Паховая грыжа у детей pdf
Паховая грыжа у детей – это врождённое заболевание, при котором содержимое брюшной полости выбухает через паховый канал наружу.
Несмотря на то, что эта патология врождённая, заболевание может протекать бессимптомно довольно долгое время. От этого складывается впечатление, что грыжа появилась внезапно. На самом деле, она лишь стала проявляться в определённом возрасте, а была с рождения.
Я уже писала о том, что родители часто считают идентичными взрослые и детские проблемы, но это не так. У взрослых паховые грыжи приобретённые, могут быть прямыми и косыми. Возникают вследствие приобретённой слабости передней брюшной стенки, и поэтому, в ходе операции хирург выполняет её укрепление. Для этого изобретена масса пластик грыжевых ворот. На данный момент самым современным методом считается укрепление специальной сеткой в ходе лапароскопической операции.
Паховые грыжи у детей формируются в процессе эмбриогенеза в связи с опущением яичка в мошонку у мальчиков и формированием круглой связки матки у девочек. Поэтому паховые грыжи у детей всегда косые. И возникают они не вследствие слабости передней брюшной стенки, а вследствие незаращения так называемого вагинального отростка брюшины.
То есть, в ходе операции укреплять переднюю брюшную стенку не требуется, а требуется только устранить сообщение грыжевого мешка с брюшной полости. Я уже приводила пример, когда, выполненная взрослым хирургом, пластика пахового канала ребёнку привела к атрофии (полному исчезновению) яичка.
Паховые грыжи – это наиболее часто встречаемая патология в детской хирургии (до 95% всех видов грыж у детей). Они наблюдаются в 9-10 раз чаще у мальчиков, чем у девочек, что связано с процессом опускания яичек. У недоношенных детей данная патология встречается чаще. В 17% случаев заболевание имеет двухсторонний характер.
Различают канатиковую и пахово-мошоночную грыжи. Канатиковая располагается в паховом канале, не нисходит в мошонку и встречается в 90% случаев. Пахово-мошоночная (её ещё называют яичковая) грыжа спускается до яичка, и на её долю приходится всего 10% всех паховых грыж у детей.
Содержимым грыжевого мешка могут быть петли тонкого кишечника, прядь большого сальника, купол слепой кишки, придаток матки у девочек.
Клинически это заболевание проявляется припухлостью в паховой области, нисходящей в мошонку при пахово-мошоночной форме. До определеного возраста может протекать бессимптомно. Всё зависит от величины грыжевого мешка. Дети могут периодически жаловаться на боли в этой области. Но выраженный болевой синодом встречается только при ущемлении.Лечение паховых грыж у детей только хирургическое. И проводится всегда под общим обезболиванием. Выполняется в плановом порядке по мере выявления патологии. Ведь нельзя исключить риск ущемления в ближайшем обозримом будущем.
Операция выполняется либо традиционным, открытым, способом, либо лапароскопически. Разница только в доступе. Смысл операции в любом случае не меняется, и заключается в прекращении врождённого сообщения с брюшной полостью.
Паховые грыжи склонны к ущемлению. При чём, отмечается обратно-пропорциональная зависимость частоты ущемления от величины грыжевого выпячивания: чем меньше грыжа, тем больше вероятность её ущемления. В результате него нарушается кровоснабжение ущемлённого органа, что приводит к гипоксии тканей, вплоть до некроза. Ущемлённые грыжи оперируются в экстренном порядке. К примеру, некроз придатка матки в таком случае возникает через 2-4 часа от момента ущемления. У мальчиков в возрасте до полугода велик риск некроза яичка при ущемлении паховой грыжи. Это связано с тем, что сосуды, питающие гонаду, в этом возрасте очень тонки и легко пережимаются при ущемлении. В более старшем возрасте, обычно, этого не случается.
Как определить, что у ребёнка ущемилась паховая грыжа? Вы должны понимать, что это состояние острое, сопровождающееся резкой болью в месте ущемления. Ребёнок плачет, жалуется на боль в паху. Там же отмечается наличие плотного, жёсткого и резко болезненного округлого образования. Если вы наблюдаете такое состояние у своего ребёнка, срочно вызывайте скорую! Ущемлённая грыжа оперируется в экстренном порядке! Ведь несвоевременно обращение в данном случае может привести к некрозу ущемлённого органа, а значит, к его утрате.
Если некротизируется стенка кишки, в ней возникает дефект, через который кишечное содержимое будет поступать в брюшную полость, что, в свою очередь, приведёт к развитию такого грозного заболевания, как перитонит.
Источник
Содержание
- Паховая грыжа у детей
- Причины паховой грыжи у детей
- Классификация паховых грыж у детей
- Симптомы паховой грыжи у детей
- Диагностика паховой грыжи у детей
- Лечение паховой грыжи у детей
- Прогноз и профилактика паховой грыжи у детей
Паховая грыжа у детей – патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области. Паховая грыжа у детей проявляется безболезненным выпячиванием в паху, которое увеличивается при плаче и ходьбе и исчезает в покое или в положении лежа; иногда у ребенка возникает ущемление паховой грыжи. Диагностика паховой грыжи у детей включает консультацию детского хирурга, пальпацию, нагрузочные пробы, УЗИ органов брюшной полости, паховых каналов и мошонки. Лечение паховой грыжи у детей исключительно оперативное, преимущественно лапароскопическим способом.
Паховая грыжа у детей
Паховая грыжа у детей — выход пристеночного листка брюшины и внутренних органов через паховый канал под кожу. Паховые грыжи встречаются примерно у 5% доношенных и 15-25% недоношенных детей. Довольно часто паховые грыжи у детей сочетаются с кистой семенного канатика, водянкой яичка, дисплазией тазобедренных суставов, спинномозговыми грыжами, аномалиями развития позвоночника, заболеваниями соединительной ткани (синдромом Марфана). В педиатрии и детской хирургии паховые грыжи у мальчиков диагностируются в 3-10 раз чаще, чем у девочек, что, по всей вероятности, связано с процессом миграции яичек из брюшной полости через паховое кольцо и паховый канал в мошонку.
Причины паховой грыжи у детей
В детском возрасте встречаются преимущественно врожденные паховые грыжи. Главная роль в формировании врожденной паховой грыжи у ребенка принадлежит влагалищному отростку брюшины, который является «проводником» гонад из брюшной полости в мошонку. В норме после опущения тестикул происходит облитерация (заращение) вагинального отростка, а при нарушении этого процесса создаются условия для развития паховых грыж у детей. По сути, влагалищный отросток брюшины служит грыжевым мешком, в который попадает петля кишки, прядь сальника, яичник и маточная труба (у девочек). Грыжевыми воротами в этом случае выступает наружное кольцо пахового канала.
В развитии паховой грыжи у детей велика роль наследственной предрасположенности: известно, что 11,5% детей с данной патологией имеют одного из родителей, ранее перенесшего операцию грыжесечения.
Приобретенные паховые грыжи у детей чрезвычайно редки. Они обычно встречаются у мальчиков школьного возраста, испытывающих повышенную физическую нагрузку и имеющих выраженную слабость мышц передней брюшной стенки.
Классификация паховых грыж у детей
Врожденные паховые грыжи у детей, как правило, бывают косыми, т. е. опускаются в паховый канал через внутреннее паховое кольцо. Прямые паховые грыжи у детей встречаются в исключительно редких случаях; они выходят через мышечный дефект в брюшной стенке в проекции наружного пахового кольца.
По локализации паховые грыжи у детей могут быть правосторонними, левосторонними и двусторонними. При этом у мальчиков в 60% случаев встречаются правосторонние паховые грыжи, в 30% — левосторонние и в 10% — двусторонние. У девочек более половины наблюдений приходится на паховые грыжи с двух сторон.
Кроме этого, у мальчиков встречаются паховые и пахово-мошоночные грыжи. В свою очередь, пахово-мошоночная грыжа у детей может быть канатиковой (фуникулярной, 90%) и яичковой (тестикулярной, 10%). При канатиковой грыже брюшинный отросток частично облитерирован только в нижней части и открыт в верхней и средней части. В случае яичковой грыжи влагалищный отросток брюшины не заращен на всем протяжении, отчего яичко, окруженное серозными оболочками, вдается в просвет грыжевого мешка.
Симптомы паховой грыжи у детей
Врожденную паховую грыжу у детей можно заметить уже в период новорожденности. Основным ее проявлением служит грыжевое выпячивание в паховой области, которое увеличивается при натуживании, кашле, плаче ребенка и уменьшается или полностью исчезает в покое. Припухлость в паховой области безболезненна, имеет овальную или округлую форму. Может отмечаться тянущая боль в нижней части живота и бедре.
При пахово-мошоночной грыже у мальчиков грыжевой мешок опускается в мошонку, приводя к растяжению и асимметрии одной ее половины. У девочек грыжевое выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Опасным осложнением паховой грыжи у детей служит ее ущемление – сдавление (странгуляция) кишечной петли, сальника или яичника, попавших в грыжевой мешок, наружным паховым кольцом, что сопровождается расстройством кровообращения в ущемленных органах. Ущемлению паховой грыжи у детей может способствовать метеоризм, запор, повышение внутрибрюшного давления.
При ущемлении паховой грыжи дети становятся беспокойными, плачут, жалуются на боль в паху. Грыжевое выпячивание становится резко болезненным, напряженным, невправляемым в брюшную полость. Вследствие развивающейся кишечной непроходимости вскоре может появиться рвота, неотхождние газов, вздутие живота. Следствием некроза кишечной стенки может являться перфорация и перитонит.
Наиболее чувствительны к нарушению кровоснабжения ткани яичника у девочек, поэтому даже недолгое по времени ущемление может вызвать гибель яйцеклеток или некроз органа. Нарушение кровоснабжения яичка встречается у 5% мальчиков с ущемленными паховыми грыжами и может способствовать атрофии тестикул. Т. о., ущемление паховой грыжи у детей является риск-фактором снижения репродуктивных способностей во взрослом возрасте.
Диагностика паховой грыжи у детей
Паховая грыжа у детей может быть обнаружена у ребенка детским хирургом или педиатром при плановом осмотре, либо самими родителями. Диагностика паховой грыжи основана на данных анамнеза, осмотра, пальпации и УЗИ у детей.
Для обнаружения паховой грыжи ребенка просят наклониться, натужиться, покашлять, пройтись. Пальпация выпячивания выявляет его мягкую или эластичную консистенцию. В горизонтальном положении неосложненная паховая грыжа у детей легко вправляется в брюшную полость; если же в грыжевой мешок попадает кишка, при вправлении грыжи слышится характерный урчащий звук. После вправления грыжи удается отчетливо пальпировать расширенное паховое кольцо. Для уточнения диагноза выполняется УЗИ органов брюшной полости, УЗИ паховых каналов, УЗИ малого таза у девочек, при необходимости – ирригография.
Дифференцировать паховую грыжу у детей приходится от гидроцеле, кисты семенного канатика, крипторхизма (у мальчиков), кисты круглой связки матки (у девочек), пахового лимфаденита, бедренной грыжи. Определенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит диафаноскопии мошонки, УЗИ мошонки.
Лечение паховой грыжи у детей
Единственным радикальным вариантом лечения паховой грыжи у детей является хирургическая операция. Консервативные методы (бандажи, повязки) в настоящее время в детской хирургии не используются.
Неосложненную паховую грыжу у детей оперируют в плановом порядке, обычно в возрасте 6-12 месяцев. Суть операции грыжесечения (герниопластики) состоит в выделении, перевязке и отсечении грыжевого мешка, восстановлении нормальной анатомии пахового канала. При необходимости производится укрепление пахового канала с помощью собственных тканей либо полипропиленовой сетки. Операция грыжесечения детям может проводиться открытым способом или посредством лапароскопии. В процессе операции следует избегать травматизации элементов семенного канатика (сосудов яичка и семявыносящего протока), поскольку их повреждение может вызвать гибель яичка или нарушение детородной функции.
Ущемленная паховая грыжа у девочек во всех случаях является показанием к экстренному оперативному вмешательству (из-за высокого риска гибели ущемленного яичника и маточной трубы).
У мальчика в первые часы после ущемления паховой грыжи может быть предпринята попытка консервативного лечения для самостоятельного вправления грыжевого содержимого: теплая ванна, введение спазмолитиков, укладывание ребенка с приподнятым тазом. При отсутствии желаемого эффекта в течение показано неотложное хирургическое вмешательство. Особенность хирургии ущемленных паховых грыж у детей заключается в необходимости оценки жизнеспособности содержимого грыжевого мешка до его вправления. Если жизнеспособность сальника, кишки и других элементов грыжевого мешка вызывает сомнение, производится их резекция.
Прогноз и профилактика паховой грыжи у детей
Результаты хирургического лечения неосложненных паховых грыж у детей в большинстве случаев хорошие. В настоящее время операция по поводу паховой грыжи производится в условиях дневного стационара, поэтому в тот же день ребенок может быть отпущен на домашний режим. Исходы оперативного лечения ущемленных паховых грыж у детей зависят от срока вмешательства; летальность составляет около 0,5%.
Рецидивы паховой грыжи наблюдаются менее чем в 1 % случаев, обычно у недоношенных детей, при заболеваниях соединительной ткани, при экстренных вмешательствах. Среди осложнений, связанных с нарушением техники грыжесечения, встречаются лимфостаз в яичке, лимфоцеле, высокая фиксация яичка, бесплодие.
Поскольку у детей в основном отмечаются врожденные паховые грыжи, главной профилактической мерой их возникновения служит своевременное выявление факторов риска заболевания, регулярный осмотр ребенка детскими специалистами, в первую очередь, детским хирургом. Предупреждение приобретенной паховой грыжи у детей достигается рациональным питанием, регуляцией работы кишечника, лечением запоров, исключением тяжелых физических нагрузок.
Источник
Глава 6 • Пороки развития и заболевания органов • 511
пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это об разование увеличивается и становится более плотным. Пальпация при пухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симп том просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водянка напряжена, может вызывать беспокойство ребёнка.
Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и чёткие контуры.
Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой гры жи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное ур чание, и сразу после вправления припухлость в паховой области исче зает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но медленнее, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Большие трудности возникают при диффе ренциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемлённой пахо вой грыжей. В таких случаях часто прибегают к оперативному вмеша тельству с предварительным диагнозом «ущемлённая паховая грыжа».
Лечение
Поскольку на протяжении первых 2 лет жизни возможно самоиз лечение за счёт завершения процесса облитерации влагалищного от ростка, операцию производят детям старше этого возраста.
При врождённой водянке применяют операцию Росса, цели ко торой — прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Влагалищный отросток перевязы вают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставле нием в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водя ночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях.
Детям младше 2 лет в случае напряжённой водянки оболочек яич ка, вызывающей беспокойство ребёнка и сдавление яичка, показан пункционный способ лечения. После эвакуации водяночной жидко сти накладывают суспензорий. Повторную пункцию проводят по мере накопления жидкости.
6.7.6. Паховая грыжа
Паховая грыжа — одно из самых распространённых хирургичес ких заболеваний детского возраста. Встречают преимущественно од ностороннюю паховую грыжу, причём справа примерно в 3 раза чаще.
5 12 Ф Хирургические болезни детского возраста • Раздел II
Паховые грыжи наблюдают главным образом у мальчиков, что свя зано с процессом опускания яичка.
Приобретённые грыжи встречают чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и вы раженной слабости передней брюшной стенки.
В связи с тем, что грыжи у детей обычно бывают врождёнными, они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внутреннее паховое кольцо, т.е. бывают косыми. Прямые грыжи выходят через дефект брюшной стенки в проекции наружного пахового кольца, у детей они бывают исключением из правил.
Существует два вида грыж — паховая и пахово-мошоночная. Сре ди последних различают канатиковую и яичковую грыжи (рис. 6-65). Наиболее часто встречают канатиковую (фуникулярную) грыжу (90%). При ней влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдаемой в 10% случаев, брюшинный отросток остаётся необлитерированным на всём протя жении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в гры жевом мешке. В действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдаётся в его просвет.
Рис. 6-65. Паховые грыжи (схема): а — паховая грыжа; б — пахово-мошо
ночная грыжа (яичковая); в — пахово-мошоночная (канатиковая).
Глава 6 Ф Пороки развития и заболевания органов | • 513 |
Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой кишки, в старшем возрасте — нередко сальник. У девочек в грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с маточной трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).
Клиническая картина и диагностика
Обычно у маленького ребёнка, иногда уже в периоде новорождён ности, в паховой области появляется выпячивание, увеличивающее ся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненно, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной гры же) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к её асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном поло жении обычно легко удаётся вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчётливо слышно характерное урча ние. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпирует ся расширенное наружное паховое кольцо.
Удевочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую фор му и определяется у наружного пахового кольца. При больших раз мерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу.
Устарших детей, если грыжа не выходит постоянно, при обследо вании применяют натуживание, покашливание, осмотр после физи ческих упражнений.
Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом
ссообщающейся водянкой оболочек яичка. Водяночная опухоль име ет тугоэластическую консистенцию, кистозный характер; симптом диафаноскопии положителен. Утром она бывает меньших размеров
иболее дряблой, а к вечеру увеличивается и становится более напря жённой.
Лечение
Единственный радикальный метод лечения паховой грыжи — опе ративный. Современные методы обезболивания позволяют выпол нить операцию в любом возрасте. Оптимальным сроком оператив ного вмешательства является возраст 6—12 мес. Однако, при часто
5 14 Ф Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II
ущемляющих и невправимых грыжах операция может быть проведе на в более раннем возрасте.
В связи с тем, что основная причина грыжи у детей — наличие сообщения с брюшной полостью, цель оперативного вмешательства — перевязка шейки грыжевого мешка. Укрепление передней стенки па хового канала, столь важное для взрослых, у детей не имеет большо го значения.
Ущемлённая паховая грыжа
Осложнение паховой грыжи — её ущемление. При этом кишечная петля и/или сальник, яичник, попавшие в грыжевой мешок, сдавли ваются в наружном паховом кольце, происходит расстройство их кро воснабжения. Факторами, провоцирующими ущемление, считают по вышение внутрибрюшного давления, нарушение функций кишечника, метеоризм и др.
Клиническая картина и диагностика
Родители обычно точно указывают время, когда ребёнок начал бес покоиться, плакать, жаловаться на боль в области грыжевого выпя чивания. Последнее становится напряжённым, резко болезненным при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже появля ется тошнота или рвота, нарастает вздутие живота, возникает задер жка стула и газов.
Диагностика ущемлённой грыжи основана на данных анамнеза и осмотра. При наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу распоз навание ущемления обычно не вызывает затруднений. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить ущемлённую паховую грыжу от остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита. Определённую помощь в дифференциальной диагностике оказывают УЗИ и бимануальная пальпация области внутреннего пахового кольца. В сомнительных случаях врач склоняется в сторону диагноза ущемлён ной паховой грыжи. Оперативное вмешательство разрешает сомнения.
Лечение
Ущемлённая паховая грыжа у детей — показание к экстренной операции; для девочек это положение считают абсолютным в связи с опасностью некроза яичника и маточной трубы. Категорически
Глава 6 Ф Пороки развития и заболевания органов • 515
запрещается насильственное вправление ущемлённой паховой грыжи, так как это может привести к повреждению ущемлённых органов.
Однако ущемление паховой грыжи у детей имеет свои особеннос ти, заключающиеся в лучшем кровоснабжении кишечных петель, боль шей эластичности сосудов и меньшем давлении ущемляющего коль ца. Иногда происходит самостоятельное вправление ущемлённой грыжи. У мальчиков в первые часы после ущемления возможно про ведение консервативного лечения, направленного на создание усло вий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1 % раствор атропина и 1% раствор тримеперидина (из расчёта 0,1 мл на год жизни), назначают тёплую ванну на 15—20 мин, затем укладывают ребёнка с приподнятым тазом. При отсутствии эффекта от консерва тивного лечения в течение 1,5—2 ч показана неотложная операция.
6.7.7. Варикоцеле
Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного (лозовидного) сплетения, встречающееся у мальчиков преимущественно в возрасте после 9—10 лет с частотой до 15%.
Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вто ричное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объёмным забрюшинным образованием (опухолью, увеличенными лимфатичес кими узлами, кистой).
Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет до вольно сложный генез. Как известно, кровь от яичка оттекает по трём венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока. Две последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в почечную вену. Левая почеч ная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аортомезентериальном пинцете (между аортой и верхней брыжеечной ар терией) и в ортостазе может сдавливаться, что ведёт к венозной почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яичковой вене. Иногда почечная вена сдавливается перекидывающейся через неё аномально проходящей яичковой артерией.
В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики ин тенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением дав ления в гроздевидном сплетении за счёт прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдают усиленный приток артери альной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови чрез-
5 16 • Хирургические болезни летского возраста -О- Раздел II
мерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая та ким образом путь ретроградному поступлению крови из переполнен ной почечной вены в яичковую (рис. 6-66). Под влиянием значитель но возросшего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроздевидного сплетения. В горизонтальном поло жении больного «аортомезентериальный пинцет» раскрывается, дав ление в почечной вене падает, и кровь по яичковой вене течёт бес препятственно от гроздевидного сплетения к почке.
Длительный застой венозной крови приводит к повышению тем пературы, развитию склеротических изменений в яичке и наруше нию дифференцировки сперматогенного эпителия. При этом также повреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого вы полняют базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоим мунный процесс. Появляющиеся в общем русле крови циркулирую щие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функций. В дальнейшем это может проявиться сни жением общего сперматогенеза и развитием бесплодия.
Рис. 6-66. Суперселективна я флебограмм а лево й яичковой вены при варикоцеле . Контрастно е вещество ретроградно поступает в р а с ш и р е н н у ю яич ковую вену.
Глава 6 • Пороки развития и заболевания органов О- 517
Клиническая картина и диагностика
Очень редко варикоцеле обнаруживают у детей раннего (2-5 лет) возраста. В анамнезе таких больных обычно удаётся выявить фактор, вызвавший длительное нарушение кровообращения яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство).
Клинически различают три степени варикоцеле:
•I — расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота;
•II — расширенные и извитые вены чётко видны через кожу мошон ки (симптом «дождевых червей в мешке»), в горизонтальном поло жении вены спадаются;
•III — на фоне визуально определяемого расширения вен пальпа торно выявляются тестоватость и уменьшение яичка.
Иногда варикозные изменения вен отмечают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обус ловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышен ное давление крови в левом яичке передаётся на правую сторону. После излечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и рас ширение правого гроздевидного сплетения.
Дети с варикоцеле, как правило, не предъявляют жалоб; варикоз ное расширение вен выявляют при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тя жести и дискомфорта в левой половине мошонки.
При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении, показаны исследования с целью обнаружения объёмного забрюшинного образования (УЗИ, КТ, экскреторная урография).
Лечение
При первичном варикоцеле проводят операцию — перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве. Это оперативное вме шательство можно выполнить и с помощью лапароскопической тех ники (рис. 6-67). Варикоцеле можно ликвидировать путём эндоваскулярной склеротерапии яичковой вены после её флебографии (рис. 6-68). Цель любого из указанных оперативных вмешательств — пре кращение инвертированного тока крови от почки к яичку, что ведёт к спадению варикозных вен.
5 1 8 • Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II
Рис. 6-67. Перевязка сосудистого пучка. Лапароскопия. Эндоскопическая фотография.
Рис. 6-68. Прекращение ретроградного сброса контрастного вещества в яич ковую вену после её склеротерапии.
6.7.8. Синдром отёчной мошонки
Синдром отёчной мошонки — состояние, возникающее в резуль тате травмы, перекрута яичка или его придатка, некроза гидатиды Морганьи, орхоэпидидимита.
Глава 6 Ф Пороки развития и заболевания органов | Ф 51 9 |
Клиническая картина и диагностика
Ведущие признаки синдрома — боль, отёчность и покраснение по ловины мошонки.
Имея общность клинических проявлений, каждое из перечислен ных выше заболеваний обладает некоторыми особенностями течения. Закрытая травма яичка характеризуется быстрым появлением указан ных симптомов. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от незначитель ной до приводящей к развитию травматического шока. При локали зации болей преимущественно по ходу семенного канатика можно заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения от тока лимфы развивается вторичное гидроцеле. Некроз гидатиды Морганьи также сопровождается появлением жидкости в оболочках яич ка, но при этом можно выявить точку наибольшей болезненности либо пропальпировать саму гидатиду. При разрыве паренхимы яичка болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, си нюшного цвета, отёк нередко распространяется на всю мошонку.
С целью выявления характера содержимого оболочек яичка (кровь, экссудат) выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию. Дифференциальную диагностику проводят с орхитом, осложняющим эпидемический паротит, и отёком Квинке. При последнем, как пра вило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все её слои, образуя под истончённой кожей водяной пузырь. Пальпация мошон ки малоболезненна.
Лечение
При синдроме отёчной мошонки необходима срочная операция. После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз. Если выявлен разрыв яичка, эвакуируют гематому, удаляют нежизнеспособный участок и ушивают белочную оболочку. При выявлении перекрута его устраняют, яичко за белочную оболочку фиксируют к общей влагалищной оболочке. Некротизированную гидатиду Морганьи удаляют после перевязки ножки. При гнойном орхоэпидидимите дренируют полость собственной оболочки яичка. Удаление яичка проводят лишь при его явном некрозе (не меняющийся тёмный цвет после устранения перекрута, согревания, новокаиновой блокады семенного канатика). После органосохраняющей операции обяза-
5 20 «•> Хирургические болезни детского возраста ^ Раздел II
тельно выполняют блокаду элементов семенного канатика, назна чают ацетилсалициловую кислоту в половинной дозе; при наличии воспалительного процесса показано проведение курса антибакте риальной терапии.
6.8. Неспецифические воспалительные заболевания органов мочевой системы
6.8.1. Обструктивный пиелонефрит
Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почке, протекающий с преимущественным поражением интерстициальной ткани. В детском возрасте это одно из наиболее час то встречающихся заболеваний, занимающее второе место после па тологии дыхательных путей.
Этиология и патогенез
Для развития пиелонефрита необходимо сочетание по крайней мере двух основных факторов: инвазии бактериальной инфекции в почку и препятствия оттоку мочи.
Проникновение возбудителя в почку возможно тремя путями: гематогенным, лимфогенным и уриногенным. Гематогенный путь ин фицирования обычно наблюдают у больных с хроническими инфек ционными заболеваниями, чаще всего дыхательных путей и ЛОР-ор- ганов. Лимфогенное инфицирование происходит за счёт обширных лимфатических связей почки с толстой кишкой. При уриногенном пути инфицирование происходит из нижних мочевых путей в резуль тате ретроградного заброса нестерильной мочи при пузырно-моче- точниковом рефлюксе.
В генезе пиелонефрита ведущую роль играет грамотрицательная (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, энтерококки, энтеробактерии, клебсиелла и др.) и анаэробная флора, хотя кокковая флора, в том числе и условно-патогенная, также может вызвать забо левание. Следует отметить и роль грибов рода Candida в генезе пие лонефрита.
Пиелонефрит — циклическое заболевание. В его развитии можно проследить отдельные стадии: острую и хроническую, однако обыч но говорят об остром и хроническом пиелонефрите. Острый пиело-
Источник
