Пластика по сапежко при грыже белой линии
Хирургия грыж живота ¦ Операции по К.М. Сапежко, Мейо и Лексеру
Наиболее распространёнными способами хирургического лечения пупочных (умбиликальных) грыж у взрослых и детей являются методики Сапежко, Мейо и Лексера.
К.М. Сапежко предложил свою схему операции в 1900 году. Заключается она в следующем. Кожу над грыжевым выпячиванием рассекают в вертикальном направлении, затем грыжевой мешок аккуратно выделяют из подкожной клетчатки и отслаивают её от апоневроза во все стороны на десять-пятнадцать сантиметров. Пупочное кольцо по белой линии живота разрезают кверху и книзу, грыжевой мешок обрабатывают согласно общепринятой методике и посредством наложения ряда узловых шёлковых швов фиксируют край рассечённой апоневротической пластинки одной стороны к задней стенке сухожильного влагалища прямой мышцы живота контрлатеральной стороны. Оставшийся после этого свободный край апоневроза располагают на передней стенке влагалища прямой мышцы противоположной стороны и аналогичным образом подшивают. В результате влагалища обеих прямых мышц живота наслаиваются одно на другое по белой линии подобно полам пальто.
Руководствуясь методикой Мейо (Mayo) для устранения пупочной грыжи вокруг неё в поперечном направлении проводят два полулунных разреза кожных покровов. Образовавшийся таким образом лоскут захватывают при помощи зажимов Кохера и осторожно отслаивают вокруг грыжевых ворот от подлежащего апоневроза на протяжении пяти-семи сантиметров. Пупочное кольцо рассекают по специальному зонду в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, последний вскрывают, содержимое подвергают тщательной ревизии и вправляют назад в брюшную полость. В случаях, когда имеются спайки между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка, эти сращения рассекают. Грыжевой мешок резецируют по краю грыжевых ворот и удаляют его вместе с кожным лоскутом. После чего зашивают брюшину непрерывным швом кетгутовой нитью. Если серозная оболочка сращена с краем пупочного кольца, её зашивают вместе с апоневрозом. На апоневротические лоскуты по совету Мейо накладывают несколько П-образных швов шёлком так, чтобы после их завязывания получилось наслоение одного лоскута апоневроза на другой. В конце свободный край верхнего лоскута фиксируют к нижнему рядом узловых швов.
По способу Лексера (Lexer) кожу рассекают полулунным, окаймляющим грыжевое выпячивание снизу разрезом (реже он делается циркулярным). Во время операции пупок, в зависимости от конкретной ситуации либо удаляют, либо оставляют, особенно если грыжа имеет небольшие размеры. Кожу с подкожной жировой клетчаткой отслаивают кверху и приступают к выделению грыжевого мешка. Если его дно плотно спаяно с пупком, занимаются шейкой: вскрывают её, осматривают грыжевое содержимое и вправляют его обратно в брюшную полость. Потом шейку мешка прошивают, используя шёлковую нить, перевязывают и отсекают весь мешок, культю его погружают за пупочное кольцо, дно острым путём отделяют от пупка. Завершив обработку грыжевого мешка, переходят к пластике грыжевых ворот. Для чего под контролем введенного в пупочное кольцо указательного пальца на апоневроз вокруг него накладывают шёлковый кисетный шов, который впоследствии затягивают и завязывают. Сверху на передних стенках влагалищ прямых мышц живота проводят такой же нитью ещё три-четыре шва, но уже узловых. В конце укладывают кожный лоскут и фиксируют его рядом узловых швов.
(495) 506-61-01 – где лучше оперировать грыжи живота
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Операции при грыжах белой линии чаще
производят под местным обезболиванием
по А. В. Вишневскому. Разрез кожи проводят
над грыжевым выпячиванием в продольном
или поперечном направлении. Выделяют
грыжевой мешок и обрабатывают его
обычным способом. Вокруг грыжевых ворот
на протяжении 2 см апоневроз освобождают
от жировой клетчатки, после чего грыжевое
кольцо рассекают по белой линии.
Пластику грыжевых ворот производят по
способу Сапежко—Дьяконова,
т. е. создают дубликатуру из лоскутов
апоневроза белой линии живота в
вертикальном направлении путем
накладывания вначале 2—4 П-образных
швов, подобно тому как это производится
при способеМейо,
с последующим подшиванием узловыми
швами края свободного лоскута апоневроза
к передней стенке влагалища прямой
мышцы живота.
Если операция производится по поводу
предбрюшинной липомы, то последнюю
отделяют от окружающей подкожной
клетчатки и от краев апоневроза, а затем
рассекают, чтобы убедиться, нет ли в ней
грыжевого мешка. При отсутствии грыжевого
мешка липому перевязывают у основания
ножки и отсекают. Культю ее погружают
под апоневроз, края которого зашивают
кисетным швом или узловыми швами.
39.Операции при пупочных грыжах (по Лексеру, Мейо, Сапежко).
Пупочные грыжи детского возраста и
грыжи взрослых можно оперировать как
экстраперитонеальным так и
интраперитонеальным способами.
Экстраперитонеальный способ применяется
редко, главным образом при небольших
грыжах, когда вправление грыжевого
содержимого не представляет затруднений.
В остальных случаях вскрывают грыжевой
мешок.
К интраперитонеальным
способам оперативного лечения пупочных
грыж относятся способы Лексера,
К.
М. Сапежко, Мейо
и др. Способ Лексера
применяют при небольших пупочных грыжах.
При средних и больших пупочных грыжах
целесообразнее способы К.
М. Сапежко или Мейо.
Способ Лексера (Lexer). Разрез кожи
проводят полулунный, окаймляющий
грыжевую опухоль снизу, реже — циркулярный.
Во время операции пупок можно удалить
или оставить. Если грыжа небольшая, то
пупок обычно оставляют. Кожу с подкожной
клетчаткой отслаивают кверху и выделяют
грыжевой мешок.
Нередко очень трудно выделить дно
грыжевого мешка, которое интимно спаяно
с пупком. В таких случаях выделяют шейку
грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое
содержимое вправляют в брюшную полость.
Шейку мешка прошивают шелковой нитью,
перевязывают и мешок отсекают. Культю
мешка погружают за пупочное кольцо, а
дно его отсекают от пупка. Закончив
обработку грыжевого мешка, приступают
к закрытию грыжевых ворот. Для этого
под контролем указательного пальца,
введенного в пупочное кольцо, на апоневроз
вокруг кольца накладывают шелковый
кисетный шов, который затем затягивают
и завязывают. Поверх кисетного шва
накладывают еще 3—4 узловых шелковых
шва на передние стенки влагалищ прямых
мышц живота. Кожный лоскут укладывают
на место и пришивают рядом узловых швов.
Способ К. М. Сапежко.Разрез кожи
проводят над грыжевым выпячиванием в
вертикальном направлении. Выделяют
грыжевой мешок из подкожной жировой
клетчатки, которую отслаивают от
апоневроза в стороны на 10—15 см. Грыжевое
кольцо рассекают кверху и книзу по белой
линии живота. Грыжевой мешок обрабатывают
по общепринятой методике. После этого
рядом узловых шелковых швов подшивают
край рассеченного апоневроза одной
стороны к задней стенке влагалища прямой
мышцы живота противоположной стороны.
Оставшийся свободный край апоневроза
укладывают на переднюю стенку влагалища
прямой мышцы живота противоположной
стороны и также фиксируют рядом узловых
шелковых швов. В результате этого
влагалища прямых мышц живота наслаиваются
друг на друга по белой линии, как полы
пальто. Операцию заканчивают наложением
швов на кожу. В случае необходимости
несколькими швами соединяют подкожную
жировую клетчатку.
Способ Мейо (Mayo).Проводят два
полулунных разреза кожи в поперечном
направлении вокруг грыжевого выпячивания.
Кожный лоскут захватывают зажимами
Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг
грыжевых ворот на протяжении 5—7 см.
Грыжевое кольцо рассекают в поперечном
направлении по зонду Кохера. Выделив
шейку грыжевого мешка, его вскрывают,
содержимое осматривают и вправляют в
брюшную полость. При наличии сращений
грыжевого содержимого с грыжевым мешком
спайки рассекают. Грыжевой мешок иссекают
по краю грыжевого кольца и удаляют
вместе с кожным лоскутом. Брюшину
зашивают непрерывным кетгутовым швом.
Если брюшина сращена с краем грыжевого
кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом.
Затем на апоневротические лоскуты
накладывают несколько П-образных
шелковых швов так, чтобы при завязывании
их один лоскут апоневроза наслаивался
на другой. Свободный край верхнего
лоскута подшивают рядом узловых швов
к нижнему.
Разрез кожи зашивают несколькими
узловыми шелковыми швами.
Соседние файлы в папке оперативка от хасана
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Пластика послеоперационных грыж. Анатомия и физиология брюшиныДля хирургического лечения послеоперационных грыж по средней линии живота наиболее рациональными являются способы Сапежко, Мартынова и Напалкова. Способ Напалкова. Предложен автором при расхождении прямых мышц живота, но затем многие хирурги стали применять его с успехом для лечения послеоперационных грыж. После удаления грыжевого мешка брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Рассекают передний листок влагалищ обеих прямых мышц живота на 1.5 см от медиальных краев. Узловыми шелковыми швами сшивают медиальные края влагалищ. После этого накладывают второй ряд швов (также узловых) на латеральные края рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота. В результате апоневроз по средней линии удваивается. При больших послеоперационных грыжах, расположенных в других отделах брюшной стенки, а также в поясничной области, описанные выше операции не могут быть выполнены из-за больших размеров дефекта. В таких случаях во Всесоюзном научном центре хирургии применяется операция Петровского — создание дупликатуры из всех слоев брюшной стенки, кроме кожи. После иссечения рубцо-во измененной кожи вместе с грыжевым мешком края апоневроза (и брюшины) берут на зажимы. Производят тщательную препаровку апоневроза вокруг дефекта брюшной стенки, удаляя клетчатку на протяжении 4—6 см с каждой стороны. Подготовив таким образом края апоневроза, их прошивают П-образнымн шелковыми швами. При завязывании П-образных швов остается лоскут апоневроза противоположной стороны, который пришивают узловыми швами, образуя дуплнкатуру. Аллопластика послеоперационных грыж применяется очень редко, так как используемые в медицине полимеры, несмотря на их относительную биологическую инертность, все же являются инородными телами. В современной хирургии существует оправданная тенденция выполнять реконструктивные и пластические операции, используя собственные ткани организма. Однако в ряде случаев при очень больших грыжах закрыть грыжевые ворота каким-либо из описанных выше способов не представляется возможным и возникает необходимость в применении синтетических материалов. С целью аллопластики чаще других используют ткань или сетку, изготовленные из капрона или лавсана. Наш опыт показал, что синтетические материалы необходимо помешать в слоях между соединительнотканными образованиями. В тех случаях, когда синтетический материал был вшит в дефект брюшной стенки и покрыт снаружи лишь кожей с подкожной клетчаткой, нередко возникали инфекционные осложнения, которые заканчивались вынужденным удалением аллотрансплантата и рецидивом грыжи.
Анатомия и физиология брюшиныБрюшина имеет ряд анатомо-физиологических особенностей, которые играют важную роль в ее патологии: она имеет большую и сложную поверхность, обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, имеет богатую сеть нервных окончаний, в высокой степени способна к экссудации и резорбции и, наконец, обладает мошной пластичностью и сопротивляемостью к инфекции. Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, которые представляют собой единую непрерывающуюся оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный — выстилает стенки полости живота и таза, образуя у мужчин замкнутый мешок. У женщин он сообщается посредством маточных труб с полостью матки и наружными половыми органами. Нормальная брюшина обычно гладкая, блестящая. Поверхность ее равна примерно 22 000 см3. Брюшина имеет характер полупроницаемой оболочки и обильно кровоснабжается. Мощно развитая лимфатическая система располагается под серозной оболочкой. Благодаря обилию коммуникаций между лимфатическими путями брюшины и диафрагмальной плеврой возможен переход инфекции с брюшины на плевру. Париетальный листок брюшины богат окончаниями чувствительных нервов, реагирует болью на всякое раздражение (химическое, термическое, механическое); боль всегда локализована. Висцеральный листок брюшины почти нечувствителен, поэтому болевая чувствительность органов не носит локального характера. При гнойных воспалительных процессах в брюшной полости большое диагностическое значение имеет рефлекторное взаимодействие, существующее между раздражением чувствительных нервов париетальной брюшины н подсознательным защитным напряжением брюшных мышц. Из специальных методов исследования заслуживают упоминания прокол живота (выполняется строго по средней линии, между симфизом и пупком), пункция заднего свода у женщин, пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум и лапароскопия (перитонеоскопия). Если другие диагностические методы оказываются неэффективными и есть основание предполагать опасное для жизни больного повреждение или заболевание органов живота, прибегают к диагностической лапаротомии. Изолированные повреждения брюшины относительно редки. Обычно как открытые, так и закрытые повреждения брюшины сопровождаются одновременным повреждением тех или иных органов живота, обусловливающим в конечном счете симптоматику повреждения (признаки перитонита, кровотечения) и судьбу больного. Из закрытых повреждений брюшины встречаются разрывы брыжейки и. кровоизлияния в брюшную полость, между листками брыжейки и в забрюшииное пространство. Диагностика забрюшинных гематом трудна. Клинические симптомы весьма сходны с таковыми при внутрибрюшиых кровоизлияниях. Отмечаются боль, защитное напряжение мышц живота над поврежденным участком, ограниченное участие живота в дыхательных движениях, вздутие живота. Прогрессивное падение артериального давления, слабый частый пульс свидетельствуют о продолжающемся кровотечении. В настоящее время виутрибрюшиые кровоизлияния хорошо диагностируются методом лапароскопии. Лечение консервативное. Назначают покой, место холод. Позднее для рассасывания гематомы применяют тепло. Наличие признаков нарастающей кровопотери или раздражения брюшины является показанием к лапаротомии. Лапаротомия и тщательная ревизия органов живота обязательны при всяком открытом повреждении брюшины, сколь бы незначительным оно ни казалось. – Также рекомендуем “Классификация воспалений брюшины. Острый гнойный перитонит” Оглавление темы “Болезни брюшины. Желудок”: |
Источник
Белая линия живота — это анатомическая структура, которая образуется посредством слияния фасций и апоневрозов мышц передней брюшной стенки. Располагается белая линия по средней линии живота (делит его на две симметричные половины) и названа так из-за своего белого цвета, который обусловлен соединительной тканью.
В норме белая линия живота имеет небольшие отверстия, через которые проходят кровеносные сосуды и нервые окончания. Данные щели являются «слабым» местом, и при определенных условиях через них могут пролабировать внутренние органы и жировая клетчатка, располагающаяся в животе. Такие выпячивания называются грыжами. Чаще всего они локализуются в верхней трети белой линии.
Виды грыж белой линии живота
В зависимости от происхождения, грыжа белой линии живота бывает врожденной и приобретенной. Врожденное заболевание проявляется либо сразу после рождения ребенка, либо чуть позже, но в раннем детском возрасте. Возникает оно из-за недостаточной развитости тканей стенки живота и по мере роста ребенка может исчезать самостоятельно. Приобретенные грыжи белой линии живота возникают с возрастом. Причиной их развития является истончение и потеря тонуса апоневротических тканей.
Грыжи белой линии живота разделяют на свободные (вправимые) и невправимые. Содержимое вправимых грыж может свободно перемещаться из полости живота в грыжевой мешок и обратно. При невправимой грыже такая миграция невозможна.
Существует такое понятие, как ущемленная грыжа. Данное состояние возникает если грыжевое содержимое подвергается сдавлению. Как правило, оно происходит на уровне грыжевых ворот, является жизнеугрожающим и требует немедленного лечения.
Помимо этого, выделяют полные грыжи и неполные грыжи белой линии живота. При полной грыже ее содержимое выходит за пределы брюшной стенки. При неполной грыже этого пока не происходит.
Причины возникновения
Основной причиной развития приобретенных грыж белой линии живота является потеря эластичности и истончение апоневротических и фасциальных тканей. Привести к этому могут различные причины:
- Возрастные изменения.
- Общее истощение и кахексия.
- Травматическое повреждение, в том числе и при оперативных вмешательствах, когда в изначально неизмененных тканях начинают происходить дегенеративные процессы по линии разреза.
- Послеоперационные осложнения — воспалительные процессы, серомы, гематомы. Больше всего на структуру соединительной ткани апоневроза влияют гнойно-некротические процессы, которые развиваются при инфекционных осложнениях.
- Беременность.
- Ожирение, в частности его абдоминальная форма.
- Тяжелые физические нагрузки.
- Продолжительные запоры.
- Асцит.
- Проблемы с мочеиспусканием.
- Хронические заболевания легких, приводящие к стойкому надсадному (сопровождающемуся напряжением) кашлю.
Классификация и стадии
Грыжа белой линии живота не возникает внезапно. Так или иначе ей предшествуют определенные процессы, которые приводят к увеличению размеров апоневротических щелей. В них начинает пролабировать предбрюшинная жировая клетчатка, приводя к образованию липомы. Если ее сдавить, будет отмечаться сильная боль, которая многими пациентами и даже врачами может быть принята за язву или другие заболевания органов ЖКТ, сопровождающиеся острым болевым синдромом. Чаще всего, процесс заканчивается на этой стадии и многие люди даже не подозревают о наличии у себя такой патологии, особенно если заболевание протекает бессимптомно.
При ухудшении состояния апоневроза, ситуация может усугубляться. За жировой клетчаткой начинает тянуться брюшина, и когда она попадает в апоневротические щели, возникает истинная грыжа. Вслед за ней в грыжевой мешок может потянуться большой сальник, фрагмент кишечника или даже стенка желудка.
По месту локализации выделяют следующие виды грыж белой линии живота:
- Надпупочные. Как можно понять из названия, они располагаются выше пупка, в так называемой эпигастральной области. Это самая частая патология, встречается в 80% грыж белой линии живота.
- Околопупочные грыжи (не путать с пупочными). Они формируются вокруг пупочного кольца и встречаются очень редко, менее чем у 1% пациентов.
- Подпупочные грыжи, соответственно, формируются в подчревной области. На их долю приходится около 9% всех грыж.
Грыжа белой линии живота обычно является одиночной. Но встречаются и множественные образования, располагающиеся друг над другом.
Симптомы
На стадии предбрюшинной липомы грыжа может долгое время существовать бессимптомно. Если ее затронуть, развивается острая боль в животе, которую можно спутать с патологией органов ЖКТ. Часто бывает так, что грыжа находится в стабильном состоянии и существует на этой стадии годами без прогрессирования процесса.
Если она увеличивается, по срединной линии живота образуется выпячивание. Оно вызывает болезненные ощущения, которые усиливаются при его пальпации, после еды, при натуживании и др. Боль может отдавать под лопатку, под ребра или в поясницу. Когда воздействие на грыжу прекращается, или нормализуется внутрибрюшное давление, боль стихает и может даже на время прекратиться.
Грозным осложнением грыжи является ее ущемление, когда содержимое грыжи сдавливается грыжевыми воротами. При этом пациент испытывает сильную нарастающую боль. Через некоторое время присоединяется рвота, развивается задержка стула и нарастают симптомы кишечной непроходимости. При этом грыжу невозможно вправить.
Ущемление грыжи является жизнеугрожающим состоянием и требует немедленной госпитализации в стационар с последующим оказанием хирургической помощи.
Диагностика
Основным симптомом грыж является образование выпячивания, сопровождающееся болью или дискомфортом в месте его локализации. При этом боль имеет тянущий или ноющий характер и возникает или усиливается при надавливании на грыжу или при напряжении мышц брюшного пресса. Интенсивность боли от размера выпячивания не зависит.
Что касается самого выпячивания, то при пальпировании можно определить, что оно имеет мягкую консистенцию. При изменении положения тела, оно может менять свою конфигурацию и размеры. Например, при вертикальном положении тела и натуживании оно увеличивается. В положении лежа может уменьшаться или вовсе исчезать.
Обследование при грыжах белой линии живота включает следующие приемы:
- Пальпируют белую линию живота на всем ее протяжении, начиная от мечевидного отростка, заканчивая надлобковой областью.
- Для определения грыжевого содержимого проводят пальпацию и перкуссию. При наличии кишечных петель будет определяться урчание и звонкий тимпанический звук. При наличии сальника звук будет приглушенным.
- Определяют вправимость грыжи в положении пациента лежа на спине.
- Исследуется симптом кашлевого толчка. В грыжевое отверстие вводится палец и пациента просят покашлять. Если это грыжа, то во время кашля будут определяться толчки.
- Также пациента просят потужиться. Это позволит определить максимальную возможность грыжевого выпячивания, если оно имеет большие размеры, либо обнаружить маленькие грыжи, которые могут еще не проявляться.
Методы лечения
Все грыжи белой линии живота можно вылечить исключительно с помощью операции. Плановые операции выполняются при неосложненных грыжах. При этом есть возможность полноценно обследовать пациента и выбрать оптимальную тактику герниопластики. Экстренные операции проводят при развитии осложнений (ущемление грыжи), и в ряде случаев требуется несколько этапов с отсроченной пластикой.
Выбор метода пластики грыжи определяется исходя из причин ее образования, а также формы и размеров грыжи. Иногда провести полноценную операцию невозможно, в таком случае ограничиваются паллиативными вмешательствами. Такие ситуации возникают при старческом возрасте пациента, при наличии гигантских грыж, после закрытия которых может развиться удушение из-за резкого уменьшения объема брюшной полости. Также ушивание противопоказано в раннем периоде после ущемления грыжи, осложненного флегмонозным воспалением.
Существует несколько способов оперирования грыж белой линии живота:
Фасциально-апоневротическая пластика. Этот метод в максимальной мере реализует принцип сшивания однородных тканей, что, при определенных условиях, обеспечивает их надежное сращение и воспроизведение естественных анатомических отношений тканей стенки живота.
Реализуется такой способ двумя методами:
- Простое сшивание краев апоневроза. Этот метод признан ненадежным, поскольку часто дает рецидивы. Может применяться при лечении молодых людей.
- Удвоение апоневроза. Таким образом укрепляется белая линия. При определенных условиях (хорошее состояние апоневротических тканей, небольшие размеры грыж) этот метод дает хорошие результаты.
- Второй метод — это ушивание апоневроза с укреплением мышечной тканью. Предполагается, что мышца, благодаря своей эластичности, будет противодействовать повышению внутрибрюшного давления. На практике этот метод также применяется редко ввиду технических сложностей проведения операции. Главным моментом является сохранение мышечной функции при трансплантации мышцы, а это удается далеко не всегда.
- И последний метод — пластика с помощью искусственных укрепляющих материалов, которые укрепляют белую линию. Такие методики используются при рецидивирующих грыжах, при больших грыжах, при атрофических изменениях структур стенки живота, а также при множественных грыжах белой линии живота. В качестве укрепления используются полимерные сетки. Они химически инертны, не токсичны, эластичны и прочны. Их использование позволило резко снизить вероятность рецидивов и достичь хороших результатов лечения.
Помимо традиционного способа проведения операции с применением разрезов кожи, все чаще применяются эндоскопические технологии. Они подразумевают проведение всех хирургических манипуляций через небольшие проколы. Преимуществом данной технологии является малая травматичность вмешательства, хороший косметический эффект и быстрый период восстановления. Недостатком метода является необходимость наличия специальной техники и обученного персонала. На сегодняшний день это доступно не в каждой клинике.
Профилактика
Для того чтобы предотвратить образование грыжи, рекомендуется придерживаться следующих правил:
- Тренируйте мышцы пресса.
- Организуйте правильное питание, чтобы избегать запоров и диарей.
- Поддерживайте вес в оптимальном состоянии.
- Старайтесь не поднимать тяжестей.
- При беременности нужно носить бандаж.
Что касается возникновения повторных грыж, после их пластики, то вероятность рецидива будет определяться методом герниопластики, возрастом пациента и состоянием тканей стенки живота. Наилучшие результаты достигаются при укреплении стенки живота синтетическими материалами у молодых пациентов.
Источник
