Пластика пупочной грыжи при урахусе
Грыжа (лат. hernia) — выход органов полностью или частично из своей анатомической полости через естественное или патологически образованное отверстие в тканях. Выпячивание органа происходит в пространство между мышцами или существующие рядом анатомические карманы и полости.
Термин был введен еще в древности К. Галеном. Грыжи могут быть легочные, дифрагмальные, мозговые, паховые, мышечные, вентральные (грыжи живота).
Самые частые – вентральные и паховые. Единственный для них метод лечения – герниопластика, т. е. хирургический способ.
Причины развития вентральных грыж
Главная ее причина – несостоятельность абдоминальных мышц, которые не выдерживают повышения внутрибрюшного давления. Чаще всего это возникает при ожирении, истощении, беременности, подъеме тяжестей, частом крике и плаче у младенцев, хронических легочных патологиях, запорах и т. п.
По происхождению
Грыжи бывают врожденные (порок развития) и приобретенные, вправимые и невправимые. Невправимыми они становятся после ущемлений и спаек.
По наличию осложнений – осложненные и неосложненные.
По течению – первичные, послеоперационные и рецидивные.
Методы и виды операции
Операция при грыжах живота включает в себя 2 этапа: герниотомия (грыжесечение) и герниопластика (ушивание грыжевых ворот).
На первом этапе происходит поиск и обнаружение грыжевого мешка, его рассечение, ревизия содержимого и при возможности вправление жизнеспособных частей в брюшную полость. При наличии некротизированных тканей – они отсекаются.
Герниопластика – это второй и главнейший этап операции. Она может проводиться многими способами. Объединены они в 3 большие группы:
- ушивание натяжением собственных тканей;
- укрепление грыжевых ворот лоскутами из других тканей;
- закрытие грыжевого отверстия полимерной сеткой с дальнейшим ее вживлением.
Главным недостатком всех ранее производимых методов герниопластики пупочной грыжи до 1960-х годов 20 века было натяжение тканей при ушивании грыжи. Такая процедура давала до 70 % осложнений и рецидивов, поскольку такой шов оказывался несостоятельным. Поэтому сегодня подобный метод заменен более результативными способами – без натяжения.
Разновидности операций при грыжах
На сегодняшний день натяжная герниопластика пупочной грыжи применяется все реже потому, что:
- дает сильный постоперационный болевой синдром;
- длительный период восстановления;
- трудоспособность теряется минимум на 3 месяца;
- при малейшем напряжении шов расходится;
- в трети случаев возникают рецидивы.
Отзывы пациентов о таком способе крайне негативные.
Большая часть практикующих хирургов сегодня за ненатяжные методы, например, часто применяют установку сетчатого имплантата. Он полностью принимает на себя все давление. Ячеистая его структура создана так, что в него быстро прорастают фиброзные клетки, и в дальнейшем стенка живота только укрепляется. Сетка создана из полимерных инертных материалов и прекрасно вживается.
Герниопластика пупочной грыжи сеткой снижает вероятность рецидива меньше, чем до 3 %. Кроме этих 2 методов, применяют и смешанный вариант, когда натяжение тканей сочетается с наложением имплантата.
В зависимости от доступа герниопластика также может быть:
- открытой;
- лапароскопической.
Более предпочтительна лапароскопия ввиду минимальной ее травматичности и осложнений. Наркоз при этом назначают эндотрахеальный с миорелаксацией.
Этапы операции в целом
Методов много, но этапы одинаковы:
- Сначала мягкие ткани разрезаются и отыскивается грыжа.
- Проводится ее ревизия и оценивается жизнеспособность тканей.
- При возможности она вправляется или иссекается.
- Затем идет этап пластики.
Показания и противопоказания герниопластики
Планируя герниопластику грыжи, врач оценивает пользу и риски от операции. Особенно если речь идет о пожилых больных.
Абсолютные показания:
- Ущемление грыжи – операция экстренная.
- Рецидив после операции.
- Вероятность разрыва грыжи при истончении над ней кожи.
- Появление спаек после операции в сочетании с кишечной непроходимостью.
- Обтурационная непроходимость кишечника.
Противопоказания:
- возраст после 70 лет;
- острые инфекции;
- терминальные состояния;
- шоковые состояния и сепсис;
- ожирение;
- цирроз печени с асцитом;
- варикоз вен пищевода;
- диабет;
- нарушение свертываемости крови;
- грыжи после рака.
Современные возможности анестезии и лапароскопического метода лечения делают герниопластику вентральной грыжи возможной даже при противопоказаниях, но степень риска всегда оценивается индивидуально.
Предоперационная подготовка
Пациент сдает все стандартные анализы и делает УЗИ органов живота. За неделю отменяются антикоагулянты. Накануне легкий ужин, утром нельзя пить и есть.
Метод Лихтенштейна
Герниопластика пупочной грыжи по Лихтенштейну – наиболее популярный вариант пластики, потому что не требуется длительной подготовки больного, техника метода довольно несложна.
Единственный недостаток – имплантация полимерной сетки, которая дорогая по цене. Этот тип операции применим для многих грыж – пупочной, паховой, бедренной. Сетка устанавливается под мышечный апоневроз, без разрезов мышц и фасцией. Поэтому эта операция малотравматична, и это самый главный ее плюс.
Наибольшее количество положительных отзывов о герниопластике пупочной грыжи приходится на долю именно по методу Лихтенштейна. Она практически не имеет рецидивов (99 % успеха).
Натяжная герниопластика по Бассини
Герниопластика паховой грыжи по этому способу – это классическая операция с натяжением при паховых грыжах. Анестезия местная или спинальная. Разрез до 8 см в длину делается без рассечения брюшины.
Хирург отыскивает и вскрывает семенной канатик, содержимое грыжевого мешка возвращается в брюшную полость, а часть нежизнеспособных оболочек отсекается. Затем паховая связка подшивается к прямой мышце живота, семенной канатик переводится вверх, затем апоневроз наружной косой мышцы живота ушивается. Все это получило название пластики задней стенки пахового канала по Бассини.
Способ Мейо
Герниопластика пупочной грыжи по Мейо – метод натяжной. Разрез стенки живота продольный, с левосторонним обходом пупка. Кожа и клетчатка затем отсепаровывается от стенки грыжевого мешка и рассекается пупочное кольцо. После вправления грыжи, хирург сложной последовательностью наложения швов обеспечивает прочность и многослойность стенки живота, чтобы не было расхождений.
Другие методы
Герниопластика паховой грыжи по методу Постемского – натяжной способ. В ходе операции полностью вырезают паховый канал, из оставшихся мышц хирург моделирует новый канал, через который пропускается семенник, мышцы сшиваются. Для такого способа достаточно местной анестезии.
Пластика пупочной грыжи по методу Сапежко. Наркоз общий. В ходе операции полностью удаляется и кожа, и пупок. Грыжевые ворота раскрываются продольным разрезом. После заправления грыжевого содержимого мешочка внутрь брюшины разрез сшивается.
Пластика грыжи по методу Лексера – открытая герниопластика пупочной грыжи. Применяется при спаивании пупка с дном грыжевого мешка. После вскрытия техника ревизии и вправления та же, что и в обычной операции. Вырезанный вначале лоскут кожи возвращается на место и подшивается узловым швом.
Пластика грыжи по методу Краснобаева. Вид наркоза любой. Такой метод применяется в детской хирургии детям после полугода. Удаление грыжевого мешочка происходит без разреза апоневроза ребенка, закрытие грыжевого канала производится шелковой нитью.
Метод Марси – сужается расширенное глубокое паховое кольцо. Операция называется еще простым закрытием кольца. В этом случае оно повреждается минимально. Метод рассчитан на косые паховые грыжи у лиц любого пола.
Герниопластика паховой грыжи
Лапароскопическая операция устраняет полностью причины появления грыжи. Место выпячивания сшивается, накладывается имплантат – полимерная сетка. Т. е. метод ненатяжной. Особенностью паховых грыж является тот факт, что во время операции часто обнаруживается и паховая грыжа противоположной стороны.
Лапароскопия типична: производят 3 небольших надреза немного выше паховой области – для введения лапароскопа и 2 для выполнения манипуляций. Этапы удаления те же: обнаружение грыжи, ревизия грыжевого мешка, установление причины грыжи. Попавшая в мешок петля тонкого кишечника возвращается на свое место (она и бывает провокатором выпячивания) и накладывается заплатка. Закрепление ее происходит на брюшинных мышцах титановыми скрепками.
Длительность операции – около часа. Болевые ощущения небольшие после операции, проходят через 2-3 дня. Полное восстановление в течение месяца. Обычно рецидивов и осложнений такой метод не дает.
Лапароскопическая операция пупочной грыжи
Преимущества лапароскопической герниопластики пупочной грыжи заключаются в:
- минимизации повреждений брюшной стенки;
- хорошем эстетическом эффекте;
- отсутствии осложнений в виде нагноения и кровотечений;
- минимальность болевых ощущений и быстрое восстановление;
- возможность проведения операции у тяжелых больных.
К недостаткам можно отнести необходимость общего наркоза и использование миорелаксантов, длительность операции.
При эндоскопической герниопластике грыжи живота хирург делает те же 3 небольших надреза, о которых говорилось. В абдоминальную полость накачивается газ, что позволяет улучшить обзорность, в дальнейшем техника проведения аналогична любому грыжесечению.
Среди недостатков можно отметить существующую возможность повреждения самими манипуляторами подкожных плохо различимых сосудов. Возникающее при этом кровотечение остановить можно не совсем быстро. Поэтому эндоскопические операции всегда лучше проводить опытным квалифицированным хирургам.
Послеоперационный период и осложнения
Период реабилитации протекает чаще всего в течение 2 недель. Осложнений не бывает. Швы при таком благоприятном течении удаляют через неделю. По показаниям врач может порекомендовать ношение бандажа, удерживающего шов от нагрузки и давления внутренних органов.
После эндоскопии бандаж обычно не требуется. Болевой синдром после операции прекрасно поддается действию обычных анальгетиков.
С противовоспалительной целью и для снятия отека вокруг раны кратковременно назначают НПВС. Никаких физических нагрузок и подъема даже небольших тяжестей быть не должно.
По истечении индивидуального срока можно начинать выполнять лечебную гимнастику. Тренировка должна происходить без рекордов, очень постепенно. Боли быть не должно. Необходима нормализация веса.
Осложнения редки, но все же они возможны:
- Воспаление и нагноение шва.
- Рецидив.
- Возможное повреждение нервно-сосудистого пучка или соседних органов во время операции.
- Прорезывание шовных нитей со всеми вытекающими отсюда последствиями, резкое натяжение тканей.
- Смещение сетчатого имплантата со своего места.
- Спаечная болезнь.
- Отторжение имплантата.
- Осложнения от общего наркоза.
Свойства полимерных сеток для имплантации
К преимуществам можно отнести:
- повышенную прочность;
- не вступают в химические и биологические реакции;
- гипоаллергенны;
- нетоксичны;
- не дают развиться инфекциям и воспалению;
- гибкие и эластичные;
- имеют противораковые свойства.
Герниопластика – «золотой стандарт» лечения грыж. Операции выполняются в индивидуальном порядке. Скорейшее восстановление возможно, если соблюдать предписания врача и вести здоровый образ жизни.
Источник
Оглавление темы “Грыжесение. Кишечные швы.”:
1. Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.
2. Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.
3. Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.
4. Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.
5. Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Принципы операций при ущемлённых грыжах.
6. Лапаротомия. Доступы к органам полости живота. Лапаротомные доступы.
7. Косые лапаратомные разрезы. Поперечные лапаратомные разрезы. Комбинированные лапаратомные разрезы.
8. Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота.
9. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
10. Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.
Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже.
У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца.
Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам.
При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).
Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.”
Источник
Показания: пупочные грыжи.
Инструментальное обеспечение:
– муляж пупочной грыжи;
– скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк №4-6, кетгут №1-2, шелк № 1-2 (2/0).
При небольших пупочных грыжах у детей можно использовать пластику по Лексеру:
Техника:
I. Оперативный доступ:
– проводят дугообразный разрез по нижней полуокружности грыжевой припухлости (рис. 13.1)
II. Оперативный прием.
1. Обработка грыжевого мешка:
– выделяют шейку грыжевого мешка из клетчатки, не нарушая сращение дна грыжевого мешка с кожей (рис. 12а);
– вскрывают шейку грыжевого мешка
– вправляют (резецируют, удаляют) грыжевое содержимое;
– шейку грыжевого мешка подшивают кетгутом и перевязывают (рис. 12б);
– пересекают шейку грыжевого мешка дистальнее лигатуры (рис.12в);
– после пересечения шейку грыжевого мешка вместе с лигатурой погружают в брюшную полость.
– остаток грыжевого мешка иссекают, за исключением дна, сращенного с кожей.
2. Пластика грыжевых ворот:
– на края пупочного кольца накладывают шелковый кисетный шов и затягивают его;
– поверх кисетного шва накладывают 3-4 узловых шелковых шва на белую линию (рис. 12г);
– остаток дна грыжевого мешка шелковой нитью подшивают к белой линии.
III. Ушивание операционной раны:
– накладывают кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку и шелковые на кожу.
Рис. 12. Пластика пупочных грыж по Лексеру:
а – выделение шейки и тела грыжевого мешка;
б – прошивание шейки грыжевого мешка;
в – отсечение тела и дна грыжевого мешка от шейки ;
г – наложение узловых швов на белую линию живота.
Пластика по Сапежко.
Техника:
I. Оперативный доступ.
Отсепаровывают кожные лоскуты от апоневроза вправо и влево до появления грыжевых ворот.
II. Оперативный прием.
1. Обработка грыжевого мешка:
– выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10-15 см;
– между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд Кохера и по нему кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота.
– вскрывают грыжевой мешок, проводят ревизию грыжевого содержимого, вправляют (или при наличии некроза удаляют) его содержимое, прошивают шейку грыжевого мешка и отсекают его дистальный конец.
2. Пластика грыжевых ворот:
– наложение первого ряда швов. На зажимах Кохера левый край апоневроза оттягивают и прогибают так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней подтягивают и подшивают отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше (рис 13).
– наложение второго ряда швов. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают шелковыми узловыми швами. Этим достигается мышечно-апоневротическое удвоение брюшной стенки (рис. 13).
III. Ушивание операционной раны:
Рис. 13. Пластика по Сапежко.
а – вид спереди : 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов.
б – горизонтальный разрез брюшной стенки:
: 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов.
Пластика по Напалкову.
Техника:
I. Оперативный доступ.
II. Оперативный прием.
Обработка грыжевого мешка.
Пластика грыжевых ворот.
Для пластики грыжевых ворот накладывают 3 ряда узловых швов:
– 1 ряд – швы на белую линию живота (рис. 14);
– перед наложением 2 и 3 ряда швов двумя параллельными разрезами рассекают передние стенки влагалищ прямых мышц живота вблизи их медиального края;
– накладывают швы сначала на внутренние (2-й ряд), а затем на наружные (3-й ряд) края этих разрезов.
III. Ушивание операционной раны:
Рис. 14. Пластика по Напалкову:
1 – швы на белой линии живота;
2 – швы на внутренних краях передней стенки влагалищ прямых мышц живота;
3 – швы на наружных краях передней стенки влагалищ прямых мышц живота.
Пластика по Мейо.
Техника:
I. Оперативный доступ.
Проводят овальный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки. Кожу с пупком иссекают. Передние стенки влагалищ прямых мышц живота освобождают от ПЖК на расстоянии 5-6 см от грыжевых ворот. Грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении по желобоватому зонду до внутренних краев прямых мышц.
II. Оперативный прием:
Обработка грыжевого мешка.
2. Пластика грыжевых ворот:
– пристеночный листок брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом;
– верхний листок апоневроза отсепаровывают от подлежащих мышц;
– П-образными шелковыми швами подшивают нижний лоскут под верхний;
– верхний листок апоневроза подшивают узловыми шелковыми швами к нижнему с образованием дупликатуры (рис. 15).
III. Ушивание операционной раны.
Рис. 15. Пластика по Мейо:
1 – непрерывный шов на пристеночном листке брюшины;
2 – П-образные швы;
3 – узловые швы.
Пластика по Менге.
Техника:
I. Оперативный доступ:
– поперечный разрез у основания грыжевого мешка. Грыжевые ворота рассекают до краев прямых мышц.
II. Оперативный прием:
Обработка грыжевого мешка.
2. Пластика грыжевых ворот:
– наложение первого (поперечного) ряда швов на заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину;
– второго (продольного) ряда швов – на медиальные края прямых мышц;
– третьего (поперечного ряда) – на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.
III. Ушивание операционной раны.
Строение пахового канала
В пределах паховой области расположен паховый треугольник, ограниченный:
– снизу – паховой связкой Пупартова связка);
– медиально – наружным краем прямой мышцы живота;
– сверху – перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота.
В пределах пахового треугольника расположен паховый канал, имеющий два отверстия и четыре стенки.
Наружное отверстие – поверхностное паховое кольцо (рис. 16) – ограничено:
– латерально и медиально – латеральной и медиальной ножками, образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота;
– сверху – межножковыми волокнами;
– снизу – загнутой связкой.
Размеры поверхностного кольца у мужчин составляют 1,0-4,5 х 0,6-3,0 см, у женщин – 0,5-1,8 х 0,5-1,8 см.
Внутренней отверстие – глубокое паховое кольцо расположено на 1 – 1,5 см выше середины паховой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик (круглая связка матки). Оно соответствует латеральной паховой ямке, ограниченной (рис. 16):
– снаружи – паховой связкой, огибающей край глубокого пахового кольца и представляющей собой пучок фиброзных волокон в толще внутрибрюшной фасции;
– изнутри – наружной пупочной складкой, формирующейся при прохождении под брюшиной нижних надчревных сосудов.
Рис. 16. Паховая область.
1 – пирамидальная мышца; 2 – прямая мышца; 3 – мочевой пузырь, 4 – средняя пупочная складка; 5 –нижняя надчревная артерия и вена; 6,8 – семявыносящий проток; 7 – наружная подвздошная артерия и вена; 9 – яичковая артерия и вена; 10 – пристеночный листок брюшины; 11 – предбрюшинная жировая клетчатка; 12 –поперечная фасция; 13 – подвздошно-паховый нерв; 14,19 – семенной канатик; 15 – бедренная артерия и вена; 16 – мышца, поднимающая яичко; 17,20 – паховая связка; 18 –межножковые волокна; 21- медиальная ножка; 22 – латеральная ножка.
Стенки пахового канала:
– передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;
– задняя – поперечная фасция;
– нижняя – паховая связка;
– верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота.
В паховом канале проходят:
– у мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка;
– подвздошно-паховый нерв, проходящий по передне-внутренней поверхности семенного канатика или круглой связки матки;
– половая ветвь бедрено-полового нерва, прободает поперечную фасцию медиальнее глубокого пахового кольца и ложится на заднюю поверхность семенного канатика или круглой связки матки.
Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала называется паховым промежутком (spatium inguinale), высота которого варьирует от 1 до 5 см.
Источник
