Пальпация при паховой грыже

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности “Лечебное дело”.

Дата публикации статьи: 14.05.2015

Дата обновления статьи: 04.11.2020

Паховая грыжа (далее сокращенно ПГр) встречается у 1–5% взрослых, причем страдают преимущественно мужчины (85% случаев). Чаще всего появление паховой грыжи не сопровождается резко выраженными признаками; пациент может долгое время не догадываться о существовании грыжевого выпячивания.

Основные симптомы паховой грыжи:

боль в паховой области слева или справа, чаще тупая, длительная;
припухлость в паху слева или справа, которая может возникать или увеличиваться после еды, при натуживании;
нарушение пищеварения, мочеиспускания, у женщин – менструаций.

Эти симптомы сам больной может объяснять заболеваниями кишечника, половой сферы и т. п. Только при увеличении грыжи, появлении признаков невправимой, ущемленной или скользящей грыжи (об этом далее) многие приходят к мысли о необходимости посетить хирурга.

ПГр может практически не мешать привычному образу жизни или резко нарушать его – все индивидуально.

Сформировавшуюся грыжу нельзя вылечить консервативными методами. Но современные операции, выполненные малоинвазивными методами (эндоскопические) с применением сетчатых имплантов, почти в 100% случаев гарантируют решение проблемы.

паховая грыжа у мужчины

Начальные проявления паховой грыжи

Грыжа формируется постепенно, на фоне систематического или постоянного повышения внутрибрюшного давления: при постоянном натуживании в случае хронических запоров, при длительном кашле, при подъеме тяжестей.

Первые симптомы заболевания – боль и припухлость в области грыжи. Боль обычно тупая и ноющая. Она может стать постоянным спутником человека или возникать периодически. При ощупывании паховой области на стороне поражения можно заметить некоторую припухлость, которая может появляться или увеличиваться, когда человек находится в вертикальном положении, и исчезать вовсе, если пациент ложится. Ни местного повышения температуры, ни красноты над припухлым участком тела при неосложненных ПГр не наблюдается.

На первых порах многие грыжи являются вправимыми: содержимое грыжевого мешка при надавливании на него или даже самостоятельно (при снижении внутрибрюшного давления, смене положения тела) возвращается в брюшную полость. При этом исчезают и боль, и припухлость.

Именно такие небольшие паховые грыжи представляют наибольшую сложность в диагностике. Но опытный врач (хирург) даже при вправимой грыже может предположить верный диагноз, проведя осмотр и пальпацию, при которой обнаружит расширение отверстия пахового канала.

Симптомы больших паховых грыж

По мере прогрессирования болезни признаки ее становятся более явными:

Размеры припухлости увеличиваются, грыжевое выпячивание становится хорошо видимым невооруженным глазом.
К болям в области ПГр присоединяются дискомфорт при ходьбе, выраженное ограничение трудоспособности.
Очень большие ПГр могут вовсе скрывать половой член или приводить к его отклонению в сторону, противоположную грыжевому выпячиванию.
Если ПГр опускается в мошонку – яичко на стороне поражения резко увеличивается в размерах. При ощупывании мошонка имеет мягкую консистенцию, а яичко легко пальпируется отдельно от грыжевого выпячивания. Эти признаки помогают отличить паховую грыжу от водянки яичка, при которой мошонка напряжена, а яичко пропальпировать отдельно не удается.

крупная паховая грыжа

Особенности разных видов паховых грыж

В большой грыжевой мешок могут попадать петли кишечника, мочевой пузырь, мочеточники, маточные трубы и яичники у женщин. Симптомы ПГр отличаются в зависимости от того, участок какого органа составляет грыжевое выпячивание.

Рассмотрим возможные виды грыж.

Если грыжа образована петлями кишечника

В данном случае возникают следующие симптомы паховой грыжи:

вздутие живота,
учащенное обильное отхождение газов (метеоризм),
запоры,
боли в кишечнике.

Нарушение нормальной перистальтики кишок, оказавшихся в грыжевом мешке, может спровоцировать развитие острого аппендицита. В этом случае человек почувствует резкое ухудшение состояния: боль усилится, разовьется тошнота, возникнет рвота, температура тела может подняться до 37–38 С, а частота сердцебиения увеличится больше нормы.

Если в грыжевом выпячивании оказались органы мочевыделительной системы

Если в грыжевой мешок попал мочевой пузырь – нередко развивается очень характерный симптом “мочеиспускание в два приема”. При наполненном мочевом пузыре позывы на мочеиспускание отсутствуют, но пациент может помочиться. После опорожнения мочевого пузыря возникает позыв на мочеиспускание – и возможно выделение второй порции мочи.

Другие типичные симптомы ПГр, образованные органами мочевыделительной системы:

учащенное мочеиспускание, режущие боли при мочеиспускании;
нередко для того, чтобы опорожнить мочевой пузырь, человеку необходимо занять вынужденную позу;
после похода в туалет у таких пациентов припухлость в проекции грыжи заметно уменьшается, но постепенно размеры выпячивания увеличиваются вновь.

Если в грыжевой мешок попали яичник и маточная труба (у женщин)

В таком случае помимо типичных для паховых грыж симптомов (припухлости, тупых болей в области выпячивания) возникают выраженные боли во время менструации. Эти боли могут быть тупыми и ноющими, либо иметь характер схваток, сопровождать весь период менструации или появляться в первые дни месячных.

паховая грыжа у женщины

Симптомы ущемленных ПГр

ПГр могут значительно ухудшать качество жизни человека. Но опаснее всего ситуации, когда происходит ущемление грыжи в грыжевых воротах. При ущемлении ПГр резко нарушается кровообращение в той части органа, который попал в грыжевой мешок. Если пациенту не оказать экстренную хирургическую помощь, возможны очень серьезные последствия: непроходимость кишечника, некроз (омертвение) участка кишки, каловый перитонит – это серьезнейшие угрозы для жизни.

Организм сигнализирует о развитии ущемленной ПГр резким усилением боли и изменением ее характера. Обычно провоцирует ущемление резкое повышение внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Симптомы других осложнений паховой грыжи

Помимо ущемления, которое возникает у 10–20% людей с паховой локализацией грыж, осложнениями грыжи могут становиться и другие состояния: воспаление ПГр или копростаз (застой кала).

При копростазе (застое кала) в ответ на кашель и натуживание происходит дальнейшее увеличение грыжевого выпячивания (дифференциальная диагностика с ущемленными ПГр). Сама грыжа значительно увеличивается в размерах, а при пальпации приобретает тестоподобную консистенцию. Если не принять меры, ситуация может закончиться каловым ущемлением.

При воспалении ПГр кожа над грыжевым выпячиванием становится красной, появляется боль при пальпации грыжи или попытке ее вправить. Присоединение таких симптомов как лихорадка, рвота, озноб, нарушение отхождения газов может говорить о переходе воспаления в гнойную форму. Гнойное воспаление, как и ущемленная грыжа, требует хирургического лечения.

Заключение

Паховая грыжа – патология, которую нельзя вылечить консервативными методами. Без должного лечения она осложняется в 20% случаев, и почти всегда существенно ухудшает качество жизни страдающего ею человека. Единственная действенная тактика борьбы с грыжей – хирургическое вмешательство.

Современные эндоскопические и открытые вмешательства гарантируют избавление от ПГр, а вместе с ней – и от всех неприятных симптомов, которыми она проявляется. Если вы заподозрили у себя грыжу, то самый верный шаг, который вы можете сделать – посетить хирурга.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.

Источник

Методы обследования паховой грыжи

а) Определения:

• Грыжа: слабость или дефект фибромышечной стенки, сопровождающиеся протрузией через дефект органа или части органа:

о Грыжи паховой области включают в себя косые и прямые паховые и бедренные грыжи

• Вправимые: грыжа вправляется самостоятельно или при надавливании (рукой или датчиком)

• Фиксированная: невправимая

• Ущемленная: нарушение кровоснабжения содержимого грыжевого мешка

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Локализация:

о Паховый канал:

– 4 см длиной, 1,2 см выше паховой связки, идет от передней верхней ости подвздошной кости к лобковому бугорку:

У мужчин содержит семенной канатик и подвздошно-паховый нерв, у женщин – круглую связку матки и подвздошно-паховый нерв

о Бедренный канал:

– 2 см длиной, прилегает к бедренной вене с медиальной стороны, лежит глубже и дистальнее паховой связки

о Косая паховая грыжа:

– Проходит через глубокое паховое кольцо по паховому каналу и выходит из поверхностного пахового кольца

– Шейка локализуется латеральнее нижней надчревной артерии и выше паховой связки

– У мужчин обычно тянется вдоль семенного канатика в мошонку

– У женщин может спускаться вдоль круглой связки матки в большие половые губы

о Прямая паховая грыжа:

– Проходит через дефект поперечной фасции в треугольнике Гессельбаха

– Пролабирует вперед через стенку живота

– Широкая шейка лежит медиальнее надчревной артерии и выше паховой связки

– Не проходит в семенной канатик и обычно не спускается в мошонку

о Бедренная грыжа:

– По бедренному каналу проходит в верхне-медиальную область бедра

– Узкая шейка лежит медиальнее бедренной вены и ниже паховой связки

о Двойная грыжа:

– Одновременное развитие прямой и непрямой паховых грыж в одной и той же паховой области – грыжа типа «переметной сумы»

2. УЗИ при грыже паховой области:

• Серошкальное исследование:

о Точный метод диагностики грыж и оценки их содержимого, а также выявления дефекта фасции в положении покоя и при выполнении нагрузочных проб:

– Размеры грыж увеличиваются при кашле, пробе Вальсальвы или в положении стоя

о Содержимое:

– Жировая клетчатка сальника: эхогенная, не перистальтирует

– Петли кишки: слоистые; «мишеневидный»» УЗ рисунок с интенсивным эхосигналом в центре, отображающим наличие жидкости или воздуха в просвете кишки:

Перистальтика кишки лучше всего заметна при исследовании в режиме реального времени

– Жидкость

о Вправимая грыжа: уменьшение размеров грыжи при снижении внутрибрюшного давления или при надавливании на грыжевой мешок рукой или датчиком

о Грыжа, не осложненная непроходимостью: активная перистальтика ± движение содержимого кишки

о Ущемленная грыжа: утолщение стенок грыжевого мешка, жидкость, утолщение стенок кишки, эхогенная жировая клетчатка

о Грыжа, осложненная кишечной непроходимостью: отсутствие перистальтики или интенсивная перистальтика петель кишки в грыжевом мешке, утолщение стенок/расширение петель кишки в грыжевом мешке или брюшной полости

• Цветовая допплерография:

о Помогает идентифицировать нижнюю надчревную артерию и определить ее взаимоотношения с грыжевым мешком:

– Следует дифференцировать прямые и косые паховые грыжи

о Ущемленная грыжа: поздний симптом-отсутствие признаков кровотока в стенке кишки и брыжейке

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На рисунке показана прямая паховая грыжа. Обратите внимание, что шейка прямой паховой грыжи находится с медиальной стороны от нижних надчревных сосудов. Прямая паховая грыжа выходит через дефект поперечной фасции в треугольнике Гессельбаха.

(Правый) На поперечном УЗ срезе левой паховой области при выполнении пробы Вальсальвы с медиальной стороны от нижних надчревных сосудов визуализируется прямая паховая грыжа содержащая жировую клетчатку.

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется прямая правосторонняя паховая грыжа, содержащая кишку Шейка грыжевого мешка лежит медиальнее надчревных сосудов.

(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением, выполненной по другим показаниям, на аксиальной томограмме определяется правосторонняя прямая паховая грыжа, содержащая жировую клетчатку и жидкость. Кишка не визуализируется. Шейка грыжевого мешка лежит медиальнее надчревной артерии. Невозможность динамического исследования снижает информативность КТ.

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяются левосторонние сопутствующие прямая и косая паховые грыжи, обе содержат жировую клетчатку брыжейки. Шейки косой и прямой грыж лежат соответственно латеральнее и медиальнее надчревных сосудов. Такое сочетание известно под названием грыжи в виде «переметной сумы».

(Правый) На поперечном УЗ срезе определяется левосторонняя паховая грыжа косого типа, содержащая жидкость и жировую клетчатку (не показана). Шейка грыжевого мешка лежит латеральнее надчревных вены и артерии.

3. КТ и МРТ при грыже паховой области:

• Одинаково информативны при большинстве грыж, но при КТ используется ионизирующее излучение

• Выполняются при сомнительных результатах ультразвукового исследования; более информативны при диагностике альтернативных состояний, вызывающих появление выпячивания стенки живота, или при осложненных грыжах

• Динамическое ультразвуковое исследование более чувствительно при небольших вправимых грыжах

4. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Заполненные газом петли тонкой кишки в проекции паха

о ± тонко- или толстокишечная непроходимость

• Герниография/перитонеография:

о Введение растворимых низкоосмолярных контрастных сред в полость брюшины

о Инвазивная, но очень информативная методика диагностики скрытых паховых грыж

5. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о Ультразвуковое исследование должно выполняться в качестве метода первичной диагностики, точность исследования определяется строгим соблюдением систематического подхода:

– Метод позволяет выполнять исследование в динамике, но результаты зависят от оператора

– При диагностике паховых грыж чувствительность составляет 97%, специфичность-85%, положительное прогностическое значение-93%

– Низкая точность при определении типа грыжи (прямая паховая, косая паховая, бедренная)

– Наиболее трудна для диагностики грыжа, содержащая исключительно жировую клетчатку

о КТ или МРТ выполняются при сомнительных результатах ультразвукового исследования

• Рекомендации по методике проведения исследования:

о Линейный датчик высокого разрешения

о Начните исследования латеральнее прямой мышцы живота и идентифицируйте нижнюю надчревную артерию:

– Спускайтесь по ходу нижней надчревной артерии до места ее отхождения от наружной подвздошной артерии; здесь находится глубокое паховое кольцо

о Установите датчик параллельно паховой связке

о Проведите сканирование в каудальном направлении, над бедренными сосудами; бедренную грыжу следует искать медиальнее в области сафено-бедренного соустья

о Проведите сканирование в краниальном направлении, на некотором расстоянии от медиальной огибающей артерии бедра найдите начало нижней надчревной артерии, проведите исследование на предмет косой паховой грыжи

о Проведите сканирование в медиальном направлении, исследуйте поверхностное кольцо и оцените наличие прямой паховой грыжи

о С целью выявления грыжи или слабости брюшной стенки исследование каждой зоны следует проводить в покое и при выполнении пробы Вальсальвы

о При обнаружении грыжи исследуйте контрлатеральную область, также области болезненности

о Настоятельно рекомендуем записывать и сохранять видеофайлы

о Повторите исследование в положении пациента стоя, в этом положении лучше визуализируются скопления жидкости в грыжевом мешке

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На рисунке изображена косая паховая грыжа, спускающаяся в правую половину мошонки. Обратите внимание, что шейка косой паховой грыжи локализуется с латеральной стороны от нижних надчревных сосудов.

(Правый) На продольном УЗ срезе правой паховой области при выполнении пробы Вальсальвы определяется косая паховая грыжа, содержащая кишку и, в нижней части грыжевого мешка, жидкость. Наблюдалась нормальная перистальтика.

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На продольном УЗ срезе определяется крупная паховая грыжа В косого типа, спускающаяся в верхнюю часть мошонки. Грыжевой мешок содержит петлю кишки, заполненную газом. Отбрасываемая кишечными газами тень может скрывать содержимое грыжевого мешка.

(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на корональной томограмме подтверждено, что содержимым грыжевого мешка правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи являются слепая кишка В и терминальный сегмент подвздошной кишки.

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) Пациент с ущемленной правосторонней косой паховой грыжей. Поперечный УЗ срез мошонки. Определяются расширенные отечные петли кишки и окружающая их жидкость. Также определяется гидроцеле слева. Ишемия яичка.

(Правый) У ребенка при панорамном УЗИ на продольном УЗ срезе левой па ховой области определяется незаращение влагалищного отростка, приведшее к развитию косой паховой грыжи; в грыжевом мешке определяется жировая клетчатка и жидкость. Яичко смещено книзу.

в) Дифференциальная диагностика паховой грыжи:

1. Липома семенного канатика:

• Не изменяется при выполнении пробы Вальсальвы, невправима

• Обычно не простирается глубоко в полость брюшины

2. Гидроцеле влагалищного отростка брюшины (канала Нюка):

• У эмбриона влагалищный отросток тянется из полости брюшины в мошонку:

о В семенном канатике влагалищный отросток в норме облитерируется, в мошонке сохраняется как влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis)

о Нарушение облитерации приводит к скоплению жидкости внутри канатика и развитию состояния, которое называется гидроцеле влагалищного отростка брюшины (канала Нюка):

– Заполнено анэхогенной жидкостью, не изменяется при проведении пробы Вальсальвы, невправимо

– Не простирается глубоко в полость брюшины

3. Новообразования пахового канала:

• Доброкачественные и злокачественные опухоли: нейрофиброма, десмоид, метастазы, лимфаденопатия, лимфома, саркомы

• Неопущение яичка

• Другие состояния: варикоцеле, абсцесс, гематома, гранулема, рубец

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На продольном УЗ срезе у взрослого мужчины определяется левосторонняя косая грыжа, спускающаяся в мошонку. Содержащаяся в грыжевом мешке жировая клетчатка прилежит к яичку.

(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением, выполненной по поводу травмы нижней конечности, на аксиальной томограмме определяется косая паховая грыжа, содержащая жировую клетчатку. Грыжа не вызывала жалоб.

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На рисунке изображена паховая грыжа. Обратите внимание, что шейка бедренной грыжи локализуется медиальнее общей бедренной вены и ниже паховой связки.

(Правый) На поперечном косом УЗ срезе бедренного канала в положении пациента стоя определяется бедренная грыжа, содержащая жировую клетчатку сальника. Грыжа локализуется с медиальной стороны от бедренных вены и артерии.

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На поперечном косом УЗ срезе правого бедренного канала в покое определяются неизмененные бедренные вена и артерия, грыжа не визуализируется.

(Правый) На поперечном косом УЗ срезе правого бедренного канала при выполнении пробы Вальсальвы медиальнее бедренной вены определяется небольшая бедренная грыжа.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Полиэтиологическое заболевание:

– Хронические причины: повышение внутрибрюшного давления вследствие увеличения объема содержимого брюшной полости (асцит):

Слабость мускулатуры живота: хронический кашель, простатизм, запоры, физическая работа, беременность, прием стероидов, коллагенозы, курение

– Острые причины: внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления

о Косая паховая грыжа: возникновение врожденных грыж обусловлено сохранением влагалищного отростка в младенческом и детском возрасте

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Содержимое грыжевого мешка: обычно-сальник, асцитическая жидкость, тонкая кишка или подвижный отдел ободочной кишки (сигмовидная кишка, слепая кишка, червеобразный отросток), изредка-мочевой пузырь, яичник:

о Грыжа Литре: содержимым грыжевого мешка является дивертикул Меккеля

о Грыжа Рихтера: в грыжевом мешке находится лишь сектор окружности кишки (свободного, противоположного брыжеечному, края)

д) Клинические особенности:

1. Проявления паховой грыжи:

• Наиболее частые симптомы/жалобы:

о Выпячивание или дискомфорт в области паха, положительный симптом кашлевого толчка (позволяет поставить диагноз клинически):

– Постоянное или появляющееся периодически

• Другие жалобы/симптомы:

о Признаки кишечной непроходимости

2. Демография:

• Возраст:

о Косая паховая грыжа чаще всего развивается у пациентов молодого или среднего возраста

о Частота прямых паховых грыж увеличивается с возрастом

о Бедренная грыжа чаще встречается среди пациентов среднего возраста или престарелых

• Пол:

о У мужчин косая паховая грыжа встречается в 5-10 раз чаще

о Прямая паховая грыжа почти всегда развивается у мужчин

о Бедренная грыжа чаще встречается у женщин:

– Однако наиболее часто встречающаяся грыжа среди женщин – косая паховая грыжа

3. Эпидемиология:

о Герниопластика – самая частая хирургическая операция в США

о У 5% мужчин развивается грыжа паховой области

о 75% составляют паховые грыжи, соотношение косых и прямых грыж-5:1

о 10-15% составляют бедренные грыжи

о Паховые грыжи у детей всегда развиваются вследствие открытого влагалищного отростка и, таким образом, представляют собой косые грыжи, спускающиеся в мошонку

4. Течение и прогноз:

• Частота рецидива после герниопластики: 1-15%:

о Прямая паховая грыжа может развиться после герниопластики косой паховой грыжи

• Осложнения: непроходимость, ущемление:

о Косые паховые грыжи вызывают 15% случаев кишечной непроходимости

о Непроходимость или ущемление гораздо чаще осложняют бедренные грыжи вследствие узости шейки грыжевого мешка

5. Лечение паховой грыжи:

• Выполняется лапароскопическая или открытая герниопластика

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• При паховых грыжах обращайте внимание на взаиморасположение нижней надчревной артерии и шейки грыжевого мешка

• Бедренная грыжа выходит ниже паховой связки

ж) Список использованной литературы:

1. Arend CF: Static and dynamic sonography for diagnosis of abdominal wall hernias. J Ultrasound Med. 32(7)4 251-9, 2013

2. Jain N et al: Ultrasound of the abdominal wall: what lies beneath? Clin Radiol. 68(1):85-93, 2013

3. Robinson A et al: Meta-analysis of sonography in the diagnosis of inguinal hernias. J Ultrasound Med. 32(2):339-46, 2013

4. Stavros AT et al: Dynamic ultrasound of hernias of the groin and anterior abdominal wall. Ultrasound Q. 26(3)4 35-69, 2010

5. Bhosale PR et al: The inguinal canal: anatomy and imaging features of common and uncommon masses. Radiographics. 28(3):819-35; quiz 913, 2008

– Также рекомендуем “УЗИ при асците”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2019