Пластика грыж по крымову

Оглавление темы “История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области.”:

1. История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области.

2. Современный этап истории герниопластики ( грыжесечения ). Способ Баcсини ( Eduardo Bassini ).

3. История доступов при герниопластике ( грыжесечении ). Использование фасциальных лоскутов.

4. История отечественной школы герниопластики ( грыжесечения ).

5. Хирургия грыж 20 столетия . Использование сетки, трансплантантом при герниопластике ( грыжесечении ).

История отечественной школы герниопластики ( грыжесечения ).

Проблема лечения грыж нашла отражение в исследовательской и практической работе отечественных хирургов. В связи с этим нельзя не упомянуть выдающегося хирурга и анатома Н. И. Пирогова. Разработанная им хирургическая анатомия грыж остается в золотом фонде отечественной морфологии. Н.И. Пирогов впервые предложил применение прямокишечного наркоза при вправлении ущемленных грыж.

Пластика пахового канала по способу С. И. Спасокукоцкого. Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis, m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. inguinale.

Теоретической базой развития герниопластики в России явились монографии П. Заболоцкого (1855), А. А. Боброва (1894), Н. В. Богоявленского (1901), Н. И. Дьяконова (1901), Р.И. Венгловского (1903). В 1892 году А.А. Бобров и Ф.И. Березкин сообщили о 63 грыжесечениях, выполненных по технике, предложенной ранее Lucas – Championiere, при ущемленных грыжах с обнадеживающими для того времени результатами.

В тот же период с появлением работ Postempsky (1887), Wolfler (1892), M.Girard (1894), С.И. Спасокукоцкого (1902) были заложены принципиальные основы современного пахового грыжесечения. Н.В. Склифосовский в 1881 году на заседании хирургического общества Москвы выступил с докладом “Грыжевые выпячивания после овариотомий”. П.И. Дьяконов в 1898 г. предложил создание дубликатуры брюшной стенки в поперечном направлении к оси тела.

В этот же период подобный принцип лечения пупочных грыж детально был разработан Мауо (1899, 1901). В 1898 году К.М. Сапежко впервые устранил дефект передней брюшной стенки удвоением мышечно-апоневротического слоя в продольном направлении. Эта идея легла в основу многочисленных методов оперативного лечения грыж. В 1903 году вышла книга Р.И. Венгловского ” Развитие и строение паховой области, и их отношение к этиологии паховых грыж”.

Операция пупочной грыжи по способу К. М. Сапежко. Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота.

Нельзя не отметить работы А.Н. Прокунина 1900 “К анатомии и коренному лечению бедренной грыжи” и появление книги А.П. Крымова (1911) “Учение о грыжах”, в которой были подведены итоги работы отечественных и зарубежных хирургов с подробным изложением анатомических данных и способов операций при различных видах грыж брюшной стенки. Эти руководства сыграли большую роль в формировании взглядов многих поколений хирургов.

Также рекомендуем “Хирургия грыж 20 столетия . Использование сетки, трансплантантов при герниопластике ( грыжесечении ).”

1 Классификация Грыжа – это выхождение из брюшной полости ее содержимого, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота – это место брюшной стенки, через которое грыжевой мешок с содержимым выходит за ее пределы. Грыжевой мешок – париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами и состоит из дна, тела и шейки. Грыжевым содержимым может быть сальник, петли тонкой кишки и другие органы.
Классификация грыж. Внутренние – грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана, сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа и др. виды диафрагмальных грыж. Наружные- паховые (прямые и косые), бедренные, белой линии живота, пупочные, спигелиевой линии, поясничные, запирательные, послеоперационные.
По этиологии – врожденные, приобретенные, послеоперационные, рецидивные и травматические грыжи. По клиническим признакам – вправимые, невправимые и ущемленные. Грыжа считается вправимой, если ее содержимое легко вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже, невозможность вправления связана со сращениями грыжевого содержимого со стенками мешка, без признаков непроходимости. Ущемление грыжи – сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Виды ущемлений: пристеночное и ретроградное. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах – пупочные, бедренные, эпигастральные грыжи. При ретроградном ущемлении ущемляется две и более кишечные петли. При этом в патологический процесс вовлекаются петли находящиеся и в брюшной полости.
Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен стенкой полого органа, не покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, реже др. органы). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.

2. Паховые грыжи Паховые грыжи (косые и прямые). При косой грыже грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой паховой грыже, грыжевой мешок идет через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала.
Цель операций – устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки. Этапы операций:
послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием;
рассечение грыжевых ворот;
выделение грыжевого мешка;
вскрытие мешка и ревизия его содержимого;
перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки;
пластическое закрытие грыжевых ворот.
Техника операций. Разрез проводится параллельно и на 2 см. выше паховой складки, от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бугорка, длинной 10 – 12 см. Рассекают кожу, клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекается a. и v. epigastrica superficialis, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. После рассечения апоневроза, края его берут на зажимы и разводят в разные стороны, при этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и увеличенный семенной канатик. Далее рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m.cremaster и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка. Подняв на зажиме грыжевой мешок, тупо и остро начинают выделять от дна до шейки. Грыжевой мешок вскрывают ближе к дну и вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на место. Следующим этапом идет пластика пахового канала. При косых паховых грыжах проводится пластика передней стенки по Жиррару, Жиррару-Спасокукоцкому, Мартынову, Кимбаровскому и др. При прямых паховых грыжах проводится пластика задней стенки по Бассини, Кукуджанову и др.

3. Пупочные грыжи Разрез проводят на несколько см. выше пупка с обходом его слева, продолжающийся на 3 -4 см. ниже. У тучных людей делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Далее рассекают пупочное кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. После вправления содержимого брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом. Используют пластику по Мейо или по Сапежко.

4. Грыжи белой линии живота Операционная тактика проводится также как и при пупочных грыжах. Пластику проводят по Сапежко – Дьяконову, т.е. создают дупликатуру из слоев апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем наложения нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

5. Ущемленные грыжи В случаях ущемленных грыж ущемляющее кольцо рассекают только после фиксации ущемленного органа. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли должны быть выведены, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное ущемление. Сине-багровый цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов и перистальтики говорит о ее нежизнеспособности. В этих случаях производят резекцию кишки. Резекция кишки проводится в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30 – 40 см., а отводящей – на 15 – 20см.

Иногда это возникает как итог нагноения или воспаления в месте рубца. В других случаях – если образовавшаяся соединительная ткань оказалась слабой из-за сопутствующих заболеваний или обменных нарушений, к которым приводят сахарный диабет, ревматологические заболевания, наследственная патология соединительной ткани. 

Статистика показывает, что послеоперационные грыжи возникают у 6-8 % больных, которые перенесли лапаротомные или люмботомические вмешательства. У 50 % пациентов грыжа возникает уже на первом году после оперативного вмешательства, у всех остальных в течение 5 лет после этого. Часто грыжи появляются после экстренных вмешательств, при нагноениях операционной раны, после больших онкологических операций. Однако, они могут возникать и после лапароскопических операций в местах установки троакаров или в месте извлечения удаленной опухоли или органа. 

Проблемы лечения послеоперационных грыж не всегда компетентно освещаются в широкой литературе и на интернет-сайтах. «Информированность» населения о неудачных результатах лечения и собственный негативный опыт реабилитации после первой перенесенной операции приводят к тому, что многие пациенты с послеоперационными грыжами долгое время отказываются от планового хирургического лечения. Это способствует удлинению времени грыженосительства. При этом увеличивается  размер грыжи, развивается спаечный процесс в брюшной полости и  возникают необратимые изменения в тканях брюшной стенки и в тех органах, которые оказались в неестественном анатомическом положении. Все вышеуказанное  значительно ухудшает результаты лечения. 

Некоторые аспекты терминологии

В любой грыже выделяют грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые ворота. 

• Грыжевой мешок представляет собой растянутый участок брюшины, который вместе с внутренними органами вышел через дефект в брюшной стенке и прикрывает их. При послеоперационных грыжах часто встречаются «многокамерные» грыжи, когда в рубце имеется не один, а несколько рядом расположенных дефектов. 
• Грыжевое содержимое – это те органы или их части, которые вышли за пределы полости живота. 

• Под грыжевыми воротами понимают само отверстие или дефект в брюшной стенке, через который в дальнейшем выходит грыжа. 

Почему образовываются послеоперационные грыжи?

Образованию послеоперационной грыжи способствует множество факторов. Важным моментом их возникновения является нарушение динамического равновесия между давлением внутри живота и способностью стенок брюшной полости ему противодействовать.  

Факторы образования грыж. 

• К предрасполагающим факторам относят: индивидуальные особенности каждого конкретного  человека – такие, как наследственность, состояние питания, возраст, сопутствующие болезни и обменные нарушения. При некоторых заболеваниях соединительной ткани, например, при синдроме Марфана возникает её слабость, рубцы на месте проведенной операции формируются слабые. Часто слабая соединительная ткань образуется при недостаточности питания, у людей старческого возраста, при онкологических или ревматологических заболеваниях. Сахарный диабет, ожирение также приводят к замедлению формирования рубца. 

• Производящими факторами могут служить заболевания или состояния человека, которые приводят к значительному повышению внутрибрюшного давления (бронхиальная астма, хронический бронхит с постоянным кашлем, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при проблемах с предстательной железой, беременность и роды, физический труд или спортивные занятия, связанные с подъемом и переносом тяжестей. В нормальных условиях формирование прочного рубца происходит в течение 2,5-3 месяцев, а его окончательная организация – к 12 месяцам. Несвоевременное и, самое главное, резкое увеличение физической нагрузки на еще не сформировавшийся рубец приводит к снижению его прочности и образованию грыж в первый год после хирургической операции. 

• Существуют и местные факторы, которые влияют на заживление послеоперационной раны и могут служить причиной образования грыжи. Воспаление (и тем более нагноение) послеоперационной раны может оказать значительное действие на рубец, делая его ненадежным и непрочным, увеличивая опасность появления грыжи. К этому же приводит и непереносимость организмом больного шовного материала. Появляющаяся при этом реакция воспаления на нитки часто приводит к формированию лигатурных свищей, и в дальнейшем, к появлению дефектов в послеоперационном рубце. Сейчас существует большое количество современных нитей, созданных на основе биоинертных материалов, которые практически не вызывают реакций воспаления или отторжения. Нарушение восстановления тканей и снижение прочности рубца также провоцируется техническими погрешностями закрытия операционной раны (грубая травматизация тканей, несоблюдение анатомической последовательности их соединения, плохой гемостаз) или необходимостью оставления тампонов или дренажей, что чаще встречается в экстренной хирургии при наличии гнойно-воспалительных заболеваний.  

Классификация послеоперационных грыж 

Грыжевые выпячивания классифицируют по размерам. Выделяют: 

• малую послеоперационную грыжу, которая находится в какой-либо одной из областей живота и не изменяет его конфигурацию. Определяется только при пальпации или при ультразвуковом исследовании с размерами  грыжевых ворот до 5 см;  
• средние послеоперационные грыжи, которые занимают часть одной области живота с образованием видимого выпячивания и размерами грыжевых ворот от 5 до 10 см;
• большие послеоперационные грыжи, полностью занимающие какую-либо область передней брюшной стенки, изменяя форму живота, с размерами ворот от 10 до 15 см; 
• гигантские послеоперационные грыжи, занимающие две – три области живота и более, резко деформирующие живот, мешающие в повседневной жизни, при размерах грыжевых ворот более 15 см.   Обществом герниологов России в 2006 г. было рекомендовано придерживаться SWR Классификации, признанной в Мадриде на XXI Международном конгрессе герниологов. 

Эта классификация учитывает три основных параметра: локализацию грыжи по отношению к пупку (срединные, боковые и сочетанные), размеры грыжевых ворот и наличие рецидивов. 

Клинические проявления вентральных грыж

Чаще всего, пациенты с вентральными грыжами сами замечают выпирание в районе послеоперационного рубца или жалуются на дискомфорт, боль или неприятные ощущения в этом участке, усугубляющиеся при физической нагрузке. При гигантских невправимых грыжах, содержимым которых являются петли кишечника, могут возникнуть жалобы, связанные с нарушением прохождения пищи. При ущемлении содержимого грыжи появляется острая боль, может возникнуть тошнота и рвота.

Обследование

Выявление грыжи, как правило, не вызывает трудностей. Чаще всего хватает визуального осмотра и пальпации выпячивания. При необходимости проводится ультразвуковое исследование. 

Однако, при подготовке к хирургическому лечению необходимо провести полноценное обследование с целью выявления и своевременной коррекции сопутствующих заболеваний, которые могут стать факторами риска рецидива грыжи. А также оценить функцию дыхательной и сердечно-сосудистой системы для того, чтобы выбрать наиболее подходящий для каждого пациента способ операции. 

При возникновении затруднений в диагностике – при сложных многокамерных грыжах, когда необходимо определить особенности топографии грыжевого дефекта, измерить грыжевые ворота для индивидуального подбора сетчатого импланта – выполняется КТ или МРТ органов брюшной полости.

Предоперационная подготовка  

Необходима больным с большими и гигантскими послеоперационными грыжами, а также при наличии заболеваний, предрасполагающих к возникновению грыж. Подготовка должна включать не только медикаментозную коррекцию сопутствующих заболеваний, но и подготовку кожного покрова в области операции (лечение лигатурных свищей, опрелостей, мацераций); подготовку кишечника (лечение запоров); профилактику дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений, профилактику синдрома внутрибрюшной гипертензии. Большая часть подготовительных мероприятий проводится амбулаторно под контролем терапевта (кардиолога) и хирурга.  

Лечение послеоперационной грыжи

Единственный способ лечения любых видов грыж, в том числе и послеоперационных – это хирургическая, основной задачей которой является возвращение грыжевого содержимого в брюшную полость в правильное анатомическое положение и восстановление целостности брюшной стенки (то есть ее пластика). Принципиально различать два основных вида пластики брюшной стенки. 

1) Пластика передней брюшной стенки собственными тканями (мышечно-апоневротическая или фасциально-апоневротическая). 

Преимущество этого метода состоит в соединении однородных тканей и отсутствии необходимости использования синтетических материалов. Однако возможность его выполнения зависит от величины ворот грыжи и состояния тканей брюшной стенки. Пластика послеоперационной грыжи местными тканями осуществима только при маленьком размере дефекта менее 5 см, отсутствии натяжения тканей и при хорошем состоянии апоневроза и мышечной ткани. Если устраняются малые послеоперационные грыжи, допускается местная анестезия, в других случаях – дается наркоз.

2) Протезирующая пластика: пластика синтетическими имплантами «сетками», закрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом.

Необходимость в установке импланта возникает в подавляющем большинстве случаев послеоперационных грыж. Имплант может быть установлен как при полном ушивании грыжевых ворот с целью укрепления линии шва, так и для закрытия грыжевых ворот «без натяжения». 

Протезирующая герниопластика выполняется при рецидивных грыжах, при наличии множественных грыжевых дефектов вдоль послеоперационного рубца, при наличии системного заболевания соединительной и мышечной тканей. 

При больших и гигантских послеоперационных грыжах, при наличии дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности применяются только «безнатяжные» методы пластики, когда сетка закрывает грыжевые ворота в виде заплатки. 

Сетчатый протез устанавливается как традиционным способом после иссечения старого послеоперационного рубца, так и лапароскопически через проколы на боковых поверхностях живота. Для лапароскопической установки используются специальные «антиадгезивные» сетчатые импланты, которые исключают «прилипание» петель кишечника к поверхности сетки. Подобные импланты подбираются индивидуально в зависимости от размеров грыжевых ворот брюшной полости пациента. Преимуществом лапароскопической установки является более быстрое восстановление после операции, меньший болевой синдром, возможность ранней активизации и возвращения к обычной жизни. Кроме того, исключается риск инфицирования импланта от воспалительных гранулем вокруг старого шовного материала. Но существует ряд противопоказаний, которые исключают выбор этого метода операции. 

Получить подробные разъяснения и подобрать оптимальный в каждом случае способ лечения послеоперационной грыжи можно, обратившись в нашу клинику на консультацию к врачам нашего хирургического отделения. На базе клиники проводится лечение любых грыж, в том числе и послеоперационных. Лечение пациентов проводится при использовании различных источников финансирования: по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, и на хозрасчетной основе.