он имеет особую конструкцию за счет соединения с ребрами и грудиной. В шейном отделе чаще всего страдают нижние диски: С5-С6,С6-С7. Здесь проходит спинной мозг, поэтому если грыжа боковая и давит на нервные корешки – болит рука.
Если грыжа находится посередине, то боли в руках может не быть, но есть высокий риск повреждения спинного мозга. Иногда грыжа достигает таких размеров, что буквально сдавливает спинной мозг, но при этом человек не чувствует боли. Такая грыжа опасна тем, что может вызвать очаг ишемии в спинном мозге – участок нарушения кровообращения с последующим развитием слабости в ногах. Это может привести к инвалидности.
Принято считать, что грыжу размером более 6 мм лечить нельзя, обязательно требуется операция. Однако ориентироваться только на размер грыжи – неправильно. Есть люди с врожденным узким позвоночным каналом, и тогда даже протрузия в 5-6 мм будет вызывать боль. А у людей с широким каналом порой и секвестрированные грыжи размером в 10 мм не дают о себе особо знать. При отсутствии резкой боли сначала больному назначается интенсивное консервативное лечение в течение 2-х месяцев.
Для лечения межпозвонковой грыжи применяются противовоспалительные препараты, хондопротекторы и сосудорасширяющие средства, призванные снять обострение воспаления, улучшить состояние межпозвоночных дисков и фасеточных суставов. В случае, когда после 2-х месяцев терапии сильные боли по-прежнему сохраняются, больному предлагается операция. Есть три показания к операции:
Первое – нарушение тазовых функций: мочеиспускания, дефекации и эрекции у мужчин. Если при этом есть приступы боли в спине и в ногах, а на МРТ выявлена грыжа больших размеров, надо немедленно оперироваться.
Второе – слабость в ноге: нарушаются функции разгибателей и сгибателей стоп, человек не может встать на пятку либо на носок. Нужно срочно оперироваться, иначе слабость в стопе останется на всю оставшуюся жизнь.
Третье – болевой корешковый синдром, который не проходит 2 месяца при консервативном лечении. Это показание относительное – основано на ощущениях пациента.
Анатомия ветвей пояснично-крестцового сплетения
Консервативная терапия не решает проблему радикально. Во время воспаления корешок отекает, увеличивается в размерах и у пациента появляется боль в ноге. Терапия снимает воспаление, при этом пациенту, пока лежит, относительно комфортно. Но грыжа никуда не делась. Если пациент соблюдает рекомендации и не нагружает позвоночник, то может жить так и дальше. Но если он неосторожно поднял тяжесть, грыжа вновь напомнит о себе. В итоге если безболевые периоды становятся все короче, а периоды обострения все продолжительное, то вопрос решается в сторону операции.
Каждый второй больной грыжей позвоночника спрашивает: “Не пересяду ли я в инвалидное кресло после операции?”. Хирургия всегда решает проблему радикально и конечно, сопряжена с рисками, но только в 2-х случаях: при развитии после операции инфекционных процессов и образовании тромбов в глубоких венах нижних конечностей.
А бояться повреждения спинного мозга во время операции не стоит. Спинной мозг заканчивается на уровне первого поясничного позвонка, а грыжи поясничного отдела в основном появляются на уровне 4-5-го позвонков. Поэтому что бы ни делали при удалении поясничной грыжи, спинной мозг не пострадает.
Сегодня благодаря микроскопу делается только маленький разрез, пересекать дужку, чтобы подобраться к грыже, как раньше, не нужно. Микрохирургическое или эндоскопическое удаление грыжи позволяет освободить сдавленный нерв и восстановить нарушенное кровообращение, сохранив сам диск. Такая операция практически не дает осложнений и заметно сокращает сроки восстановления трудоспособности.
Мнение о возможной инвалидности после операции складывается после таких ситуаций: человек с большой центральной грыжей шейного отдела позвоночника долгое время не идет на операцию, хотя ему многократно предлагают ее. В какой-то момент грыжа сдавливает спинной мозг, отказывают руки и ноги. На скорой его привозят в клинику и оперируют. Но если развилось слабость в руках и ногах, то на восстановление шансов практически нет. Человек приехал инвалидом и уедет, скорее всего, в том же состоянии. А окружающие думают, что это случилось из-за операции. Есть закономерность: чем лучше пациент себя чувствует до операции, тем лучше он себя будет чувствовать и после нее.
Сначала пациентов с подозрением на грыжу позвоночника направляют на рентген, однако он информативен только в начальных стадиях заболевания. Единственный надежный метод диагностики грыжи – это МРТ (магнитно-резонансная томография). Но одного снимка МРТ для направления на операцию мало, всегда нужна очная консультация, чтобы определить, совпадает ли клиническая картина с рентгенологической. Если даже грыжа на снимке огромного размера, ее можно не трогать, если она не вызывает болевого синдрома и мышечной слабости, не мешает нормальной жизнедеятельности. Грыжа позвоночника не представляет угрозу жизни, но в запущенных случаях может значительно ухудшить ее качество.
Если диагноз “грыжа позвоночника” подтвердится, кроме приема лекарственных препаратов, врач назначает лечебную физкультуру, массаж, рефлексо- и физиотерапию. Благодаря этим методикам можно снять болевой синдром. Иногда хороший эффект при лечении межпозвоночной грыжи отмечается после проведения курса мануальной терапии и остеопатии. Каждой стадии болезни подбирается свое лечение.
Учебное видео анатомии поясничного сплетения
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Вернуться в оглавление раздела “Неврология.”
Автор: Искандер Милевски
Источник
Так ли страшна грыжа межпозвоночного диска, как ее рисуют в заключении на МРТ? Когда с этим диагнозом стоит торопиться к врачу и почему не следует бояться ее удаления, «Доктору Питеру» рассказал Амир Мержоев, к.м.н., нейрохирург Многопрофильной клиники им. Н. И. Пирогова.
– Амир Муратович, есть мнение, что с тех пор, как стало доступным исследование на магнитно-резонансном томографе, проблемам с позвоночником уделяется чрезмерное внимание. Говорят, что когда не было МРТ, народ не знал о существовании грыжи и жил спокойно, обходился и без лечения, и без операций.
– Технология МРТ совершила революцию в диагностике заболеваний позвоночника. Проблема в том, что часто пациенты обращаются к этому методу диагностики без рекомендации врача и паникуют, если у них обнаруживаются грыжи. На самом деле почти у всех пациентов, особенно старше 30 лет, они есть – у кого-то выраженные, у кого-то – на начальной стадии развития. Трудно найти человека без грыжи, протрузии или стеноза. Но эти изменения на МРТ могут быть случайной находкой и не надо ее бояться. Чтобы выяснить, действительно ли боли в спине вызваны изменениями в позвоночнике и понять, надо ли что-то делать с грыжей, следует обратиться к врачу. А он уже сделает выводы, сопоставив изменения, выявленные на МРТ и жалобы. Потому что МРТ может показывать грубые морфологические изменения, но человека они не беспокоят. А бывает, при незначительных изменениях и относительно здоровых межпозвонковых дисках изводят нестерпимые боли. Кроме того, случается, что пациент жалуется на боли в спине, на МРТ обнаруживаются грыжи, но выясняется, что боли вызывают вовсе не они. Считается, что в 90% случаев боли в спине – доброкачественное явление, если исключены серьезные болезни, которые могут быть их причиной. В течение 6 недель эта боль постепенно сама пройдет, либо уменьшится в результате консервативной терапии.
Прежде, когда МРТ не было, использовались другие методы диагностики – либо менее точные, либо болезненные. И лечение было другим: хирургические вмешательства были очень травматичными, чреватыми серьезными осложнениями, поэтому их выполняли редко, если другого выхода не было.
– Почему у одних грыжи появляются в самом активном возрасте, а другие узнают об их существовании ближе к старости?
– Это зависит от общей активности человека, его образа жизни, питания, наследственности. Но, так или иначе, эти естественные возрастные изменения ожидают всех, как морщины на коже или седина в волосах.
Есть теория дегенеративного каскада – по сути, это теория старения человека: с годами межпозвонковый диск начинает терять влагу и дегенерирует. Первая стадия этого процесса начинается уже в 25-30 лет, она называется дисфункциональная: как правило, человека беспокоят боли в спине, назначается консервативное лечение, щадящий режим физических нагрузок, изменение образа жизни.
К 30-40 годам обычно наступает вторая стадия – сегментарной нестабильности. И чаще именно в это время образуются грыжи. Диск продолжает терять влагу, его высота снижается. В этот период увеличивается подвижность между телами позвонков, аппарат, фиксирующий позвоночник, становится нестабильным, питание пульпозного ядра, расположенного внутри диска, постепенно нарушается, окружающая его фиброзная капсула трескается и содержимое диска выпячивается за пределы капсулы. Это и есть грыжа.
С возрастом наступает третья стадия дегенеративного каскада – естественной рестабилизации. Организм запускает, грубо говоря, механизм выздоровления (саногенеза), и боли сами по себе могут пройти. Более того, грыжа может «усохнуть» – зарубцеваться и уменьшиться в размерах.
На каждой стадии проблемы решаются в зависимости от показаний. Одним помогают неврологи, мануальные терапевты, остеопаты, реабилитологи, врачи ЛФК. Других никакие методы терапии не спасают. Им может помочь только нейрохирург – либо практически безболезненными процедурами, либо методами хирургии одного дня.
– Какие симптомы могут подсказать, что надо обращаться к нейрохирургу?
– Спинальные нейрохирурги считают опасными сильные постоянные боли, перемежающуюся хромоту, онемение, потерю чувствительности в ногах и руках, парезы (параличи) конечностей, резкое усиление боли при движениях и увеличении нагрузки, мышечную атрофию, отсутствие рефлексов сухожилий, нарушение функции тазовых органов.
В зависимости от локализации проблемы симптомы могут проявляться в разных областях. В поясничном отделе – болью в нижней части спины, которая отдаёт в ногу или ягодицу, возможно чувство онемения и слабость в ногах. В шейном – болью в области головы, шеи, плеч, рук, пациента беспокоят головокружения, повышенное давление, шум в ушах, онемение пальцев рук. В грудном отделе – болью в области груди, иногда ошибочно принимаемой за проблемы с сердцем.
К нейрохирургу следует обращаться, если консервативная терапия не помогает справиться с этими симптомами в течение 4-6, максимум 8 недель и человек устал лечиться, а также, если появилась какая-то очаговая симптоматика (слабость в руках, ногах).
Во всех случаях нейрохирург ориентируется на соответствие жалоб пациента данным МРТ, результаты консервативной терапии и принимает решение о хирургическом воздействии.
– Говорят, операция по удалению грыжи проводится, если она достигла размеров 10 мм.
– Размеры не имеют значения. Даже маленькие грыжи размером в 4 мм могут давать тяжёлую симптоматику и никакая консервативная терапия человеку не поможет.
– Всегда ли боль в области позвоночника объясняется образованием грыжи? И можно ли с ней справиться щадящими методами?
– Боль в спине часто не связана с грыжами, их вызывает спондилоартроз – изменения в тканях мелких межпозвонковых суставов. Это тоже естественные изменения, которые могут приводить к возникновению болей, сконцентрированных в спине, иррадирующих в ноги или в руки. Если консервативно справиться с ними не получается, то нейрохирург под контролем рентгена находит проводники боли – нервы, которые иннервируют пораженный сустав, и обрабатывает их радиочастотным током. Процедура проводится под местным обезболиванием. Осложнений после нее практически не бывает, потому что она проводится и под контролем рентгена, и с постоянной обратной связью с пациентом.
При дискогенной боли, которая достоверно возникла из-за проблем с диском до стадии образования настоящей грыжи, делается небольшая операция, направленная на декомпрессию диска – снятие давления в нем и обработку радиочастотным током нервных окончаний, проводящих болевые импульсы.
Кроме того, есть специальные селективные блокады, которые воздействуют на проводники боли. Это препараты, которые снимают боли мгновенно, процедура выполняется также под контролем рентгена. Если через какое-то время проблема возникает снова, выполняется радиочастотное воздействие. Но часто бывает, что после блокады боль уже никогда не возвращается.
– Революцию в спинальной нейрохирургии совершила не только МРТ, но и эндовидеохирургия, позволяющая выполнять операции точно и без больших разрезов. Но люди продолжают их бояться. В чем отличие современной спинальной хирургии от той, что практиковалась десятилетия назад?
– Современная нейрохирургия нацелена на то, чтобы с помощью минимального хирургического вмешательства максимально эффективно избавить пациента от его проблемы. Используя эндоскопический или микрохирургический методы, нейрохирург может удалить грыжу, либо сделать декомпрессию при стенозе позвоночного канала, освободив нервный корешок, и боль в ноге или руке пройдет сразу же после операции. Когда этого недостаточно, например, прогрессия дегенеративного каскада на третьей стадии не приводит к естественной стабилизации позвоночника, а наоборот, дестабилизирует его, делается операция по фиксации позвоночника. В зависимости от показаний, возможно проведение разных способов фиксации.
Чем серьезнее у человека проблемы с позвоночником, тем более высоки требования к технологиям хирургического лечения. Скажем, когда нет возможности справиться с проблемой селективной блокадой, с помощью радиочастотной абляции «выключается» нерв. Если нейрохирург видит, что и этот метод не избавит пациента от боли, рекомендуются эндоскопические или микрохирургические вмешательства. Микрохирургические – открытые либо чрескожные операции тоже разные, их виды применяются по показаниям. При их выполнении доступ к позвоночнику делается через небольшой разрез, и под контролем оптики (микроскопа) освобождаются сдавленные из-за стеноза или грыжи корешки. Еще менее травматичные – эндоскопические, с их помощью через разрез в 7-8 мм можно пройти вдоль позвоночного канала и удалять не одну, а сразу несколько грыж, если это необходимо.
Во всех случаях главное – выбрать операцию, эффективную для конкретного человека. Благодаря новым возможностям в диагностике мы знаем, где, что и почему болит, а новые технологии позволяют безопасно под контролем высокоточной аппаратуры избавить человека от причины болей.
© Доктор Питер
Источник
Наши эксперты – заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 МГМСУ, профессор Олег Луцевич, кандидат медицинских наук Юрий Прохоров, доцент медицинской академии имени И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук Сергей Гордеев.
На грани жизни и смерти
К сожалению, большинство наших граждан попадают на стол хирурга не в плановом порядке, а в экстренных ситуациях, буквально на грани жизни и смерти. И виноваты в этом не только сами больные, но, зачастую, и врачи-терапевты, на прием к которым ходят такие пациенты. Многие из этих горе-специалистов «разрешают» своим подопечным долгое время сосуществовать с их смертельно опасными болезнями и не торопиться с операциями. Хирурги уверены: за такую мнимую доброту этих докторов надо лишать права заниматься врачебной деятельностью. Ведь холецистит (или желчнокаменная болезнь), а также брюшные и паховые грыжи – не просто болезни, а мины замедленного действия, которые носят в себе люди, страдающие этими недугами. Когда рванет – никто не знает, но если это произойдет – мало не покажется.
Коварный орган
Желчный пузырь в организме играет вспомогательную роль: в нем отстаивается желчь, которая при употреблении человеком жирной пищи поступает оттуда и помогает усваивать съеденные шашлыки или копченую колбасу. Но по разным обстоятельствам в этом органе могут образовываться камни.
К сожалению, нет ни одного другого, кроме хирургического, способа борьбы с этой болезнью. И лечение препаратами желчных кислот, и введение в желчный пузырь (через прокол) специальных химических веществ, и дробление камней ультразвуком (литотрипсия) не приводят к излечению. Даже если в желчном пузыре завелся всего один камешек – это означает, что орган уже никогда не сможет справляться со своей функцией как прежде. Поэтому основной метод лечения холецистита на сегодня – это операция по удалению всего желчного пузыря (холецистэктомия).
Грозный сценарий
Образования в желчном пузыре могут какое-то время и не беспокоить своего хозяина (в медицине такое явление поэтично называют «молчащими камнями»). Но, увы, гораздо чаще их движение приводит к воспалению стенки желчного пузыря (холециститу).
Если к воспалению добавляются микробы – возникает острый холецистит, который требует срочного оперативного лечения. Особенно опасно, если камень закупоривает желчный проток. При этом возникают желтуха, озноб, боли – это следствие быстрого разрушения печени. Камни могут преградить отток секрета из поджелудочной железы, отчего происходит смертельно опасный недуг – острый панкреатит. Это означает только одно: пациент опоздал с операцией.
Разумеется, не факт, что камни в желчном пузыре обязательно «заговорят», но если это случится, хорошего ждать не приходится, особенно если это произойдет где-то далеко от дома, а то и в чужой стране. Поэтому лучше не ждать опасной развязки. Кстати, количество камней в развитии болезни тоже не играет никакой роли. Даже один-единственный камень в желчном пузыре может для человека стать надгробным. Маленький размер конкремента тоже не должен успокаивать – как раз именно такие камни самые опасные, поскольку они могут застрять в протоке.
Без шрамов и боли
Удаление по существу уже бесполезного желчного пузыря – холецистэктомия – сегодня проводится максимально щадящим способом, с помощью лапароскопии, всего через 3–4 прокола на теле. Через считаные часы после операции больной уже может встать, а спустя 2 дня отправляется домой. При этом болей он не испытывает, шрамов после вмешательства не остается – лишь еле заметные следы от проколов. Никаких ограничений после операции тоже не предусматривается.
Конечно, объедаться жирными блюдами и упиваться алкоголем не стоит, но это не полезно не только для прооперированных, но и для всех остальных людей. Качество жизни больных после холецистэктомии ничуть не страдает – просто желчь уже не отстаивается в пузыре, а напрямую проступает в двенадцатиперстную кишку.
Смотрите также: Что можно есть после удаления желчного пузыря →
Опасная брешь
Другая распространенная хирургическая проблема – грыжа. Это дефект, а проще говоря, дырка на передней брюшной стенке, через которую под кожу вываливаются внутренние органы. По статистике, этим недугом страдают 4 человека из тысячи. У мужчин чаще возникают паховые грыжи, у женщин – пупочные. У людей любого пола могут появиться послеоперационные грыжи. Они-то и являются самыми распространенными – возникают у трети пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости.
Как известно, брюшная стенка состоит из мышц, которые в норме поддерживают внутренние органы, не давая им выпячиваться наружу. Но стоит этому естественному каркасу ослабнуть, как перед человеком встает угроза грыжи. Заболевание провоцируют врожденные аномалии брюшной стенки, слабость соединительной ткани, травмы (во время операций), чрезмерные физические нагрузки. Кроме того, причиной грыж часто является повышение внутрибрюшного давления при ожирении, беременности и заболеваниях толстой кишки, особенно тех, что сопровождаются запором. Не последнюю роль играет и наследственная предрасположенность.
Не ущемляйте себя
До поры до времени грыжа может и не беспокоить больного. Да и визуально выпячивание заметно не всегда, а, как правило, лишь при надавливании и тогда, когда человеку приходится напрягаться и натуживаться. Однако даже «молчаливая» грыжа может представлять собой большую опасность. Если по какой-то причине произойдет ущемление внутренних органов, то исход может быть самым печальным. Ущемление происходит из-за сдавливания кровеносных сосудов. Всего нескольких часов задержки кровообращения достаточно для того, чтобы в тканях стала развиваться гангрена, поэтому промедление с операцией может стоить больному жизни. Никто не знает, когда может произойти это грозное осложнение. По статистике, ущемляется до 40% грыж. Часто это случается после поднятия тяжестей и непомерной физической нагрузки.
Единственный выход при ущемлении– немедленная операция. Однако летальность после такого экстренного вмешательства в 5–6 раз выше, чем при плановой хирургии. Поэтому лучше не ждать опасной развязки и прооперировать грыжу вовремя. Чем раньше это будет сделано, тем лучше будут результаты, в том числе и отдаленные.
В Средневековье существовал единственный метод лечения грыж – прижигание каленым железом. Нашим современникам повезло гораздо больше – сегодня такие дефекты можно просто «залатать». Пластика с применением сетчатых композитных протезов, похожих на заплатку, – современный и эффективный способ лечения грыж.
Осложнений после имплантации такой «заплатки» практически не бывает, так как синтетический материал не вызывает реакции отторжения. После нее практически не возникает и рецидивов, поскольку протез образует в прохудившихся тканях брюшной стенки особо прочный каркас, гораздо прочнее, чем естественная мышечная ткань. Таким образом, этот метод – не только лечебный, но и профилактический. Благодаря своей сетчатой структуре, полипропиленовый лоскут в скором времени прорастает собственными клетками пациента и уже через некоторое время его нельзя отличить от родных тканей.
Имплантацию сетчатых протезов можно проводить всем пациентам старше 16–18 лет. Даже сахарный диабет не является противопоказанием для этого метода – просто такие пациенты нуждаются в более тщательной предоперационной подготовке.
Эта операция также выполняется с помощью лапароскопии, через три мало заметных прокола. Ни боли, ни каких-то неприятных ощущений впоследствии пациенты не испытывают. После такого вмешательства не нужно ни в течение полугода носить бандаж, ни ограничивать подъем тяжестей, как это положено при традиционных операциях по поводу грыж. Уже через 2–3 дня после установки «заплатки» пациент выписывается домой, а через месяц можно заниматься даже тяжелой атлетикой.
Смотрите также:
- Под наркозом. Четыре важных правила общей анестезии для пациента →
- Боль в животе? Острый аппендицит может протекать атипично →
- Главное – решиться! Стоит ли бояться колоноскопии? →
Источник
