Пластика бедренной грыжи по локвуду
Операции
при грыжах белой линии чаще производят
под местным обезболиванием по А.В.
Вишневскому. Разрез кожи проводят над
грыжевым выпячиванием в продольном или
поперечном направлении. Выделяют
грыжевой мешок и обрабатывают его
обычным способом. Вокруг грыжевых ворот
на протяжении 2 см апоневроз освобождают
от жировой клетчатки, после чего грыжевое
кольцо рассекают по белой линии.
Пластику
грыжевых ворот производят по способу
Сапежко – Дьяконова, т. е. создают
дубликатуру из лоскутов апоневроза
белой линии живота в вертикальном
направлении путем накладывания вначале
2 – 4 П-образных швов подобно тому, как
это производится при способу Мейо, с
последующим подшиванием узловыми швами
края свободного лоскута апоневроза к
передней стенке влагалища прямой мышцы
живота.
Если
операция производится по поводу
предбрюшинной липомы, то последнюю
отделяют от окружающей подкожной
клетчатки и от краев апоневроза, а затем
рассекают, чтобы убедиться, нет ли в ней
грыжевого мешка. При отсутствии грыжевого
мешка липому перевязывают у основания
ножки и отсекают. Культю ее погружают
под апоневроз, края которого зашивают
кисетным швом или узловыми швами.
Грыжесечение при бедренных грыжах
Рис. 31. Разрезы
при бедренных грыжах. 1 – косой разрез
выше паховой связки; 2 – Т-образный
разрез; 3 – углообразный рарез; 4 –
вертикальный разрез; 5 – косой разрез
ниже паховой связки.
Способы
хирургического лечения бедренных грыж
можно разделить на четыре группы: 1)
способы закрытия грыжевых ворот со
стороны бедра; 2) способы закрытия
грыжевых ворот со
стороны пахового канала; 3) аутопластические
способы, 4) гетеропластические способы.
В зависимости от способа операции
производят различные разрезы кожи (рис.
31).
Техника грыжесечения с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра
Способ
Локвуда (Lockwood).
Операцию чаще производят под местным
обезболиванием по В. Вишневскому. Разрез
кожи длиной 10 – 12 см проводят вертикально
над грыжевой опухолью; начало разреза
располагается на 2 – 3 см выше паховой
связки. Менее распространенным является
косой разрез, который проходит над
грыжевой опухолью параллельно паховой
связке.
После
рассечения кожи и подкожной клетчатки
производят тщательный гемостаз. Грыжевой
мешок освобождают из жировой клетчатки,
отделяя его от дна к шейке. При этом
необходимо помнить о возможности
прилежания мочевого пузыря к медиальной
стенке. С особой осторожностью следует
выделять наружную стенку мешка, чтобы
не повредить бедренную вену. Грыжевой
мешок вскрывают и содержимое его
вправляют в брюшную полость. Шейку мешка
высоко прошивают шелковой нитью и
перевязывают. Дистальнее лигатуры
грыжевой мешок отсекают, а культю его
вправляют под паховую связку. Затем
производят закрытие внутреннего
отверстия бедренного канала путем
подшивания паховой связки к надкостнице
лонной кости 2 – 3 узловыми швами (рис.
32). При этом бедренную вену следует
оттянуть кнаружи, чтобы избежать ее
ранения. Модификация Бассини заключается
в том, что после подшивания паховой
связки к надкостнице лонной кости
накладывают второй ряд швов на полулунный
край овальной
ямки бедра и
гребешковую фасцию.
А.П. Крымов при операции по способу
Локвуда предложил фиксировать культю
грыжевого мешка к апоневрозу наружной
косой мышцы живота. Для этого концы
нитей, которыми перевязана шейка
грыжевого мешка, захватывают тонким
корнцангом и проводят через бедренный
канал и через апоневроз наружной косой
мышцы. Затем, подтянув, прошивают ими
апоневроз и завязывают. Этому приему
А.П. Крымов придает большое значение,
особенно при предсосудистой бедренной
грыже. Грыжевые ворота А.П. Крымов
рекомендует закрывать 2 – 3 U-образными
швами, проводя их через паховую и
подвздошно-лонную связки кнутри от
бедренных сосудов.
Способ Локвуда, а также его модификации
Бассини и А.П. Крымова являются наиболее
распространенными при оперативном
лечении бедренных грыж.
Рис 32. Пластика
бедренной грыжи по способу Локвуда.
Способ А.А. Абражанова.Кожу и
подкожную клетчатку рассекают параллельно
и немного выше паховой связки. Нижний
край раны отпрепаровывают и смещают
книзу, после чего приступают к выделению
грыжевого мешка. Грыжевой мешок вскрывают
и содержимое его вправляют в брюшную
полость. Шейку мешка прошивают и
перевязывают длинной шелковой лигатурой
как можно выше. Грыжевой мешок отсекают
дистальнее наложенной лигатуры. Затем
каждый конец лигатуры проводят на игле
через внутреннее отверстие бедренного
канала и прокалывают мышечно-апоневротический
слой передней брюшной стенки на 1,5 – 2 см
выше паховой связки (рис.33).
Рис. 33. Способ
Абражанова. Подшивание мышц передней
брюшной стенки к подвздошно-лонной
связке.
Расстояние между выведенными на апоневроз
нитями достигает 1,5 – 3 см и зависит от
ширины отверстия бедренного канала.
После этого обе нити проводят впереди
паховой связки, прошивают подвздошно-лонную
связку у заднего края лонной кости и
связывают их. Таким образом культя
грыжевого мешка подтягивается вверх,
а мышечно-апоневротический слой передней
брюшной стенки вместе с паховой связкой
подворачивается и фиксируется к
подвздошно-лонной связке, надежно
закрывая грыжевые ворота.
Соседние файлы в предмете Оперативная хирургия и топографическая анатомия
- #
- #
- #
- #
15.02.201633.91 Mб564Золотко. Атлас по ОХ и ТА. Том 1 (1964).djvu
- #
- #
- #
Источник
Модификация Бассини заключается в том, что после подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край овальной ямки бедра и гребешковую фасцию (рис. 101).
101. Операция бедренной грыжи. Пластика бедренного канала. Способ Локвуда—Бассини. Подшивание margo falciformis hiati sapheni к гребешковой фасции.
А. П. Крымов при операции по способу Локвуда предложил фиксировать культю грыжевого мешка к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Для этого концы нитей, которыми перевязана шейка грыжевого мешка, захватывают тонким корнцангом и проводят через бедренный канал и через апоневроз наружной косой мышцы (рис. 102). Затем, подтянув нити, прошивают ими апоневроз и завязывают. Этому приему А. П. Крымов придает большое значение, особенно при предсосудистой бедренной грыже. Грыжевые ворота А. П. Крымов рекомендует закрывать 2—3 U-образными швами, проводя их через паховую и подвздошно-лонную связку, кнутри от бедренных сосудов.
102. Операция бедренной грыжи. Выведение нитей перевязанной шейки грыжевого мешка через апоневроз m. obliqui externi abdominis по А. П. Крымову.
Способ Локвуда, а также его модификации Бассини и А. П. Крымова являются наиболее распространенными при оперативном лечении бедренных грыж.
Способ А. А. Абражанова. Кожу и подкожную клетчатку рассекают параллельно и немного выше паховой связки. Нижний край раны отпрепаровывают и смещают книзу, после чего приступают к выделению грыжевого мешка. Грыжевой мешок вскрывают и содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают и перевязывают длинной шелковой лигатурой как можно выше. Грыжевой мешок отсекают дистальнее наложенной лигатуры. Затем каждый конец лигатуры проводят на игле через внутренее отверстие бедренного канала и прокалывают мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки на 1,5—2 см выше паховой связки (рис. 103). Расстояние между выведенными на апоневроз нитями достигает 1,5—3 см и зависит от ширины отверстия бедренного канала. После этого обе нити проводят впереди паховой связки, прошивают подвздошно-лонную связку у заднего края лонной кости и связывают их (рис. 104). Таким образом культя грыжевого мешка подтягивается вверх, а мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки вместе с паховой связкой подворачивается и фиксируется к подвздошно-лонной связке, надежно закрывая грыжевые ворота.
103. Операция бедренной грыжи. Способ А. А. Абражанова. Прошивание мышечного слоя передней брюшной стенки.
104. Операция бедренной грыжи. Способ А. А. Абражанова. Подшивание мышц передней брюшной стенки к подвздошно-лонной связке.
ТЕХНИКА ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ С ЗАКРЫТИЕМ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ СО СТОРОНЫ ПАХОВОГО КАНАЛА
- Способ Руджи (Ruggi)
- Способ Парлавеччио (Parlavecchio)
- Способ Райха (Reich)
- Способ Праксина
Способ Руджи (Ruggi). Разрезом, проведенным параллельно и выше паховой связки, рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, как при паховых грыжах. Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышц живота, а также семенной канатик отодвигают кверху. Между двумя пинцетами рассекают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию (рис. 105) и у внутреннего отверстия бедренного канала тупфером выделяют шейку грыжевого мешка. Под шейку мешка подводят марлевую держалку и, подтягивая за нее, вывихивают в рану грыжевой мешок из-под паховой связки (рис. 106). Мешок вскрывают; грыжевое содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость (рис. 107). После этого прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры. Закрытие грыжевых ворот производят путем подшивания тремя—четырьмя швами паховой связки к подвздошно-лонной связке (рис. 108). При накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
Операция бедренной грыжи. Способ Руджи. Рассечение поперечной фасции живота.
Рекомендуемые страницы:
Источник
Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
а) Показания для пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу:
– Плановые: при установлении диагноза (высокий риск ущемления из-за узкого грыжевого кольца).
– Альтернативные операции: лапароскопическая герниопластика [трансабдоминальная предбрюшинная пластика (ТАРР) или полностью забрюшинная пластика (ТЕР)].
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Рецидив (2-10% случаев)
– Повреждение нервов/сосудов (1% случаев)
– Раневая инфекция (2% случаев)
– Возможна одновременная пластика паховой грыжи
г) Обезболивание. Местное, спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ. Поперечный или наклонный разрез тотчас выше паховой связки, или (редко) продольный разрез.
л) Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу:
1. Доступ
2. Диссекция грыжевого мешка
4. Закрытие грыжевого дефекта
5. Пластика по Фабрициусу
6. Пластика по Куммеру
7. Пластика по Бассини.
1. Доступ. Пластика бедренной грыжи может быть выполнена через бедренный, паховый или пахово-бедренный доступ. Бедренный доступ может оказаться самым простым, но имеет значительный недостаток – не позволяет осмотреть паховый канал для исключения наличия паховой грыжи, а также проследить грыжевое содержимое до брюшной полости и в случае необходимости получить к нему доступ (например, резецировать кишку).
Поэтому бедренный доступ предпочтителен при маленькой, неущемленной грыже и при бедренной грыже у женщин, поскольку паховая грыжа у них встречается редко. Если есть сомнение, следует предпочесть паховый или пахово-бедренный доступ. Недавно бедренный доступ вновь стал популярным вследствие возможности применения аллопластических материалов, в том числе сетки.
Доступ осуществляется через продольный разрез около сосудов над самой выступающей частью грыжевого выбухания или через низкий поперечный паховый разрез. По косметическим соображениям авторы предпочитают последний.
2. Диссекция грыжевого мешка. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется и захватывается грыжевой мешок. Путем острой и тупой диссекции мешок отделяется от окружающих тканей. Грыжевой мешок тупо отделяется от бедренной вены.
3. Осмотр грыжевого содержимого и обработка грыжевого мешка. После вскрытия мешка осматривается его содержимое. Чтобы можно было оценить жизнеспособность ущемленных петель кишечника, они должны оставаться фиксированными к грыжевому мешку. Если же петли кишечника уходят в брюшную полость до обследования, требуется ее вскрытие. После вправления грыжевого содержимого основание грыжевого мешка перевязывается с прошиванием, мешок отсекается и его культя погружается в ткани.
4. Закрытие грыжевого дефекта. При закрытии дефекта бедренной грыжи необходимо избегать сужения бедренной вены. Lacuna vasorum должна свободно пропускать, по крайней мере, кончик пальца. Операция заканчивается дренированием, подкожными швами и ушиванием кожи.
5. Пластика по Фабрициусу. Бедренная вена смещается крючком латерально, и через верхнюю лонную связку (связка Купера) в латеральном направлении от лонного бугорка с помощью режущей полукруглой иглы проводятся отдельные швы. Затем швы проводятся в латеральном направлении через паховую связку; при этом каждый стежок захватывает поперечную фасцию. Далее швы затягиваются и завязываются от медиального края к латеральному (нерассасывающиеся швы 2-0).
6. Пластика по Куммеру. При модификации Куммера каудальные стежки накладываются так, чтобы они включали гребешковую фасцию и широко захватывали мышцы брюшной стенки. Этот прием может быть выполнен только у женщин, так как у мужчин в линию шва был бы включен семенной канатик.
7. Пластика по Бассини. При модификации Бассини захватывается не связка Купера, которую иногда трудно идентифицировать, а гребешковая мышца и гребешковая фасция как дорзальная опора для швов. Преимущество этой техники заключается в простоте ее выполнения, недостаток состоит в меньшей стабильности пластики.
– Также рекомендуем “Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу”
Оглавление темы “Операция при грыже”:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
Æk(s¿µb¨Ñ%Îý2ï’ÜЬ?º*Û!vìØ`ÜÈÓ¡ÚÍ&m¹á § O®9Äõ³V|E~”o-³hu~l¼Ë6}ÒÖ3s¹Êwe ÙýoÏèlèC>r¯!wu]üÁèð¼ÌÅ ~YÖD#wØÄÉUP
>Äú÷àõt*ÂF ¿×h@æÎÖ袸´AÝAÐO&qzã« ù{[«#ú2ÑjonQ%9~¶¨é:áOÆä
£Äb§á-i¹ù õkv-!åÒÖTÉâ+ãÙüõ$ÆÓähù²Ý¶Ô®»íO!{eõ¹;k?ðâyWõdÖo,èHŨ!ä¤ÒÙX~)âF#w+¯q)±òÁqºvÙ@V]Å×’Á4°MêÀáv¸¡
å*Û=p*,H
2Ó«¨º:pô&éBÁ$§#û§7æ&ã˧B¨S4ØPl%*fÀbÏüÕߺ±v}óp9v;W8²ýõQ2wQãÒ R;iÜ’á3y À;:§ï^Xc±ÆÂ%ÐÂö´¶[XhgPÚÖÃؼñ¾ÖëlEXëYú©5V¡tÍà6XÕ~b+õºÅ$«¨¥á¢;X2rD½DE
c1’c ªzLLFV)üÔ+.²ÍÝ׸$ÒìÕÆì9`©¦jÀdô Ò4RÇMïå¾W3Á¤{4%¨å¢0ÎÙd²’]ùj/á]¹¤Ý5xíJáÍMi/ÚªÍ+n”òP!Ì
KÑômG}é!S/Q[ÓÈå½å}}[åÕ`.³B|¼ÓعG²½ø cS]IÖßè¾ÖBÔiâXL
¨ªjAWã5¢Þ1|¦i*Çð¬(½²}²¤`V^Ù> A²=+J¯lï³ñ*e{^ÙÞ9ãtú#ãkýíq© wXú¤pÔÓ0±ôIá¨Ë˪¤p̲>)H&«Â1˨7O`t¡`5lÃuu
0Ó|Ðîmár]LsÖfoPÕà ±¬W¤¤lIV4N8²qæXÑát`ºÎ c}J+Vkc}J UEıϨMM*æøè?1vÀÙ.Q¬O&¨ùýòûn걪wg»×ÝüòlÓd`=ùËúÇB·e^J¨EeCAi`xòvgÿ¨¡1
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 20 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
20 0 obj
>
stream
x¥ZËnd7Ýð?Ô2 ½¥Üª²µwƬIVÙäÿI=(ÝGË=h4Ê.KEÔåÏ׿’í%D#´½ØhEå
¿}ùã_¯/÷Ï×ß>ÌEYF~þñú¢.2ýS Åba²Æ_>ÿz} S^þýúòõ&µyÞlúð«ÔÁÑòàCßÌÒ¤K߸î=ýÚ×FÒ¯÷ÛUé”2¢È oþ
‘ø·+~¶Â=ýÜ®ºÈé¿¥IU)ïø-¬â
¦¿VÉù7nÅu¤ü@å@T[ôWí8ÝrÅî·øF
YJ:[´Õb[ };ùR©Û/ÿy}yÿ,.Ó;.KÎQs}ýrùµÍT>åÏ@¡N@>n Â2ÂáÈëu®®Ö)ÈsdÛ°p ¤ÿϲlY4ÏyÐ(óÑàQë
K’WIÊÓo ÝIhÊXïSeLÞpCüGFhñ¤/®¨@7ÒK)Ôí@r”,dyÙGJÄ^!Ç·Ò £Æ
YOÚª’j&´ö¥(hÜJvG?¸dR°/²±¡[tð½Ö¡Ý)!9ÚUúÃ}¸³Âö ë³)wܽÓòêF5yI+ÆWÈ ,LQÊAÄK
¬ÂË. ö=¬e
~Ã7ðõËõ×}k¬¢ú±shÐé+»t3AÍ;iÊef³¶Jøm:+x½ÜIö2Ö{¼b9[Ŭ¢µÐ¾Ïf¥üö(¹`©ÆAMJi#¢çì@jØô7*BCÏVø£oÐÄÈø Ýe CÏõ±~u¯ÕoeÊQ=k|ñ]ߢ5&ÊÔ^Çr-KÇÄô,ºê
³è×¾ºSÂÁLA_òmá-Õ{ÿf{¶6ÉÆ[$
ÿ&²ÕA=Q¬ÃGN1á©Lvå÷1exk¤£Vo±ÙÎ7Uuð;vÂ>}â5^ã_È~v,Õ÷L0~6ö¡Ri!¾FC¿aè>L4″ÌÐ6ÅW¹ÔY]õÂîck7I’/Êbä:nvÂó&
Íð³ÅH%?¹]Ϋf?d9÷/©~g¿½8í[;N¿õöNXÃñÕ[¸§?E;Z}BeFøx%«ÏBøèªT ?Káy$¥Ñæo¬:}aÁÛ´nÍqYùÒ!_s}`;ã$T]{VQNc>uFjÅ4çtä¤Ã1É>pÛrD´fk°c9Â&Z.÷:*ØÈ3%;Ù¡ÕÙ
@,¡”KVJí6«4èx6 ×nm6Yu¬þß
AÓ8f
*Õ§Ò?vHÿ~ÜíÕöt¬µ++P©Z¾WTKÅ1X5íAB票oÉ7éÈIl4èà`)¢QÁ|»æ xôxëÈôù¹¢(Ì£B/BwrÐ@G>Ú#¹c>>S£q[»M}g©Çc
Äý×æ½BHb»”_Ob?e¡ßÓE¦Æ1¦ñ°± å1÷ÐÑo&çy#G{
s«OýgyèÖì K̵[÷¸UvÀOïpNze§4,Ô÷Êù!Cɼ¶f^ÞÄýïSÞ¸ÔoÏË¥ÿN3u¦Ò^
×z{÷wpT¬Ðª9lNÏvÖ(Sño-/Hná][Þ]°«R87+ð¯u
Í®´âÄÝ~Yñ/- ö`Z{q¬pãâ^ÚºÒqâ±lOv`vñ0¬Ï;å}å 4@¡ËHÃQÑ ø1-u´2§Bþ¢xëî}¤X¯ÓUÈxÌWîåiJKÃdgþUp
`í^E?;ËïXOà(ºolPÆö;t¢ß{,³ñèÎíopdOw_Ëóýñ3¹¬Ìßþq5°ãj5äe½.ÌYàóµPÌ*7ÏYѪ)ÁÑæiUø°dB°DuRrGÁR.Î&
SS¾Kì^Ì*l| ÃÍN^vó 0NáfçAaRϧ@aÀËó 0q9P¿ñËHýuÙ½í:E
.gäçoçIϽ*ÒÉÍóá¡ëßË/Ï¿Ðféß÷/Ï_ªkmÄØ4øøäR}+SPàäyש>§ã,ÖT°puç£C¹(üÆÉËóPV7§18ùµv
l
¼6¥¤2øxkf
jÉÅa:ùñ’¤{¿ñ0@#’áâgß°$z³ô·Æ2Þó´|hÍ_ürACLjom$Biù»ÞH W´å_ã³æcET(g¹äÑí§7¾ÏnsÒ^Uí¼Â¥×OÛWsû«¼åkêñμÜe
endstream
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
29 0 obj
>
stream
xZ˪ÜFÝÌ?héܷ߸æq’$;Ã/L!8^9!ùÿEªú!4j©%¹ÖþÎq´î ¿ù~>ñîþ÷ËùôåC÷ÓïÝûoçÓÿ=÷,(0hl;¡ïþûz>}þ¹û»Åâú>#ù ÈxvßPè§vÓ~JêÀë Bf|ç`Â&ü+Ús©î½Æ^^z/Õ-¿}ÀÕÁÄ×ý8XF/#5gÂMLóZõ,±²©
°zLµc²p!*¶Á2p`jË&ä&0>C>»”¸æ&8AfV
þ«æ
¯½
ë?J¼Êt5ÏD/Ñ%’·>¹9]J0¡³Ü Ú÷ÑEQQæÚTpu
)ô Mãû+2̽ÇË[²Îo ·¨k2ÎG«øÚÜ{ÁÑäÇ1ÑÔrøêÒ;|ùm÷v0¹Yf Æé+3v¾ãIÄàÐxôËF¥ôz¡£’-êÐÒ3Ö1&½ªäAm÷É”÷É [äÑ
Ì]”½,2 4
§`OCúÔ%9àu”]c´ä¨&P_UYT§ï¬.¯MÔòF”
è&9@8Vüzf±Á3_r½^ÎÄvp&È]¡ÈQ8§·A0èH°íé*vCøSPnåR½t¢Ç¯@
MìÃNË´©û
%,ØdîpvÚÎ:@ÈîO@¼üúýo_ìîÿtÖÂ`E`½@èZHc®#¢ø|HHHKùr~24é,¸Gíb÷Ú¬s)A+>Ô¶È!¦Fè¦×kL$ ×±ü°Î&eFa3³áÖØIJÒL¯Ì¿Î²ÖÌÔ3Dö×k,dÒs* (ºeQãFtëÏ6Ç¡êGmð_ÛclÃz_¡Ù^®±M¯±}¡;üs: õWV¼É9:Çc²
R½¹¼#÷°ÄzãVnukV0:õh ÎT8-h0z ZëÀµhäë¾°b19,>E,LèR4]h¹fè=Õâ}O©Î´ÆèXfÝïjtLPLªCÑ10¦¬õ¾kÑÙ ®D”w%£1HÕÓñLÞÆË{7Ý%.x| Ã|Z°@MókMHó¡N3-íÒÄ¥VùmXéb¡%×zÿÊ60+çLlkÖËåí®ryÜU.S$)óBm*OMP®4Æ;±¤»Ì´À4Ùã´_¨ìb?
X&p©
g¹Ì¸¸·EOIæD«ú”·Ç94X Ý´È ãG:Tëá×Ã
SÔm§!wÐîèEâÍHvSº´ISw®Î$tcR` É{:>r¶d?J»õ¶u¥ê«3!c*9Äô=À”($3§ýú¶h#ÄÈeõ9Ö á¹Ò¡!À×td;ºê0öIU¥l-¶.+Ø¡F¬ºSåNíw:hîç+½¤.ã©7OG¦äìvÜp«oã¡îWD§9&@íBHcèËñ_úè:=[Ls²1²`÷jiX«ù8ªª»]çØ@ëy¬Ñ° ë=Iâ c8kSMÍoÉñ>9òDjoCkër^Øþ¡j¯ëÞÏJN5VÕÉÖ®Û]%繫ä¤H )V§4ë|â]Ï_¦ÏvZ·çtPº:×9{°sÉ8Ü{Ôv{¹=±ªNDóbÚ3±>¡9E°¸EéüEÔvE¹”D®ã>^ú½kÊqéë±CT´&ähº½æfÝm§ÐÅ
Çj?kPPj·¡bë5>o³
«jµ5ñ¤Íj}×jåb«-ì;qÁÔÖl+=ìf¶N1×jkÂöõb«íöÜbíl³o·ûÆu³o”ðfßT¾áÏZ}òÅÖ”2̵ÚJÁB«-4/¿ÓY°
ÂT5zÞìµuÇâow¦9EA oÌ.=©ù;BÒ
endstream
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
] /BitsPerComponent 1/Interpolate false/SMask 33 0 R/Length 2>>
stream
endstream
endobj
33 0 obj
>
stream
xc` fáGÙ7©ÿ@ãÿ ùÿÅþÿâÿÿÿÿ4
U;ÔL¨
Pû ¶ÃÜ2 r(å
endstream
endobj
34 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
35 0 obj
>
stream
xµ]K$¹q¾0ÿ¡3;ofªª»lø$ø°ðA0Ö y×^éâ¯$$#d&«w
aT]YI2F|ñ ÷öýó§êEªïÿùù|ûÿäËfÌßì~ùïÏÄË
ÿûçÏ~üòòõß_¾ÿëçOï{ãÿýüIuÙôþ²
/»©õå×>ú·?¼ü¹¼ZFþñAãýéé¥i:|¡þ)µøá¡96¿x±óaXSãoB/¾î×áûÛÅqy~·vçqyUßzÿûíòª¿Õ6á÷Ð`
ÏTz’|Wé»Ò÷K¥ÏGY·HÝ´îÿî×@¾²¦?ZÕ”,é
påÖ-ed¦óí135íhzQûhV/>,®ÛE%n]^ýþéT”ßÄ){½à¯n¡}G;¯v>Ù-¼ó¾ÿpÝ¿
Ü[êо
Þv2 =Û[xÖÌÙØ |¯¸ðÔM@[Ó¥©É#Ñjaä{ZXx_zµá[;±D2¦õdõ¼Ó¤Ãà{7[“b !Àm½-[0»§ùü=â·ý.CåË*½Uñ
8t-¯yRв0£ÂË{láhwirU®ðýí¢Eô»ótàÛÒ¡@h {Ë«EçIMMëÙvÎtµïÎÊôÄÃ0SÈ(Tî¢Iç {¯®(&ðIÚÖ)DA^ #Ý4Dâ(JBaí¼(ãÛ.|³îRóucrçV%H^ÚcKµèÊqØâþý+¢»µßÈ+¤E&¥²§·~ë>x &”%:nùLÏS
”
Kv¥MÖ¸¶¿$AæÇ22[»øõtܶ.¶¬@¤t×](.¥ËV¿ íyÔ¢ÞFO°º | º+ö¶íì¿ÁìËÐóõeRHÙØÉÆàãoð{Wlã0VýâVÇ4ºÆ¢î6[í¤[Z,ïãLÛøáaJåº(O¿þíïýúª¿üôÕ|ù¿ÕÆì¦|=¤º¼jõþÛßùyôþ.ëzuüÕû×Wõå_þ’ÿë U7û§¹Þ6¿-Ìè]Ûô 6»ðy2ãüªõÙ^thð¨òëbvi1z®½]>ðùÿ”@R£>ÙâCmìb4è¨m¸]:ðP
·è½´«@Eµ=ÒFrߪre½ÛÄ&ûb³Sdïkg’;îÙ{ÑÜQ»Êuà-Vrɺc&ÚMxI*l_)º!í,
Sw&.´BÖ°J¹;4AhN²ZZ U>±í3LðXʲ¹¬uÑËôlúºxµs²-²ÇðVòÙwÀ@ ëݤÎ+ÕGUmó½|óYå
+8¢+Uh’¼E³¸ðêËëù¾Ò»%Û7cqfJõÓƸVnLóràç
-§/$)O”®³ã}àvé²’ K31^ïÀä íº.!èÒyÊUD¢éy×øúÒä§F©üò/?}u_~ýù/D%t0n¤ÍLpAøÊ`«Ðw²òXda[ìz¤,îÖtX;3¥g¶-¹
!ü:^:|]°Í÷yµúÆDöX°azÊËPÿ¶BÊòV³F¨×2tìèÀ½ x6¬çË«XY_¾ÿGrª©Æ«Z¢´#Q¸
hïjdèg÷xjQ¶geê¯Í$¡p&þ
~MbïùÇ,§*«NxWÑÌøâ¡wä¬XftÌÙ”ÖãWh÷Ö¸ó;àjFÜX²6ó¶æíJXedY.Iã ÐUU¼y.6qÎKDôåsoTe±({Pb'{ÆV
^>fÐ Þc³U9;×Váj¢©=Ù(ñʵY@¿¿º’w8Ð2²âÃ-®*@cm{槺2$>°»æÓí3Ëu_^pW¤ùâ%ØESº´³jÏügaÁ{Ýô)Þ:p¼ ÙâA§^`}¾µµ”X@ÍJ’S|µ²`Aôp^@Mê«9YAâZfg²1ÉÑÞeê:vÚÐå´ãÄf
ÑAÝWæ¤UjghOHÇ£¦ÐkG² YJÞ;²_$×é 4éó`q ³8u[¹Ä¯Ã,@8¹,Jؤ3¨Ã¢OUÿJÀ8×ÌàvtcÞJ±iLTB¦ë¢£0´7|Âáa;qÞ4êÂ{H>¡>ïñyQüiv $!¼0PLAÈmB
ÂFqJ
ÊÝàY¶öBð-¨dtêwí
ZÖb=Ñ:ó1íÏÝÂ8ýï@ÒzßÏÒ,lÓ?1,Ô²cÂþWmÜiÿ$ílt([RX¢H¤ÂÚç$2mߥdyH§3á^T étDôh!2û]FG²üT’aÿ”ÍþoÂßÕÄbLíÝ3IO÷ÆmYÄgÔåU`(ô¡àMbL?ÊÕWqìvÖQ
d;Òs
¿6=³í[ûÊk#rß1ÎE>P
N:UÕlç¼ê j®I ë+ùs Ø’êä7ÿÿÐ
LÈݬ°²M¤ÔÃAç&ùÝDÎ “?çcï1ºFp«Áä é.F4~EÔP4ð¦ j`འók.#I¹F}3©kôî¿IX53~Ùt«ý{Ü$ÈD[ÈÀÞ£]mŨJ®5)gú´¼Ëè§Wͯ^hR]EµgÎsñ°4
EøHáÄöõXáC}-oF5µ1p¡[ù/p)ùȪ¤=wÇkÊf’±1EÍ ©Ä.¤6v!{Xc zÀ¡èâ±àXÂð¼ÁªX+cT9î¨&¤Ñ¯ïy£AÍxSZÚ½Ô’0«~+P$ÁQßÈð8nÛ¥Üt’a«u}A
äêx7åÓçOÄäv!¢cràò¥à6·R¢¯Qý¤E×°ñaÏÃÊRSLëT6h|Ç»¥5¢f.ÚçÈêòfÓV3üÌ8ø^uǾm©iú”ùBf½w½R!g³n1l¦KLb®¢³þ~ý~ü¡Ë$µ3ÆWfÎe=ì«kSDy ¶¬
>¹_I(±UHñ5¸Dr*y¿ÆáqVE5;
Y1)ȧbØÛ}ëâlnCؼ&¼GÒ¸ÖU4LÚ¦¦`£²(ùßp(´õëxÇxòHÑRI)ñá(®ÞnâûI_úF*¸`´Ä;5i²5¨Æ”$ƱptV¦ª±IPǵ.V
;¯=C(×`Ñð,f£¹ÊcÏ BVËEÚf=®TÀ k÷rnã^èÊÀÞn
ð¼’ôßøº¨¶åéº4{ýQ«ªÃ±*±ó×;S£Ï½3ãY¶Rö c7[=Æápð·%OT}ÈçÑÈú|>µ{ÔL”FàSD5ÇÂãëy0 ¢/«;é90¹ÒëWzé(r’aËÃOÀÛSÊZ;òèx
¦ÂWûÚÍHNÈ[÷[±8j©¡{#É#«bÂ;ÈþÌFËôÛÀI[=sqìÿN¦·µ¬ø;×3ìýÀM2È
DÃWýêh²Z©Ñ¬ö«}ihªoSPp¢
ÚÀrÃÒ¶?éÈ·þkjvFú(}_ÿ1¯Ð/ÔIE×2{i¤ÓwØÇõ³ð²å
wnkswõ¶K9dÑkå^¤mê6b×òñLw$M_i8Ñ[[ÓøôÓ2Æ×BÏ4Pú@i$v0ÐTF«)x¶Þ~oܬ,4okÔo¦ævÂÂ_~+ê4Va²+y½]Õ ò¥¯ùK9Ù
òü
þý~µ
)ùÞ¾: ÒëÜåÆ3Nò@Xè$B×¹õ¸*1¡j]V¥ýB8àÎ[ex4ÞÕ9µA´uå]Ö(óge#Ö^IªaºGîS6mJûß«º¾PÎôkÉ!I¶ùä
nå©¥i«¹ég”õ¼¿jÓ8VD6·ô&bnªÆrÓ³´K#hnøµ|uRùÝFEu¶ ¶¨5ÔÝQÚcÜwQ~©{[Kâ`Ôàà©Údë!WWN{ e¦E¨sn2Fh”*Îük”UY1SHh²* ©I´FlbÙÍI7vs%ðƪµ«ö§f£”Eåta®Õ{îA5u`×ñ|åê®OXcEÇ3ÚÚyQØÿ(TnCp1ÇBõÐÊöQ¥Ø`²)~+sÊþ¾æG]÷dÇò&0j¦Ú²1*L,ãAU¼Ëßghm&ÛÎ ©äË´M¿Í,MÌ~ ¨Bò× &{z#Êö³3Úu^©ÞÀ.»fA1¸8uòß´4D¿Åá~e¬í,VhQiªáôoüô
_QóÓ¬Ðv`È,£³ÓPT¹-,óä¥úÖP³nçVMBΡjmOT/Â.½©*%
èYÐDs?®dy!f³ååêøµ;[åc§³³ýröà#M!GJ¾ç |q¿êMe¸eà½TO®oÚ¬IçLh’)ÇDÞ
ì¹9-ÃìÃAMõ.=ò¾z_|=Ú~ÜCP;7pëò)²Ë&â§~uó®,nD º#CñqWnÓ3ÛQíÖ+Dö7ôé«bb;j{hæm:iàë«|äÐ@äÀD
tÈjlÀS½¯kyD;40{Ì29Æ%b’ùô
(7g
¾£ñ(©)ûH}Ù”THq)@EÈÐâLö´}ÏZ]¬t,JB0¸Ì´ª#Ô[uB7E@º.aVMOï
¸Dð ]}-pEý(ûÌþbÌ’ìæÆèEÁsÒ£¡AN¦Óa¦aåè]ñàÃ:Þ9~;G)ÝDHâ5¿¸å71Uªe¢:ÎR=°RÆ Ì¢Ê3ÙKGR¬0&y’BMÌ´öx½z É©ëåýi8 &½9rXêäH]ÊiáWØ)2þR÷SÐR¼2=Ô{Ñ]£)³Ê0P¢ûaÙºÖw~®gTC¦¯-C@Óh¹Ï,R1NNGgTc0À¼u6õÚÀ:~RYp³Ôr½Æâv$ÿe¸êAÝ&©¨M >3iNq9)Ô$|àmä½`yîp] 8ï|¨qì±!,Õp§º«ûÇ*Áz¸*î0WqŨìüOÅv¼¶¼_gðjK£§9°¦ÆþÎþæÇ·pÆH”j?
Ø¡þq¦ý8»ón1uõZ¦÷á¢Òâ7Âì4
(§1OÛÊ®¹}#î0«s,26wFqݬÂV8{ò¢®Fʶs°«ý³ô`
4ЫéÏ}
¦V.#ÎÖKqá(*æøàAæ±òWû³Ús%Ê¿kD P°i·³%7/I¡`DîlAH§ïŸ²U¯`Èm¤y>b°>ñ¹ÜA® ¥ë¶«¸ËV~’%|øT®àéî5«^e0læ.:r&¬üÜ-ðG
ªÅ¹z½`&o”MP¥!C(Ã:ZëD¦À-ò|Ï[öO&ºÉlµýéi;úè8Ù>AM¦×ø³M½MñlYí³eÂÝ=)ÛòY”ýÔÐ$;lÓ®E»e29p¥í{¡£[Q[..Xéå ÛõXóÝRu¤9NòÕN
ÕuuÖcZ§´Ug«¿Â²N`ÙuÐÛqExÖmäÄrºÕ¿à'{k¨þB¸FÀV³°íe覵hÉpd·”$Ø¿©!HLÂ6â3zòqr®!ÂÒz½kÑ(GLGÈ4~4v°aÚ”Ãk3¿Ç]ÅÜóæÿ”«
ê,Ã_OÄ&ö_/TA#JDÍZS4á´8áþFqû|]-TªHO
af&=Ã{
ÅÁH
8y±%§’>”^Y{+$-ýdñ
ðA]kS¥²¬ä!!DLÀL¢û±Ç½Ø)Îg̺ÀIϯi³ÝØSÌÂÛõ.
ñ+¼Á¨ñÐøÕ³¢NY hßAçZÆ(§gyA×Õi*=Uûâ¨}2zËá½O6q·ÓÍäbgªÒêêêôͯ·3Ë^y¥#n4Ûo.h®e35³j_UM·6^OõJIâü|§õôãaîÕ|e±µ4!ÂeÎÍì7øDØ6ç#nÃJên[û7qnÆ3»v¦ÓP+! ïò3ÜܨJ£
ãêZQ·Näfd½vwë¢OEÓ|·çíIÉò§¢³OÑ}A^FÓZCeZ î)âã#Ö&-¥^¨udDäïvÃ!²í{øwxµô”9ñ-hA¾XdârDÖ@ϹþÙç[ÇçæÝdÙÞÏ è1¡#YÀ;È»dc5ríJkű
“ã»j9]óÛ+ü ÎÚ¨¢aÒK7}¯C¦À
¯FÚ¥eÜÔ#*½yè1ÊPþ³Ü¯z£¾/¨FØ¿?Z
bwÙÅÕ¬ÌøðÂö¿@8gìðÊM©nU¨õ9°â~s9 wηóûU01%趨À>’CJÖ
£3ðîy3`¦ÙHl=HöQ71Ôê;aûI},OÞÿAw!ÇZ@÷Iç¦lséybõT£>Q>üÚk¤&fÎýqáD8P¶Û¹@SÚm¹?®>äÁwÉcä¢öÁv zÖv
)ïíë×ß²^îÓ4&>Èoê®$Nܺ©Áïξf_YtÚ3±-Á-VTIÿ j
ÄãÊzL¾6RMñL}¿Q¥ß¼¡iUo«¨Õ
}RnîµJ¤×ú´ÛrH¡_Íå_¥ùÖô¹6ÌryH!=Gf6î¡ßó°mW`Õn1 á$Õ4:
¹¼äD/L·7ð[EGÀ§eÌzx¬b`P(f
@ojzZ¤a2ËEGG
ÏëY ú4xÓO1({qDBiÕ¦7L?nF” ,7ßó)ë¹OÂT5ùÁêâTºÛ§`éíe¦h¶+w©µßÒ+C¼dmÖøÔVá×QÂ6Õ.ôÜEoDÇSÀù³ºÝB_Ã;ß1iâÛh-i”_)k±½Ñ ÊwJ¦?¤’Ësµ%v1}ö·«ÎÎ仼©IÙõ÷¿@¡ú$BSôˤ-í« ¾ÊÓYû9_T
Cµ”£f@Tr¤¿_+æZ(px1ÑBsºõ(ç°%øzæoÓÞË@îpH=Dàcçy4˹6¾À£§j%µêÙöèSeGÄ$§8|ÍPf-GjÝÛÎ[øªê£¾ãÛQËÉôë¬1ôkêY$hvÂ×+Æ_zçb×F³n§×&øèy£ Ãú1:T9{£ni¦e¢Ú^×JÔ
%ıK&àÕES8ñhFV!ôáJz
ª&ôÔ,zòüï ¾íLm^ÉF²WÞv¤/gÖ«ÕÇh½[ØeïH9_ôÝ»¤¯Q¤ï¿p|i¶¢WT;/LÈ ýL:5-aQ5»ºY%òodüDVvÓÈsSÂaŲ¸¦BÎêÃֻ뾧(«¿vjèÉþöá7^µS$ÛSA»så¤óCAìþ¼xædc¶ñÈÆZãÚe!Åjjrñª÷û÷Û1÷W+Øë³à0B0Q{(Eʲf÷Â:Ùø
än¤¡¾OðÝƹmç£3IØáý´îÖ)ö¼0
åVApÉÄöd`Öïíu²Û£Ï|³ìA³-c×;Ã`Oºª¢.;¤ÓÓìåµòCL~4ÅúÕIÍO¢ÿý·ùysÄƯ>dn±2UJ8þVû©v·^ãØ&ïצB¯ò&ä±ç 9J´y»nz:b
/¿-ý° Ò~U@ 7Û3êªiÜeJ~~výû@;’Jºô¥{ýþô48öcKtûñM,v¼ï°µÉxÇéIkPɬt¾VVª>rÀÕû]±
óÿÊ&ú7jïáµû ^Jµs|!ûr=Ôð}¢M-ä{jb0Ó÷8VmÃÆ.ÎDSOOt*^x%«¿³ x7ùxL²õÿÿ-ê
endstream
endobj
38 0 obj
>
stream
ÿØÿà JFIF ` ` ÿÛ C
‘ .)10.)-,3:J>36F7,-@WAFLNRSR2>ZaZP`JQROÿÀ y ÿÄ
ÿÄ µ } !1AQa”q2¡#B±ÁRÑð$3br
%&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz
¢£¤¥¦§¨©ª²³´µ¶·¸¹ºÂÃÄÅÆÇÈÉÊÒÓÔÕÖ×ØÙÚáâãäåæçèéêñòóôõö÷øùúÿÚ ? ôê(¢(¢(¢(¢(¢¹oêfîàèv3ylW}äý¡¿>¦²5
S¾³²EÞÞÎÝKDðÏãnÙãõ«WÙµÑìΣn~6öääèaÏÏÇq%ÊA¥3^Çó¹s;=GÕXúRÇö]Yù¢wÓ%_66^JÁCôn>Þ¹Kë½Ô’»6Hås§;ý1]>%¤wou4e¢ÎvÆ}ÉÁç¶ ¨µ
NìXÚƲ4§ NÛb:~£o¤4QÚ¿Ûµ9ÂĽÈÏOç[KH¯O´år°õæ[«xçXLßuX·PheÔÖsrbÒдbGÓ~5qâ/é2
KªÝ/Ø §éX·ÿ µ©äc1YÄ:$hó¯e¢(¢(¢(¢(¢Éñ6°º.Óºy
yyöͶ
±y®ï¥u*©;Ûû¹ô¯E©]i:
Kwq#FüÁmÓÔu
:û×!=ìú²Üܳ5Ó6K÷ÿ ¶;VÖ#DáÁÛ n =?>Î}+QãÂÎMyú´`HúckÝAïXZþ©{4±¶¸âT ëÁñüé4m:çÑM¬6§-÷¾bÀ(õä×Uo¦llôÀñÚûë¥@K¶{óõéRÌ-ôÈ|¸Ã6æmfétû@جVLï6p?
Ⱦñ¾£ÃöByqq!ê}sÔ׬kúµ1þåvA¯ÐVeôQEQEQEQE ÉàWxSTÔ$Ôã9Óô÷ò¡?ß·ìu¥¶ðRl¨6$ýÑþÑý+ÕõÉ5Sy,É*ãR8_qVþÏi5´6a É
º”¹þé# þ$REmzK:èW’8À8ïײ}+u.NG¹¿Vóî¢aÈÕ’¾FO¿µ
¤èO¨/Ûµ³N¶#}ß1ëÏAÿ êÓ$}n°ÃnmlxU2ùj15ÝÁÓôØ@uù_
Â1Ôå9úTWºÖá6¿´u}¸yßlöú
á5ßêZäÅï’ýßðÄ*ÖEýhsÖ¾¢(¢(¢(¢(¢¹ïjRÛYŧÙôÛöò£ÿ dw5Íé3ÇçͤZÂGn¾Z³®UOñÊÙý+ÄZªÝÍɳK·ÌQmã-¿õÏ5³êv¥å¼ÐnFÀÉd=ǺqJh±Læ9nõ]©oîP;=*ôúÍ ¶m3 °Ãc$ö’½Â]V?¶jáM·q
Á%Û¦°à} 9n¦ÔT}KpQ
¯îÙúÕ=wúÄÞUäðÚÂÒ’Û°(k7Ä^0Æ&Ò|:qÿ [uYÏ|ë#¹vËrrÙëôÊ(¢úJ(¢(¢(¢(¢U,Ç ^w-ü·Z×
Источник
