Параколостомическая грыжа что это
Параколостомическая грыжа (ПКГ) — это выпячивание органов живота, покрытых брюшиной, через патологически сформированные отверстия в области кишечной стомы. Заболевание проявляется периодической или постоянной болью, косметическим дефектом, затруднениями при пользовании калоприемником. Для диагностики ПКГ проводится физикальное обследование пациента, с целью уточнения диагноза назначается рентгенография пассажа бария и УЗИ. В большинстве случаев показана хирургическая коррекция грыжи с последующим закрытием колостомы или сетчатой аллопластикой. Небольшие бессимптомные грыжевые выпячивания подлежат консервативному лечению.
Общие сведения
Параколостомические (парастомальные) грыжи — наиболее распространенное осложнение после вмешательств по выведению колостомы. Анатомическая особенность ПКГ заключается в том, что одной из стенок грыжевого мешка является стенка выведенной кишки. В зависимости от техники хирургического вмешательства патологические образования встречаются у 10-60% пациентов. Грыжи, связанные с наложением колостомы, развиваются в 3 раза чаще, чем после илеостомы. Осложнение в основном возникает у людей старше 75 лет, а также страдающих сопутствующим сахарным диабетом или онкологическими болезнями.
Параколостомическая грыжа
Причины
Основным этиологическим фактором формирования грыж признаны гнойно-воспалительные процессы в параколостомической области. Воспаление нарушает процессы заживления раны, способствует формированию спаек в брюшной полости. Образование грыжевого выпячивания невозможно без наличия факторов риска, которые подразделяются на 3 группы:
- Предрасполагающие. Включают конституциональные особенности человека: недостаточность мышечного каркаса передней брюшной стенки, истощение или ожирение, синдром слабости соединительной ткани. Риск появления параколостомической грыжи повышается у многократно рожавших женщин, которые имеют перерастянутые мышцы живота.
- Производящие. К ним относят упорные запоры, затрудненное мочеиспускание, приступы мучительного кашля. Эти факторы способствуют внезапному повышению внутрибрюшного давления с дальнейшим выпячиванием органов через параколостомическое отверстие. Такая же ситуация возникает при поднятии тяжестей.
- Особенности формирования стомы. При выведении кишки через косые мышцы живота частота осложнения превышает 20%, тогда как при проведении через прямую мышцу — до 3%. Вероятность параколостомической грыжи возрастает при формировании слишком большого отверстия в апоневрозе либо при прочной фиксации брюшины к стенке живота.
Патогенез
Механизм развития параколостомической грыжи связан с особенностями операции по формированию кишечной стомы. Традиционные хирургические вмешательства предполагают образование замкнутого пространства между выведенным концом кишки и стенками живота. Этот «карман» по форме напоминает воронку и имеет узкое отверстие, которое направлено в латеральную сторону.
Таким образом, сальник и петли тонкой кишки не могут свободно перемещаться по левому боковому каналу живота, как это происходит в норме. При повышении внутрибрюшного давления брюшные органы выходят в сформировавшийся карман. Чаще всего грыжевые ворота образуются около латеральной полуокружности колостомы. Грыжевой мешок постепенно увеличивается, его содержимым могут быть петли толстой и тонкой кишки, большой сальник.
Классификация
По диаметру образования грыжи подразделяют на небольшие (до 10 см), большие (10-20 см), гигантские (более 20 см). По отношению к колостоме выпячивания бывают локализованы с одной стороны от выведенной кишки либо имеют кольцевое расположение вокруг стомы. На основе анатомических особенностей строения грыжевого мешка английский хирург Х.Б. Делвин в 1983 году предложил выделять 4 типа параколостомических грыж:
- Интерстициальная. Грыжевой мешок локализован между мышцами передней стенки живота. Такие грыжи характеризуются асимметричным увеличением колостомы и цианозом кожи вокруг нее.
- Подкожная. Выпячивание проходит вблизи стенки толстого кишечника и располагается на уровне подкожной клетчатки. Мышечные слои брюшной стенки в процесс не вовлекаются.
- Интрастомальная. При данном осложнении подвижные органы живота проникают в выходное отверстие выведенной кишки, но не выпячиваются наружу через колостому.
- Чрезстомальная. Самый редкий тип параколостомической грыжи, когда органы брюшной полости выходят непосредственно через колостому.
Симптомы параколостомической грыжи
По характеру течения грыжи бывают бессимптомными либо сопровождающимися клиническими проявлениями. Бессимптомное или малосимптомное течение характерно для образований небольшого размера, которые не нарушают пассаж каловых масс по кишечнику. Ведущим симптомом параколостомических выпячиваний большого диаметра является боль. Сначала болевые приступы беспокоят при смене положения тела, наклонах, а затем принимают постоянный характер.
Пациенты жалуются на наличие выпячивания в параколостомической зоне, которое болит при надавливании или трении одеждой. В начале грыжа самостоятельно вправляется в брюшную полость, исчезает в положении лежа. В дальнейшем произвольное или ручное вправление органов становится невозможным. Характерно постепенное увеличение образования в размерах. Кожа над грыжей имеет обычный цвет и температуру.
Патогномоничное проявление параколостомической грыжи — нарушение ритма испражнения кишечника. У больных с колостомой со временем устанавливается регулярная порционная дефекация 2-3 раза в день. При развитии грыжевого выпячивания частота выделения кала возрастает до 10-20 раз в сутки, усиливается выделение газов. Частые дефекации сменяются продолжительными запорами.
При нарушениях стула возникают трудности в использовании калоприемника, а при больших выпячиваниях это становится практически невозможным. Такие проблемы оказывают серьезное психологическое давление на человека: пациент с параколостомической грыжей становится раздражительным, тревожным. Больные избегают контактов с друзьями и семьей, что еще более усугубляет невротические реакции.
Осложнения
При длительном существовании параколостомической грыжи наблюдается рубцовое сужение выходного отверстия кишки, что сопровождается тяжелой толстокишечной непроходимостью. Частая травматизация выпячивания провоцирует воспаление в грыжевом мешке, которое заканчивается формированием спаек между кишечными петлями. Реже наступает выпадение петли кишечника через колостому из-за возрастания внутрибрюшного давления.
Опасным осложнением параколостомической грыжи является ущемление органов в грыжевых воротах, которое вызывает ишемию и некроз участка кишечника. В результате формируется флегмона, которая постепенно распространяется по всей полости брюшины с развитием гнойного или калового перитонита. Состояние относят к прогностически неблагоприятным, у ослабленных больных оно нередко заканчивается смертью.
Диагностика
Для постановки диагноза параколостомической грыжи опытному хирургу достаточно произвести физикальный осмотр пациента в горизонтальном и вертикальном положении. Врач обращает внимание на размеры и форму выпячивания, возможность его самостоятельного вправления. Производится пальцевое исследование грыжевых ворот. Чтобы уточнить диагноз, назначают инструментальные методы:
- Рентгенологическое исследование. Рентгенография пассажа бария по кишечнику в динамике проводится для визуализации содержимого грыжевого мешка, установления анатомических взаимоотношений петель тонкой кишки. На рентгенограммах удается обнаружить признаки спаечного процесса.
- Сонография. УЗИ параколостомической грыжи — быстрый и неинвазивный способ визуализации органов, которые находятся внутри грыжевого мешка. Методика помогает выявить осложнения — наличие воспалительного процесса и экссудата, спайки между петлями кишечника.
Лечение параколостомической грыжи
Консервативная терапия
Избежать оперативного лечения возможно при маленьких параколостомических грыжах, которые никак клинически не проявляются. Пациентам подбирают соответствующий калоприемник и детально объясняют особенности его использования. Рекомендуется ограничение физической активности, специальную диету для профилактики запоров. Больные подлежат регулярному диспансерному наблюдению у хирурга.
Хирургическое лечение
Абсолютными показаниями к операции служит наличие большой или гигантской параколостомической грыжи, клинических проявлений или осложнений. Хирурги определяют тактику оперативного вмешательства с учетом общего состояния больного и тяжести основного заболевания, по поводу которого накладывалась стома:
- Закрытие временной колостомы. Во время реконструктивной операции ликвидируется кишечная стома и восстанавливается анатомическая целостность кишечника. Вмешательство обеспечивает хорошие отдаленные результаты, возвращает больных к полноценной жизни.
- Реконструктивная операция. Зачастую в абдоминальной хирургии прибегают к герниопластике параколостомической грыжи с применением сетчатого протеза, поскольку такая операция имеет минимальный риск рецидива. Реже проводят иссечение грыжевого мешка и реконструкцию колостомы без пластики.
Прогноз и профилактика
Современные хирургические методики позволяют устранить негативные проявления параколостомической грыжи и значительно снижают вероятность рецидива. Сочетание оперативных и реабилитационных мероприятий улучшает качество жизни больных, поэтому прогноз благоприятный. Вызывают опасение ПКГ, развивающиеся на фоне опухолевого процесса, которые трудно поддаются лечению. Профилактика заключается в ликвидации производящих факторов риска.
Источник
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Список литературы
Другие названия и синонимы
Парастомальная грыжа.
Названия
Название: Параколостомическая грыжа.
Параколостомическая грыжа
Описание
Паракостомическая грыжа (PCH). Это выпячивание органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через патологически сформированные отверстия в кишечной стоме. Заболевание проявляется периодической или постоянной болью, эстетическим дефектом, трудностями при использовании колостомического мешка. Для диагностики PCG проводится физическое обследование пациента, для уточнения диагноза назначаются рентгенограмма прохождения бария и ультразвук. В большинстве случаев показана хирургическая коррекция грыжи с последующим закрытием колостомы или сетчатой аллопластикой. Небольшие бессимптомные грыжевые выпячивания подвергаются консервативному лечению.
Дополнительные факты
Параколостомические грыжи (парастомальные) являются наиболее частым осложнением после колостомической операции. Анатомическая особенность PKG состоит в том, что одна из стенок грыжевого мешка является стенкой удаленного кишечника. В зависимости от методики хирургического вмешательства патологические образования встречаются у 10-60% пациентов. Грыжи, связанные с применением колостомы, развиваются в 3 раза чаще, чем после илеостомы. Осложнение в основном встречается у людей старше 75 лет, а также у людей, страдающих от сопутствующего диабета или рака.
Параколостомическая грыжа
Причины
Гнойно-воспалительные процессы в области параколостомии признаны основным этиологическим фактором формирования грыж. Воспаление мешает процессу заживления раны, способствует образованию спаек в области живота. Формирование грыжевого выпячивания невозможно без наличия факторов риска, которые делятся на 3 группы:
• Предрасположенность. К конституциональным характеристикам человека относятся: недостаточность скелета передней брюшной мышцы, истощение или ожирение, синдром слабости соединительной ткани. Риск параколостомической грыжи повышен у женщин, которые рожали повторно и у которых чрезмерно растянуты мышцы живота. К ним относятся постоянные запоры, затрудненное мочеиспускание, приступы мучительного кашля. Эти факторы способствуют внезапному повышению внутрибрюшного давления с дальнейшим появлением органов через отверстие для параколостомы. Такая же ситуация возникает при поднятии тяжестей.
• Особенности создания стомы. При удалении кишечника через косые мышцы живота частота осложнений превышает 20%, а при прохождении через ректальную мышцу – до 3%. Вероятность параколостомической грыжи увеличивается с образованием слишком большого отверстия в апоневрозе или с сильным прикреплением брюшины к брюшной стенке.
Патогенез
Механизм развития параколостомической грыжи связан с особенностями операции по формированию кишечной стомы. Традиционные хирургические процедуры включают формирование замкнутого пространства между удаленным концом кишечника и стенками брюшной полости. Этот «карман» в форме напоминает воронку и имеет узкое отверстие, которое направлено в сторону.
Таким образом, сальник и петли тонкой кишки не могут свободно перемещаться по левому боковому каналу живота, как это обычно. При повышении внутрибрюшного давления органы брюшной полости выходят в сформированный карман. Чаще всего грыжевые ворота образуются вблизи латерального полукруга колостомы. Грыжевой мешок постепенно увеличивается, его содержимым могут быть петли толстой кишки и тонкой кишки, большой сальник.
Классификация
По диаметру грыжевого образования они делятся на мелкие (до 10 см), крупные (до 10-20 см), гигантские (более 20 см). Относительно колостомы, выступы расположены на одной стороне выделенной кишки или имеют круглое расположение вокруг стомы. Исходя из анатомических особенностей строения грыжевого мешка, английский хирург Х. Б. Дельвин в 1983 году предложил выделить 4 типа параколостомических грыж: Грыжевой мешок расположен между мышцами передней брюшной стенки. Такие грыжи характеризуются асимметричным увеличением колостомы и цианозом окружающей кожи. Выступ проходит около стенки толстой кишки и располагается на уровне подкожной клетчатки. Мышечные слои брюшной стенки в процесс не вовлечены. При этом осложнении подвижные органы брюшной полости проникают через выход экскретированной кишки, но не высовываются наружу через колостому. Самый редкий тип параколостомической грыжи – это когда органы брюшной полости проходят непосредственно через колостому.
Симптомы
По характеру течения грыжи они протекают бессимптомно или сопровождаются клиническими проявлениями. Бессимптомное течение или симптоматическое течение характерно для небольших образований, которые не нарушают прохождение фекалий через кишечник. Основным симптомом параколостомических выпячиваний большого диаметра является боль. Прежде всего, приступы боли вызывают беспокойство, когда вы меняете положение тела, наклоняетесь и, следовательно, приобретаете постоянный характер.
Пациенты жалуются на выпячивание в области параколостомы, которое болит при надавливании или стирании с одежды. Сначала грыжа самостоятельно позиционируется в брюшной полости, исчезает в положении лежа. В будущем произвольное или ручное сокращение органа становится невозможным. Характерен постепенный рост образования. Кожа над грыжей имеет обычный цвет и температуру.
Патогномоничное проявление параколостомической грыжи является нарушением ритма дефекации. У пациентов с колостомой регулярная периодическая дефекация устанавливается с течением времени 2-3 раза в день. По мере развития грыжевого выпячивания частота экскрементов увеличивается до 10-20 раз в сутки, выделение газа увеличивается. Частые испражнения сопровождаются длительными запорами.
При нарушениях стула возникают трудности при использовании держателя сумки, а при больших выступах это становится практически невозможным. Такие проблемы оказывают серьезное психологическое давление на человека: пациент с параколостомической грыжей становится раздражительным, тревожным. Пациенты избегают контакта с друзьями и семьей, что еще больше усугубляет невротические реакции.
Ассоциированные симптомы: Запор. Запор у взрослых. Раздражительность.
Возможные осложнения
При длительном существовании параколостомной грыжи наблюдается рубцовое сужение кишечного выхода, что сопровождается тяжелой обструкцией толстой кишки. Частая травма выпячивания вызывает воспаление в грыжевом мешке, которое заканчивается образованием спаек между кишечными петлями. Реже цикл кишечника падает через колостому из-за повышения внутрибрюшного давления.
Опасным осложнением параколостомической грыжи является сокращение органов в дверце грыжи, что вызывает ишемию и некроз кишечного тракта. В результате образуется флегмона, которая постепенно распространяется по брюшной полости с развитием гнойного или фекального перитонита. Состояние классифицируется как прогностически неблагоприятное, часто заканчивающееся смертью у ослабленных пациентов.
Диагностика
Для диагностики параколостомической грыжи опытный хирург должен выполнить физическое обследование пациента в горизонтальном и вертикальном положении. Врач обращает внимание на размеры и форму поводка и возможность саморегуляции. Проводится цифровое обследование ворот грыжи. Для уточнения диагноза назначаются инструментальные методы:
• Рентгенологическое обследование. Динамическая рентгенограмма прохождения бария через кишечник выполняется для визуализации содержимого грыжевого мешка и установления анатомических взаимоотношений петель тонкой кишки. Признаки процесса склеивания могут быть обнаружены на рентгеновских снимках. Ультразвуковая параколостомная грыжа – это быстрый и неинвазивный метод визуализации органов в грыжевом мешке. Методика помогает выявить осложнения – наличие воспалительного процесса и экссудата, спаек между кишечными петлями.
Лечение
Можно избежать хирургического лечения с небольшими грыжами параколостомы, которые не являются клинически очевидными. Пациенты выбирают подходящую колостомную сумку и подробно объясняют особенности ее использования. Ограничение физических нагрузок, специальная диета рекомендуется для профилактики запоров. Хирург регулярно контролирует пациентов.
Абсолютными показаниями к операции являются наличие большой или гигантской параколостомической грыжи, клинические проявления или осложнения. Хирурги определяют тактику хирургического вмешательства с учетом общего состояния пациента и тяжести основного заболевания, для которого была установлена стома:
• Закрытие временной колостомы. Во время реконструктивных операций кишечная стома устраняется, а анатомическая целостность кишечника восстанавливается. Вмешательство обеспечивает хорошие отдаленные результаты, возвращает пациентов к полноценной жизни.
• Реконструктивная хирургия. Часто при абдоминальной хирургии используется параколостомия грыжи с использованием сетчатого протеза, поскольку такая операция имеет минимальный риск рецидива. Реже грыжевой мешок иссекают и реконструкцию колостомы проводят без пластической операции.
Список литературы
1. Хирургия: учебник для студентов высших медицинских учебных заведений/ под ред. М. П. Захараша. – 2014.
2. Результаты лечения поздних параколостомических грыж/ К. Т. Шакеев// Вестник хирургии Казахстана. – 2010.
3. Профилактика параколостомической грыжи/ А. Л. Гончаров, В. Н. Разбирин, Т. И. Шалаева, В. А. Чернер и тд;// Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2016.
Источник
