Пластика бедренных грыж по

Способы пластики бедренных грыж можно разделить на две группы:

1. способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра;

2. способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала.

Способ Бассини

Оперативный доступ – со стороны бедра.

Производят пластику внутреннего кольца бедренного канала путем подшивания паховой связки к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо. Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию.

Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж.

Способ Руджи

Оперативный доступ – через паховый канал, вскрывая его переднюю и заднюю стенки.

Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают. Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Недостатки: те же, что и при способе Бассини.

Способ Парлавеччио

Операция проводится аналогично способу Руджи. Отличается тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дуб- ликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Преимущества: ликвидируется возможность возникновения паховых грыж.

На сегодняшний день применяется только оперативное лечение паховых и бедренных грыж с индивидуальным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта. Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота

Способ Лексера

Применяется чаще у детей при небольших пупочных грыжах:

1. полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу;

2. выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление содержимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость);

3. прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка;

4. закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают капроновый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают);

5. наложение поверх кисетного шва 3–4 узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

Способ Сапежко

Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота:

1. разрез кожи по срединной линии живота;

2. отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевых ворот;

3. выделение грыжевого мешка;

4. рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по белой линии живота;

5. обработка и удаление грыжевого мешка;

6. подшивание правого края апоневроза к левому с внутренней стороны;

7. отсепаровка кожи с пупком;

8. обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в поперечном направлении;

9. обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным лоскутом;

10. подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П- образными швами;

11. подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капроновыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлени

    81.  Хирургическая анатомия печени (скелетотопия, синтопия, голотопия) и желчевыводящих путей. Секторальное и сегментарное строение печени, связочный аппарат печени, ворота печени. Оперативные доступы к печени и желчевыводящим путям.

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

1. верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

2. нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Строение

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч-ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольнаяборозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Связочный аппарат

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночно- двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.

Кровоснабжение

Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные венынаходятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

а) Показания для пластики бедренной грыжи по МакВею-Лотейссену, Мошковичу:

– Плановые: при установлении диагноза (высокий риск ущемления из-за узкого грыжевого кольца).

– Альтернативные операции: лапароскопическая герниопластика [трансабдоминальная предбрюшинная пластика (ТАРР) или полностью забрюшинная пластика (ТЕР)].

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Рецидив (2-10% случаев).

– Повреждение нервов/сосудов (1% случаев).

– Раневая инфекция (2% случаев).

– Возможна одновременная пластика паховой грыжи.

г) Обезболивание. Местное, спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ. Поперечный или наклонный разрез тотчас выше паховой связки или (редко) продольный разрез.

ж) Этапы пластики бедренной грыжи по МакВею-Лотейссену, Мошковичу:

– Доступ

– Рассечение поперечной фасции

– Выделение шейки грыжевого мешка

– Выведение грыжевого мешка в паховый разрез

– Вскрытие грыжевого мешка в паховом разрезе

– Идентификация связки Купера

– Наложение каудального шва

– Наложение краниального шва

– Завязывание швов

– Послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота

– Пластика по Мошковичу

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Грыжевой дефект лежит медиальнее lacuna vasorum, ограничен латерально бедренной веной и обычно закрыт лимфатическими узлами и волокнистой соединительной тканью.

и) Меры при специфических осложнениях. Если вправление грыжевого содержимого невозможно (например, из-за отека) несмотря на выделение грыжевого мешка выше и ниже паховой связки, грыжевой дефект следует расширить медиально и кпереди.

к) Послеоперационный уход после пластики бедренной грыжи:

– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.

– Возобновление питания: немедленно.

– Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: не требуется.

– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВею-Лотейссену, Мошковичу:

1. Доступ

2. Рассечение поперечной фасции

3. Выделение шейки грыжевого мешка

4. Выведение грыжевого мешка в паховый разрез

5. Вскрытие грыжевого мешка в паховом разрезе

6. Идентификация связки Купера

7. Наложение каудального шва

8. Наложение краниального шва

9. Завязывание швов

10. Послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота

11. Пластика по Мошковичу

1. Доступ. Доступ через низкий поперечный паховый или косой разрез.

2. Рассечение поперечной фасции. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы обнаруживаются поперечная фасция и семенной канатик. Поперечная фасция рассекается от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка. Канатик отводится краниально крючком при тщательном предохранении нервов.

3. Выделение шейки грыжевого мешка. Грыжевой мешок извлекается из бедренного кольца. Узкое грыжевое кольцо часто способствует ущемлению. Грыжевой мешок выводится постепенно при помощи бимануального давления в бедренной области и тракции со стороны паха.

4. Выведение грыжевого мешка в паховый разрез. После выведения грыжевого мешка в паховый разрез мешок обрабатывается типичным способом. Чтобы обнажить бедренное кольцо, бедренная вена отводится в латеральном направлении крючком.

5. Вскрытие грыжевого мешка в паховом разрезе. Достаточно часто описанный метод не позволяет вывести грыжевой мешок. В таких случаях допустимо оставить грыжевой мешок in situ, вскрыть его и освободить содержимое. Определяется жизнеспособность освобожденных петель кишки, при необходимости производится резекция, и кишка возвращается в брюшную полость. После этого грыжевой мешок обычно поддается выведению. Дистальный конец мешка можно иссечь, а его проксимальную часть – ушить.

6. Идентификация связки Купера. Ушивание бедренного кольца начинается с тупого отделения листка брюшины и предбрюшинного жира от верхней лонной связки (связка Купера). Сосуды расположены латерально, и смещаются далее в латеральном направлении ретрактором Лангенбека.

7. Наложение каудального шва. После полного обнажения связки Купера на нее накладываются четыре или пять отдельных швов (полипропилен 0), при этом медиальный («переходный») стежок также захватывает паховый серп (falx inguinalis). Для этого семенной канатик отводится в краниальном направлении.

8. Наложение краниального шва. После проведения пяти швов через связку Купера они тангенциально и каудально прошиваются через паховую связку. Затем шестой стежок захватывает связку Купера, футляр бедренных сосудов и паховую связку. Краниальные концы швов проводятся через тройной слой, включающий поперечную фасцию, поперечную мышцу живота и внутреннюю косую мышцу. Каудальная ретракция семенного канатика обеспечивает лучшую визуализацию.

9. Завязывание швов. Швы завязываются один за другим от центра к периферии. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не пережать сосуды. Lacuna vasorum должна свободно пропускать конец пальца, а внутреннее паховое кольцо – расширитель Гегара размером 11,5.

10. Послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Чтобы уменьшить натяжение на линии шва, рекомендуется выполнить послабляющий разрез в переднем листке влагалища прямой мышцы живота. Операция завершается ушиванием апоневроза наружной косой мышцы, швами подкожной клетчатки и кожи.

11. Пластика по Мошковичу. Другая техника паховой пластики – закрытие грыжевого дефекта по Мошковичу. Оно включает наложение пяти швов из пахового доступа между паховой связкой и подвздошнолобковой связкой. Линия шва начинается с медиальной стороны на лонном бугорке и заканчивается у бедренной вены. Шовный материал – полипропилен 0. Преимущество этой техники – меньшее натяжение на швах, недостаток – необходимость дополнительного закрытия пахового грыжевого дефекта.

– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”

Оглавление темы “Операция при грыже”:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу