Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах
Показания: косые грыжи пахового канала.
Инструментальное обеспечение:
-муляж пахового канала;
-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6, кетгут № 1-2, шелк № 1-2.
Техника:
I. Оперативный доступ:
– разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки.
II. Оперативный прием:
Обработка грыжевого мешка.
2. Пластика грыжевых ворот:
2.1. Пластика грыжевых ворот: по Боброву:
– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке. При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;
– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке;
– отдельными узловыми шелковыми швами ушить разрез в апоневрозе наружной косой мышцы живота.
Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из трех образований: апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.
Недостатки способа:
– сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу;
– не используется для укрепления передней стенки пахового канала возможность создания удвоения (дупликатуры) апоневроза наружной косой мышцы живота.
Рис. 17. Пластика грыжевых ворот по Боброву:
1 – подшивание поперечной мышцы живота к паховой связке;
2 – подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой связке;
3 – сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота.
2.2. Пластика грыжевых ворот по Жирару:
– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке. При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота (рис. 18.1);
– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке (рис. 18.2);
– отдельными узловыми шелковыми швами подшить верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 18.3);
– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (рис. 18.4);
Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота,
нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.
Недостатки способа:
Рис. 18. Пластика грыжевых ворот по Жирару:
1 – подшивание поперечной мышцы живота к паховой связке; 2 – подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой связке; 3 – подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; 4 – подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).
– сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу;
– существует вероятность расслоения паховой связки при подшивании к ней трех анатомических образований тремя рядами швов.
2.3. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому:
– отдельными узловыми шелковыми швами подшить, захватывая в один стежок, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота, подшить нижний край внутренней косой мышцы живота и нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке (рис. 19.1). При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;
– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку апоневроза (рис. 19.2) наружной косой мышцы живота (создать дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота);
Рис. 19. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому:
1 – подшивание поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;
2 – подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).
Таким образом, передняя стенка пахового канала будет, как и при способе Жирара, состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота, но эти анатомические образования подшиваются к паховой связке одним рядом швов.
Недостаток способа – сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу.
2.4. Пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому:
– отдельными узловыми шелковыми швами Кимбаровского подшить, захватывая в один стежок, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота,
нижний край внутренней косой мышцы живота и нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке (рис.20). При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;
– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку апоневроза наружной косой мышцы живота (создать дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота);
Рис. 20. Пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому:
1 – подшивание поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке швом Кимбаровского;
2 – подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).
Таким образом, передняя стенка пахового канала будет, как и при способе Спасокукоцкого, состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота. Эти анатомические образования подшиваются к паховой связке одним рядом швов Кимбаровского, который позволяет подшивать мышцы к паховой связке опосредованно через апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом образуется более прочное соединение за счет срастания однородных тканей.
III. Ушивание операционной раны.
Источник
Оглавление темы “Пластика при грыжаха по Бассини (Bassini).”: 1. Пластика при грыжах. Пластика грыжевых ворот по Бассини (Bassini). Пластический этап операции. 2. Пластика пахового канала по Бассини (Bassini). Обобщающий рисунок. 3. Схема пластики пахового канала по Бассини (Bassini). Схема операции в сагитальной плоскости. 4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини 1. После обработки грыжевого мешка приступают к пластическому этапу операции. Первыми 1~3 швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с ее сухожильным влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции к Куперовой связке:
2. Чтобы уменьшить натяжение в области швов при высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота длиной 4-6 см. Обычно послабляющий разрез делается после наложения и завязывания швов, формирующих заднюю стенку пахового канала. Варианты разреза представлены на рисунке:
3. Затем 5-6-ю нерассасывающимися швами, наложенными на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, фиксируют тройной слой (внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную фасцию) к паховой связке:
При проведении иглы важно хорошо визуализировать n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus, n. genitofemoralis для предупреждения захватывания их в шов. Острие иглы при проведении ее под связкой должно быть видно через волокна связки. Швы накладываются до формирования внутреннего отверстия пахового канала диаметром 0,6-1,0 см. 4. Задняя стенка восстанавливается отдельными швами или непрерывным швом. Завязывание наложенных швов начинают с медиального угла раны. В случаях, если глубокое паховое кольцо остается неприкрытым внутренней косой мышцей живота, накладывается дополнительный шов латеральнее семенного канатика.
5. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх его край в край сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожная клетчатка и кожа, отдельными или непрерывными швами:
– Также рекомендуем “Пластика пахового канала по Бассини (Bassini). Обобщающий рисунок.” |
Источник
Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
а) Показания для пластики паховой грыжи по Бассини:
– Абсолютные: при диагностированной паховой грыже. Время операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
– Противопоказания: нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента.
– Альтернативные процедуры: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Атрофия яичка (1-2% случаев)
– Раневая инфекция (2% случаев)
– Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
– Рецидив (5-15% случаев)
– Летальность (менее 0,1% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине
е) Оперативный доступ при герниопластике паховой грыжи по Бассини. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.
ж) Этапы герниопластики по Бассини:
– Принцип пластики
– Разрез поперечной фасции
– Шов Бассини I
– Шов Бассини II
– Завязывание швов
– Закрытие апоневроза наружной косой мышцы
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Успех операции определяется правильностью обработки поперечной фасции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
– В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях. Ишемический орхит: ультразвуковое исследование, допплерография яичек; местное охлаждение, приподнятое положение тела на стороне операции, противовоспалительные средства. Ревизия показана только в первые 4 часа и по поводу гематомы.
к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Бассини:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. – Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: нет необходимости.
– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника герниопластики по Бассини:
1. Принцип пластики
2. Разрез поперечной фасции
3. Шов Бассини I
4. Шов Бассини II
5. Завязывание швов
6. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы
1. Принцип пластики. Пластика паховой грыжи по Бассини включает фиксацию «тройного слоя» брюшной стенки к паховой связке одиночными трехслойными швами. Семенной канатик помещается над мышечным слоем, под апоневроз наружной косой мышцы.
2. Разрез поперечной фасции. Рассечение поперечной фасции обнажает трехслойную брюшную стенку. Поперечная фасция, поперечная мышца живота и внутренняя косая мышца фиксируются к паховой связке однорядным трехслойным швом. Правильная идентификация и полное пересечение поперечной фасции является необходимым условием надежной послойной пластики. Отказ от рассечения поперечной фасции приведет к поверхностному и, таким образом, ненадежному наложению швов.
3. Шов Бассини I. Первый стежок включает оба мышечных слоя, поперечную фасцию, надкостницу лонного бугорка и паховую связку. Этот стежок фиксируется к паховому серпу. Шовный материал – 0 шелк или полипропилен.
4. Шов Бассини II. Стежок берется на зажим и не завязывается. Дальнейшие четыре-пять стежков захватывают два мышечных слоя, поперечную фасцию краниально и каудально и паховую связку тангенциально. Чтобы надежно фиксировать мышцы брюшной стенки к паховой связке достаточно пяти или шести стежков.
5. Завязывание швов. Стежки завязываются от медиального края раны к латеральному. Внутреннее паховое кольцо должно быть сужено настолько, чтобы оно пропускало кончик мизинца или расширитель Гегара 11,5.
6. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы. Пластика заканчивается швом апоневроза наружной косой мышцы с помощью техники непрерывного или одиночного шва. Пликация не требуется; перемещение семенного канатика под кожу повышает риск рецидива. Операцию завершает послойное закрытие и дренирование по выбору.
– Также рекомендуем “Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну”
Оглавление темы “Операция при грыже”:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
а) Показания для пластики грыжевых ворот по Шулдайсу (герниопластики паховой грыжи):
– Абсолютные: при диагностированной паховой грыже. Время операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
– Противопоказания: нет, кроме случаев абсолютного неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента.
– Альтернативные операции: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Атрофия яичка (менее 1% случаев)
– Раневая инфекция (2% случаев)
– Хроническая паховая боль (менее 2% случаев)
– Рецидив (0,8-4% случаев)
– Летальность (менее 0,1% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине
е) Оперативный доступ. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.
ж) Этапы герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу:
– Принцип реконструкции
– Разрез поперечной фасции
– Предбрюшинная диссекция
– Иссечение слабой поперечной фасции
– Шов Шулдайса I
– Шов Шулдайса II
– Обработка надлобкового дефекта
– Шов Шулдайса III
– Шов Шулдайса IV
– Закрытие апоневроза наружной косой мышцы
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Успех операции определяется правильностью обработки поперечной фасции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
– В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях. Ишемический орхит: ультразвуковое исследование, допплерография яичек; местное охлаждение, приподнятое положение, противовоспалительные средства. Ревизия показана только в первые 4 часа и по поводу гематомы.
к) Послеоперационный уход после пластики паховой грыжи по Шулдайсу:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: нет необходимости.
– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу:
1. Принцип реконструкции
2. Разрез поперечной фасции
3. Предбрюшинная диссекция
4. Иссечение слабой поперечной фасции
5. Шов Шулдайса I
6. Шов Шулдайса II
7. Обработка надлобкового дефекта
8. Шов Шулдайса III
9. Шов Шулдайса IV
10. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы
1. Принцип реконструкции. Принцип паховой герниопластики по Шулдайсу – пликация слабой поперечной фасции двумя линиями непрерывного шва и раздельная фиксация поперечной и внутренней косой мышцы живота к паховой связке непрерывным швом. Семенной канатик смещается кпереди от мышц и кзади от апоневроза наружной косой мышцы.
2. Разрез поперечной фасции. Пластика начинается с рассечения ослабленной поперечной фасции от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка. Необходимо тщательно предохранять лежащие глубже эпигастральные сосуды.
3. Предбрюшинная диссекция. Фасциальные края отделяются в краниальном направлении от подлежащего предбрюшинного жира, пока не станут видны боковые края влагалища прямой мышцы живота и апоневротическая дуга поперечных мышц («белая линия»). Каудальный листок должен быть мобилизован с осторожностью из-за риска кровотечения.
4. Иссечение слабой поперечной фасции. Если поперечная фасция слаба или имеет грыжевой дефект, то вся ее непрочная часть иссекается до краев, способных удерживать швы. Апоневротическая дуга поперечных мышц краниально и подвздошно-лобковый тракт каудально всегда хорошо удерживают швы.
5. Шов Шулдайса I. Для восстановления задней стенки выполняется пликация поперечной фасции. С этой целью свободный край каудального листка рассеченной поперечной фасции глубоко подшивается к краниальному листку непрерывным швом, который начинается в медиальном углу фасции на лонном бугорке (не включайте в шов надкостницу). Нижняя поверхность влагалища прямой мышцы, которая просвечивается через поперечную фасцию («белая линия»), поддерживает шов медиально, тогда как латерально краниальный шов удерживает сухожильная часть поперечной дуги.
Расстояние между стежками непрерывного шва составляет 0,6 см, а каждый стежок захватывает 0,6-1,0 см ткани. В качестве шовного материала используется монофиламентный полипропилен, размер 0. Эта первая линия шва накладывается от медиального угла до внутреннего пахового кольца, фасциальный дефект которого восстанавливается.
6. Шов Шулдайса II. Для дополнительного укрепления внутреннего пахового кольца возле него в шов может быть включена краниальная часть кремастера. Важна достаточная ширина внутреннего кольца, которое должно пропускать расширитель Гегара 11,5. У внутреннего кольца линия непрерывного шва возвращается назад к лонному бугорку, с подшиванием краниального листка поперечной фасции к каудальному краю.
7. Обработка надлобкового дефекта. Надлобковый дефект должен быть надежно закрыт у лонного бугорка. С этой целью вторую линию шва полезно продлить за пределы первой на один или два стежка, закрывая надлобковый дефект и, таким образом, предотвращая медиальный рецидив. Наконец завязывается первый шов, который был оставлен длинным. Задняя стенка в этом месте обычно достаточно прочна; последующие мышечные швы вносят лишь небольшой вклад в стабильность конструкции. Определить стабильность шва хирург может, попросив бодрствующего пациента покашлять.
8. Шов Шулдайса III. Мышечный слой пришивается к паховой связке двумя следующими рядами непрерывного шва, начинающимися у внутреннего кольца. Первый шов фиксирует поперечную мышцу живота и задние части внутренней косой мышцы к паховой связке.
9. Шов Шулдайса IV. Затем шов поворачивается назад у лонного бугорка, и передние части внутренних косых мышц фиксируются к паховой связке непрерывным швом. Шов привязывается к паховой связке вместе с длинной первой нитью. Шовный материал -полипропилен 0.
10. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы. Пластика завершается закрытием апоневроза прямой мышцы живота непрерывным швом из 2-0 PDS. Следует избегать перемещения семенного канатика под кожу, так как это в значительной степени увеличивает частоту латеральных рецидивов. Операция завершается послойным ушиванием раны, после возможной установки активного дренажа.
– Также рекомендуем “Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини”
Оглавление темы “Операция при грыже”:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
