Пластика косых грыж по мартынову

Операции при косой паховой грыже. Способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, шов Кимбаровского. Осложнения.

При косых паховых грыжах укрепляют переднюю стенку пахового канала.

1. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной мышцы живота к паховой связке впереди семенного канатика.

2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх медиального, формируя дупликатуру.

1. Подшиваем внутреннюю косую и поперечную мышцы живота на всем протяжении пахового канала к паховой связке поверх семенного канатика отдельными узловыми шелковыми швами.

2. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вторым рядом швов

3. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.

“+” способа: в результате пластики создается достаточно прочный мышечно-апоневротический слой, “-”: возможное разволокнение паховой связки и прорезывание швов с развитием рецидива; непрочность первого ряда швов; отсутствие прочного рубца вследствии сшивания разнородных тканей

Суть способа Спасокукоцкого (модицифакация способа Жирара):

1. Подшиваем свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с медиальным (верхним) лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке одним рядом швов.

2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.

“+”: меньшая травматизация паховой связки, “-”: возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой с ухудшением процессов заживления.

Суть шва Кимбаровского:

1. Прокалываем иглой медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя от края разреза на 1,5 см, и захватываем в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.

2. Выкол иглы производим по направлению изнутри кнаружи у самого края того же медиального (верхнего) лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.

3. Прошиваем после выкола этой же лигатурой задний край паховой связки.

4. Затягиваем лигатуру, при этом медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом.

5. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному (нижнему) лоскуту, формируя дупликатуру.

“+”: соединяются однородные ткани; семенной канатик остается интактным

55. Операции пупочной грыжи и грыжи белой линии живота (Лексера, Сапежко, Мейо-Дьяконова). Осложнения.

Пупочные грыжи.

Основные доступы при пупочных грыжах:

1 – разрез по срединной линии живота на уровне пупка

3 – полулунный разрез, окаямляющий пупок снизу

Слои пупка: 1. тонкая кожа, сращенная с рубцовой тканью 2. пупочная фасция (участок поперечной фасции) 3. брюшина.

Классификация пупочных грыж:

1. пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (омфацеле)

3. пупочные крыжи у взрослых:

а) прямые пупочные грыжи взрослых – при истончении пупочной фасции внутренности выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу

б) косые пупочные грыжи взрослых – при утолщении пупочной фасции внутренности вначале выпячивают брюшину выше или ниже пупочного кольца с образованием пупочного канала (образован спереди белой линией живота, сзади участком поперечной фасции), а затем выходят в подкожную клетчатку живота через пупочное кольцо

Техника операции при пупочной грыжи по Мейо-Дьяконову:

1. Одним или двумя окаямляющими пупок разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза

2. Грыжевой мешок вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость, грыжевой мешок иссекают, ушивают его края.

3. Грыжевые ворота рассекают в поперечном направлении до внутреннего края прямых мышц живота.

4. Апоневроз ушивают в поперечном направлении с помощью П-образных швов так, чтобы верхний лоскут ложился на нижний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуру.

5. Ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу

Недостатки способа: белая линия не суживается, а расширяется; деформируются прямые мышцы живота; не устраняется диастаз прямых мышц

Суть способа Сапежко– наиболее физиологичный метод, т.к. при его применении уменьшается ширина белой линии, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота, восстанавливается брюшной пресс; позволяет устранять диастаз прямых мышц и сопутствующие эпигастральные грыжи.

1. Вертикальный разрез в проекции белой линии живота, обходя пупок слева (профилактика повреждения круглой связки печени)

2. После удаления грыжевого мешка и ушивания брюшины формируют дубликатуру апоневроза в продольном направлении за счет наложения двух рядов швов (1-ый П-образный, 2-ой отдельные узловые). Для этого подшивают край правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, левый лоскут апоневроза подшивают к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Суть способа Лексера:

1. После обработки грыжевого мешка накладываем шелковый кисетный шов на апоневроз вокруг пупочного кольца (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо) и затягиваем его.
2. Накладываем еще 3-4 узловых шелковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота поверх кисетного шва.

У тучных больных иссекают жировой фартук иссекают по Мейо, а пластику грыжевых ворот производят по Сапежко.

Одним из осложнений при пупочных грыжах являются краевые некрозы кожи и рецидив грыжи вследствие пересечения кожных ветвей межреберных артерий из-за разрезов, окаямляющих пупок сбоку или сверху.

Грыжи белой линии живота.

Грыжевое отверстие белой линии обычно овальное или округлое, небольших размеров. Содержимым грыж чаще бывает большой сальник, реже петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка. Грыжевой мешок покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поперечной фасцией, предбрюшинной клетчаткой.

По локализации выделяют грыжи белой линии:

Пластика грыж белой линии живота по Сапежко-Дьяконову:

1. Разрез кожи над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении

2. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом

3. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии.

4. При пластике ворот создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в продольном направлении путем накладывания вначале 2-4 П-образных швов, а затем нескольких узловых швов

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Источник статьи: https://cyberpedia.su/16x90e3.html

Способ Мартынова

Способ Спасокукоцкого

Техника.Сначала одномоментно подшива­ют медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе со свободными нижни­ми краями внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке впереди семен­ного канатика (рис. 12-55).На втором этапе латеральный лоскут апоневроза наружной ко­сой мышцы живота подшивают поверх меди­ального (рис. 12-56, а).

Преимущества.Пластика пахового канала по Спасокукоцкому предохраняет паховую связку от разволокнения.

Недостатки.Возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления её между лос­кутами апоневроза и паховой связкой, что ухуд­шает процессы заживления.

Суть способа Мартынова заключается в ук­реплении передней стенки пахового канала с использованием однородной ткани (из лист­ков рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота) за счёт подшивания медиаль ного лоскута апоневроза наружной косой мыш­цы живота к паховой связке впереди семенно­го канатика, а затем латерального лоскута по­верх медиального (рис. 12-57).Таким образом, способ, предложенный автором, сводится к образованию дупликатуры из листков рассе­чённого апоневроза (рис. 12-58, а). Способ Кимбаровского

Техника.После рассечения апоневроза на­ружной косой мышцы, выделения грыжевого мешка, обработки и отсечения его режущей иглой с шёлковой нитью прокалывают меди­альный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывая по ходу в шов ниж­ние края внутренней косой и поперечной мышц живота, и возвращают через выкол иглы у самого края того же медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы по направ­лению изнутри кнаружи. После выкола этой же лигатурой прошивают задний край пахо­вой (пупартовой) связки. При затягивании ли­гатур внутренний край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом (рис. 12-59, а).Пос­ле этого латеральный лоскут апоневроза на­ружной косой мышцы живота подшивают к участку внутреннего лоскута апоневроза, при­крывая предыдущие швы, в результате чего формируется дупликатура апоневроза (второй ряд швов).

Преимущества.Соединяются однородные ткани (внутренний лоскут апоневроза наруж­ной косой мышцы живота окутывает свобод­ные нижние края внутренней косой и попе­речной мышц и подшивается к паховой связке); семенной канатик остаётся интактным.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ И ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПРИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Пластика грыжевых ворот при прямых пахо­вых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала. По данным Н.И. Ку-куджанова, процент рецидивов после опера­тивного лечения прямых паховых грыж колеб­лется в среднем от 15 до 26, что в 4-5 раз превышает процент рецидивов после оператив­ного лечения косых паховых грыж.

Техника.Послойное рассечение мягких тка­ней производят в той же последовательности, что и при операциях по поводу косых паховых грыж. Семенной канатик выделяют на всём протяжении пахового канала и отводят кнару-жи. Рассекают поперечную фасцию и присту­пают к выделению грыжевого мешка из пред-брюшинной жировой клетчатки. Очень осто­рожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко рас­положенный мочевой пузырь. После этого ме­шок вскрывают и осматривают его содержи­мое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ране­ния мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то её проши­вают внутренним кисетным швом и мешок иссекают дистальнёе лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя, вви­ду того что при его затягивании возможно сме­щение мочевого пузыря с последующим обра­зованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. За­кончив обработку грыжевого мешка, приступа­ют к пластике задней стенки пахового канала.

Источник статьи: https://studopedia.ru/3_61451_sposob-martinova.html