Пластика паховых грыж с применением эндопротезов

Паховая грыжа — одно из самых распространенных хирургических заболеваний, для лечения которого используются свыше 80 вариантов оперативных вмешательств. Между тем поиск идеальной методики продолжается до сих пор. Широкое внедрение герниопластики по Лихтенштейну позволило добиться впечатляющих результатов: во многих рандомизированных исследованиях рецидив отсутствует либо его количество крайне мало — не более 3% [1]. Однако на первое место вышло качество жизни оперированных больных. Хронический болевой синдром развивался в среднем у 8—15% пациентов, а в некоторых исследованиях его частота доходила до 40% [2]. Расположение сетки возле прохождения нервных волокон — наиболее значимый фактор развития болевого синдрома.

В ходе грыжесечения по Лихтенштейну хирург препарирует ткани напрямую через паховый канал и располагает сетку возле нервов и других анатомических структур в этой области. В тех случаях, когда сетка располагается в преперитонеальном пространстве позади от поперечной фасции, рассечения тканей пахового канала и расположения сетки близко к нервам удается избежать. Таким образом, преперитонеальные варианты пластики могут иметь преимущество в виде более низкой частоты развития хронического болевого синдрома перед стандартным грыжесечением по Лихтенштейну. При выполнении вмешательства в области задней поверхности поперечной фасции n. ileoinguinalis и n. hypogastricus расположены в наиболее латеральной части данной зоны. Кроме того, здесь достаточно большое количество жировой клетчатки, защищающей нервные волокна. Преперитонеальная пластика возможна лапароскопическим или открытым доступом. Лапароскопические методики получили широкое признание и в настоящее время наравне с методикой по Лихтенштейну рекомендуются к применению Европейским обществом герниологов. Недостатком лапароскопических методик являются относительная дороговизна и необходимость длительного обучения хирурга.

Следует сказать, что предложено несколько авторских методик преперитонеальных пластик — по Kugel, Stoppa, Ugahary, Nyhus, однако они не получили широкого распространения [3].

Аллогерниопластика ONSTEP с частично преперитонеальной, частично интрамускулярной установкой импланта была впервые представлена в 2013 г. португальскими хирургами A. Lourenço и R. da Costa [4]. Методика отличается технической простотой и легкостью в обучении, а также высоким уровнем безопасности и эффективности, что было продемонстрировано в пилотных исследованиях.

Цель исследования — оценка ближайших и отдаленных результатов методики ONSTEP, в том числе в сравнении со стандартным грыжесечением по Лихтенштейну.

С июля 2013 г. по сентябрь 2016 г. в клинических базах кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова (ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана, клинический госпиталь «Лапино») прооперированы 472 пациента с паховыми грыжами по методике ONSTEP. Исследование состоит из ретроспективной и проспективной частей. В ретроспективной части представлено описание результатов грыжесечения по методике ONSTEP у 442 пациентов (табл. 1). Таблица 1. Характеристики пациентов

Оперативное вмешательство у 367 пациентов выполнено под спинальной анестезией и у 75 — под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. Отдаленные результаты оценены у 257 пациентов в ходе повторного осмотра в различные сроки от момента оперативного лечения (6—40 мес, медиана 28 мес). Использован опросник Carolinas Comfort Scale, основанный на числовой шкале с 8 вопросами по 3 категориям: 1) боль в области операции; 2) ощущение импланта (дискомфорт в области операции); 3) ограничение подвижности из-за боли и дискомфорта. Пациент давал оценку 0, если у него не было дискомфорта, 5 — в случае его максимальной выраженности. Интенсивность болевого синдрома определяли с помощью 10-балльной визуальной аналоговой шкалы: 0 баллов — боль отсутствует; до 3 баллов — незначительная боль, 3—7 баллов — умеренная боль, более 7 баллов — интенсивная боль.

В проспективную часть исследования включены 60 пациентов, оперированных с марта по сентябрь 2016 г. Критерии включения: наличие первичной паховой грыжи без эпизодов ущемления в анамнезе; возраст до 85 лет; степень операционно-анестезиологического риска I—III по ASA. Из исследования исключали пациентов с пахово-мошоночными грыжами больших размеров. Больные рандомизированы по двум группам методом конвертов: 30 пациентам выполнено грыжесечение по методике ONSTEP, другим 30 выполнено грыжесечение по Лихтенштейну (контрольная группа). В проспективной части исследования оперативные вмешательства выполняли хирурги, имеющие опыт не менее 50 грыжесечений по Лихтенштейну и не менее 30 грыжесечений по методике ONSTEP.

У всех больных выполнен стандартный объем предоперационного обследования, закрепленный в национальных клинических рекомендациях. Антибиотикопрофилактику не проводили. Оперативное лечение выполняли под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Техника грыжесечения по Лихтенштейну соответствовала технике, описанной в Национальных клинических рекомендациях по герниологии. Использовали имплант-сетку BARD SOFT MESH с облегченным плетением, фиксацию сетки производили отдельными узловыми швами нитью prolene 2/0.

1. Доступ (рис. 1, а). Рис. 1. Этапы аллогерниопластики ONSTEP. Пояснения в тексте [5]. Горизонтальный разрез протяженностью 3—4 см выполняли латеральнее точки, расположенной на 4 см краниально и на 4 см латерально от лонного сочленения. Разрез производится в зоне латеральнее влагалища прямой мышцы живота, через которую не проходят передняя ветвь n. iliohypogastricus и бедренная ветвь n. genitofemoralis. Такой доступ сводит к минимуму риск развития синдрома хронической боли, а также обеспечивает хорошую визуализацию предбрюшинного пространства.

2. Рассекали кожу и подкожную жировую клетчатку с выделением и пересечением v. epigastrica superficialis (см. рис. 1, б, в), которая должна располагаться в средней части линии разреза. Данная вена отсутствовала у 18% больных.

3. Рассекали апоневроз наружной косой мышцы живота до обнажения апоневроза внутренней косой мышцы, при этом избегали рассечения передней поверхности данного апоневроза (см. рис. 1, г). Правильной идентификации тканевой плоскости достигали при помощи визуализации бессосудистой белой передней поверхности апоневроза внутренней косой мышцы живота.

4. Производили пальцевую диссекцию пространства между апоневрозами внутренней и внешней косых мышц: перемещали палец в латеральном и краниальном направлениях вверх к подвздошной кости, что позволяло создавать полость между тканями, в которой впоследствии размещали латеральные концы пахового импланта PolySoft. Далее продолжали перемещать палец вниз вдоль паховой связки к лобковой кости до лонного бугорка для завершения разделения и обеспечения доступа к задней стенке пахового канала.

5. Идентифицировали и мобилизовывали семенной канатик, перемещая палец в направлении от середины в бок и вверх, после чего брали семенной канатик на держалку (см. рис. 1, д, е).

6. Вскрывали поперечную фасцию для получения доступа в ретциево пространство. Далее при помощи большого хирургического пинцета вводили «метровый» (20×20 см) сухой стерильный марлевый тампон по направлению вниз в ретциево пространство, что обеспечивало мягкую диссекцию — отслаивание брюшины в ретциевом пространстве (рис. 2, а). Рис. 2. Этапы аллогерниопластики ONSTEP. Пояснения в тексте [5].

7. При прямых грыжах грыжевой мешок не вскрывали, а отсепаровывали при помощи выше описанной методики марлевым тампоном. В случае обнаружения косой паховой грыжи грыжевой мешок максимально выделяли и погружали в брюшную полость или резецировали в соответствии с принятой хирургической практикой.

8. Выполняли продольный разрез в импланте PolySoft, не нарушая целостности кольца «памяти формы» протяженностью до 5 см, до изгиба кольца «памяти формы» на латеральной стороне импланта, после чего фиксировали «ножки импланта» вокруг семенного канатика тремя нерассасывающимися узловыми швами нитью пролен 2/0 (см. рис. 2, б, в).

9. Извлекали марлевый тампон из операционной раны.

10. Устанавливали паховый имплант PolySoft: дистальную часть импланта под семенным канатиком в ретциево пространство под лобковую кость. После того как имплант полностью расправлялся за лобковой костью, размещали его проксимальную часть в предварительно разделенное пространство между апоневрозами наружной и внутренней косых мышц живота (см. рис. 2, г, д).

11. После достижения полного расправления импланта послойно ушивали рану (см. рис. 2).

По рекомендации авторов методики A. Lourenço и R. da Costa при герниопластиках у женщин, а также при больших размерах грыжевого выпячивания уместно выбирать имплант PolySoft большего диаметра (L) с целью профилактики рецидива.

Необходимо также отметить, что восстановление поперечной фасции непрерывным швом нитью викрил 2/0 на атравматической игле, на наш взгляд, позволяет снизить риск дислокации импланта и возникновение рубцовых изменений семенного канатика.

Отдаленные результаты оценивали через 6 и 12 мес при помощи опросника Carolinas Comfort Scale так же, как и в ретроспективной части.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием непараметрических статистических методов. Данные представлены в виде медианы с указанием интерквартильного интервала. Различия между количественными характеристиками определяли с помощью критерия Манна—Уитни. Качественные характеристики сравнивали при помощи χ2. Полученные различия были признаны статистически достоверными при двустороннем р<0,05 (95% точности).

В исследовании не зарегистрировано ни одного интраоперационного осложнения. Медиана продолжительности аллогерниопластики ONSTEP составила в ретроспективной части 26 мин, а в проспективной — 24 мин, что было статистически достоверно меньше, чем при герниопластике по Лихтенштейну. Продолжительность госпитализации в ретроспективной части составила от 2 до 6 койко-дней, в проспективной — от 2 до 3 койко-дней. Статистической разницы в продолжительности госпитализации в зависимости от способа операции не было. Послеоперационные осложнения в ретроспективной части исследования отмечены у 13 (2,9%) больных, во всех случаях осложнения были раневыми. В проспективной части лишь у одного больного после герниопластики по Лихтенштейну отмечено возникновение гематомы (табл. 2). Таблица 2. Непосредственные результаты лечения

Отдаленные результаты лечения представлены в табл. 3. Таблица 3. Отдаленные результаты лечения В ретроспективной части хронический болевой синдром развился лишь у 1 (0,4%) больного, 1 (0,4%) пациент отметил дискомфорт в области вмешательства. В проспективной части хронический болевой синдром не выявлен. Ни по одному из параметров не получено достоверных различий между двумя методиками аллогерниопластики. В проспективной части случаев рецидива грыжи не было. Однако у 2 больных из ретроспективной группы отмечено возникновение рецидива в ближайшие 3—4 мес от момента операции. Оба пациента были оперированы повторно. Причиной рецидива стала дислокация импланта.

Преимущества аллогерниопластики ONSTEP заключаются в следующем:

1) преперитонеальное расположение импланта в анатомической области, в которой не локализуются нервы и другие анатомические структуры;

2) выполнение операции под регионарной (спинномозговой) анестезией (что невозможно при лапароскопической трансабдоминальной преперитонеальной пластике — TAPP);

3) лучший косметический эффект по сравнению с герниопластикой по Лихтенштейну (протяженность разреза 4 см против 10 см);

4) техническая простота и высокая скорость обучения хирурга;

5) низкая себестоимость (значительно ниже, чем при ТАРР, и такая же, как при герниопластике по Лихтенштейну).

Создатели метода ONSTEP — португальские хирурги A. Lourenço и R. da Costa — впервые опубликовали результаты своей методики грыжесечения в 2013 г. В период с 1 февраля 2005 г. по 31 июля 2011 г. авторы прооперировали 693 пациента. Средняя продолжительность операции составляла 17±6 мин, время выписки из стационара после операции — менее 24 ч, среднее время возвращения к нормальной ежедневной активности — 6,1±3 дня. Ранние осложнения зарегистрированы у 5 (0,7%) больных, хронический болевой синдром через 6 мес отмечен у 4 (0,6%) пациентов. Рецидив наступил у 4 больных [4].

В настоящее время масштабное изучение методики проводится лишь в Дании под руководством хирургов K. Andresen и J. Rosenberg [3, 5—10]. Всего авторским коллективом опубликовано 12 работ, проведены рандомизированные контролируемые исследования. Рецидив развился у 26 (4,6%) из 565 оперированных больных. Основная причина — смещение сетки через разрез в поперечной фасции, что может быть обусловлено его избыточным размером [9, 10]. При этом авторы полагают, что по мере освоения методики число рецидивов снижается [5].

По данным K. Andresen и соавт., болевой синдром через 12 мес от момента операции по методике ONSTEP развивается у 6,1% больных, что не отличается от частоты болевого синдрома после грыжесечения по Лихтенштейну. В 2017 г. K. Andresen и соавт. опубликовали результаты рандомизированного исследования, сравнивающего методику ONSTEP и грыжесечение по Лихтенштейну. Продемонстрирована достоверная разница в пользу методики ONSTEP по частоте болевых ощущений в процессе сексуальной активности через 6 мес от момента операции (23,25% против 13%; р=0,034) [6].

Ю.В. Иванов и соавт. опубликовали опыт 21 грыжесечения по методике ONSTEP. Осложнений и рецидивов не было. Авторы отмечают простоту в освоении методики и ее низкую себестоимость (стоимость импланта 4500 руб., что соответствует стоимости сетчатого эндопротеза при грыжесечении по Лихтенштейну и значительно ниже расходов при лапароскопических методиках) [11].

Полученные нами результаты соответствуют приведенным в литературе. Таким образом, проведенные с 2013 г. исследования и собственные данные убедительно демонстрируют, что методика ONSTEP может применяться при хирургическом лечении паховой грыжи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alvsmirnov@mail.ru