Паховая грыжа техника проведения операции
Техника грыжесечения при паховой грыже
а) Показания для операции при паховой грыже:
– Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
– Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
– Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение семенного канатика (1% случаев)
– Раневая инфекция (2% случаев)
– Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
– Рецидив (1-10% случаев)
– Летальность (менее 0,2% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.
ж) Этапы операции при паховой грыже:
– Доступ
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
– Защита нервов
– Продольное рассечение ножки кремастера
– Разделение кремастера
– Резекция кремастера
– Диссекция грыжевого мешка
– Диссекция шейки грыжевого мешка
– Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
– Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
– Обработка грыжевого мешка I
– Обработка грыжевого мешка II
– Обработка грыжевого мешка III
– Обработка грыжевого мешка IV
– Удаление предбрюшинной липомы
– Оценка поперечной фасции
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Поперечная фасция – структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
– В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях:
– Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
– Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).
к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. – Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: нет необходимости.
– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции
1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 – подвздошно-подчревный нерв; 2 – подвздошнопаховый нерв.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.
4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.
5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.
6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.
7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.
8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.
9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.
12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это – самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.
13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.
14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.
15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).
16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).
17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП – путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу”
Оглавление темы “Операция при грыже”:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
Паховая грыжа – патология, для которой характерно выпячивание содержимого брюшной полости в паховый канал. Лечение редко проводят консервативными методами – только на начальных стадиях развития и при отсутствии сопутствующих осложнений. Чаще же такие меры играют лишь вспомогательную роль, а основным лечением становится хирургическое вмешательство.
Фото 1. Детям до пяти лет не рекомендуется проводить операцию. Источник: Flickr (Eric C Snowdeal III).
Показания к проведению операции на паховой грыже
Само по себе наличие выпячивания уже служит поводом к проведению операции. Исключение составляют только невозможность оперативного вмешательства в принципе по факту наличия других патологий.
Показания к незамедлительному грыжесечению обусловлены рядом факторов, которые влекут за собой угрозу жизни и здоровью больного. К ним относят:
- ущемление;
- спаечные образования в брюшине;
- непроходимость кишечника при обтурации кишечника злокачественными новообразованиями;
- рецидивное проявление грыжи после перенесенного оперативного вмешательства;
- невозможность вправления грыжевого мешка;
- вероятность разрыва грыжевых ворот;
- выпячивание в области рубцевания после предыдущей операции.
При плановой терапии лечащий врач сопоставляет оправданную пользу с факторами риска в индивидуальном порядке.
Противопоказания к хирургическому вмешательству
Плановая герниопластика зачастую переносится хорошо, но при этом выделяют случаи, когда жить с патологическим выпячиванием безопаснее, чем проводить вмешательство.
Противопоказания к герниопластике обусловлены наличием болезней разной этиологии, особыми состояниями и индивидуальными особенностями каждого пациента.
Как противопоказания выступают следующие пункты:
- беременность (операцию грыжесечения откладывают на послеродовой период);
- возрастные показатели свыше 70 лет;
- сепсис;
- сердечную и почечную недостаточность;
- легочные патологии;
- нарушения свертываемости крови;
- инфекционные заболевания;
- гипоксию органов и нарушения обменных процессов (терминальные состояния);
- шоковые состояния;
- цирроз печени и сопутствующие ему нарушения функциональности органов.
Современная медицина знает 300 вариаций хирургического воздействия при лечении болезни. Такие возможности хирургии сводят противопоказания и риски к минимуму даже для тяжелобольных. Вид процедуры в каждом конкретном случае подбирает только врач, исходя из данных анамнеза.
Правила подготовки к операции
Перед проведением герниопластики пациент проходит полное медицинское обследование, которое включает в себя:
- лабораторные анализы крови;
- обследование на наличие инфекций, в том числе ВИЧ;
- коагулограмму;
- определение группы крови и резус-фактора;
- общий анализ мочи;
- УЗИ брюшной полости с целью выявления ущемления и других патологий;
- ЭКГ;
- сбор сведений в анамнезе на наличие хронических болезней;
- по необходимости проводится антигистаминная подготовка.
Перед проведением вмешательства назначают очищающую клизму и за 8 часов до грыжесечения пациенту уже запрещен прием пищи.
При повышенной возбудимости пациенту дают транквилизаторы или вводят снотворное за сутки перед процедурой.
Медицинская подготовка происходит еще и посредством гигиенических процедур: место локализации начисто выбривают и санируют. Из полости рта удаляют съемные протезы, а также снимают контактные линзы.
Вид наркоза подбирает анестезиолог индивидуально, исходя из клиники заболевания, который может быть местным, общим или региональным.
Виды оперативного вмешательства при паховой грыже
От выбора вида герниопластики зависят косметический эффект и вероятность рецидива в каждом конкретном случае. Но основной акцент при выборе вмешательства делают на разновидности и тяжести течения заболевания.
Открытая натяжная герниопластика
Натяжной способ – классика хирургии, которая активно применяется по сей день. Суть метода основана на вправлении органов брюшины посредством открытого доступа к пораженному месту.
Дальнейшие действия – сшивание краев обычным хирургическим швом. При таком виде процедуры натягиваются мышечные структуры пахового канала. Главный недостаток – дискомфорт, болевой синдром и возможность рецидива.
Открытая ненатяжная герниопластика
Ненатяжной метод подразумевает внедрение трансплантатов на пораженное место. Трансплантат представляет собой полимерную сетку, неактивную по отношению к тканям человека. Такая сетка хорошо приживается, а процедура имеет минимальную травматичность, чем и обусловлена популярность метода, известного как метод Лихтенштейна.
Такой хирургический прием сводит риск возникновения рецидивов и осложнений к минимуму.
Лапароскопическая герниопластика
Лапароскопический (эндоскопический) метод – самый щадящий. Проводят такую процедуру посредством трех проколов в паху, в которые внедряется зонд для отслеживания хода операции, а сами действия проводят микрохирургическими инструментами.
Эндоскопическим способом производят как ушивание, так и внедрение синтетической сетки. Основной плюс такой процедуры – косметический эффект и минимальная болезненность, минус – длительность проведения и невозможность применения при больших размерах патологии.
Лазерное удаление грыжи
Лазерная хирургия – новое направление в медицине, для которого характерна минимальная болезненность, бескровность, косметический эффект и быстрое восстановление.
Суть метода заключена в “выпаривании” жидких субстанций лазером для удобства вправления органов брюшины и “спаивание” краев пораженной мышечной структуры.
Особенности хирургического удаления паховой грыжи
Гендерная принадлежность играет решающую роль в причинах и вероятности появления, а также в терапии болезни.
У мужчин
Мужчины чаще подвергаются такому заболеванию. Это обусловлено особенностями анатомического строения (наличием так называемого влагалищного отростка), в силу которых часто паховой грыже сопутствует пахово-мошоночная патология. В содержимое образованного мешка чаще попадают: сальник и органы брюшины.
Хирургия у мужчин проводится всеми доступными способами, с минимальными рисками для здоровья.
У женщин
Женщины меньше склонны к появлению патологического выпячивания, в отличие от мужчин. У них отсутствует влагалищный отросток, а органы малого таза имеют постоянное место локализации с момента зарождения. При этом в область грыжевого мешка такие органы все же попадают.
Чаще патология дает о себе знать в послеродовой период. Преимущественно она имеет шарообразную форму и носит двусторонний характер. Женщинам подходят любые методы хирургии, но исходя из индивидуальных показаний.
У детей
В детском возрасте болезнь тоже встречается, с такой же вероятностью, что и у взрослых (у мальчиков – чаще).
Обратите внимание! Статистические сведения говорят о соотношении патологического выпячивания у мальчиков следующее: в 50% случаев грыже подвергается правая сторона, и только в 10% – левая.
При отсутствии ущемления патология не оперируется у детей младше 5-летнего возраста. Терапию осуществляют при помощи вспомогательных мер – бандажей. Часто слабость брюшной стенки по достижению ребенком 5 лет проходит сама и не требует хирургического вмешательства.
Возможен ли рецидив
Среди описанных выше методов, минимальный риск возникновения рецидива принадлежит ненатяжным видам хирургии как при открытом способе ведения операции, так и при лапароскопическом.
Высокая же рецидивность
натяжной пластики обусловлена большой травматичностью мышечных структур, что часто влечет за собой их разрыв. Также не исключают и повторное выпячивание в зоне рубцевания.
При лапароскопическом методе, как уже было сказано, риск рецидива появляется в случае большого размера грыжевых ворот и значительного объема грыжевого мешка.
В остальных случаях процедура проходит успешно и в течение недели происходит переход к реабилитационному периоду.
Особенности реабилитационного периода
Во избежание возникновения рецидива и осложнений, пациенту накладывают ряд ограничений касательно физических нагрузок и питания.
Фото 2. Первое время после операции рекомендован постельный режим. Источник: Flickr (Emily W.).
Диета
Диета в послеоперационный период предусматривает минимизацию продуктов, которые провоцируют образование газов, вздутие живота и запоры. Таким способом избегают расхождения швов.
В первые дни рекомендуют употреблять только постные овощные супы и блюда, приготовленные на пару. Среди напитков отдают предпочтение киселям и компотам.
Бандаж
Ношение бандажа также является обязательным в реабилитационный период. Оптимальные сроки ношения – до заживления швов.
Далее бандаж снимают, чтобы избежать еще большего ослабления брюшной стенки. Но самостоятельно назначать или отменять ношение бандажа нельзя, этот вопрос согласовывают с лечащим врачом.
Нагрузки
Физические нагрузки запрещены в первые две недели после проведения процедуры. В дальнейшем ЛФК рекомендуют для укрепления мышц пресса.
Среди популярных упражнений: “Ножницы”, “Велосипед”, подтягивания ног к животу, и попеременные махи на уровне 20-30 см от пола.
Хирургическая терапия болезни предусматривает нарушение целостности тканей, но возможности современной медицины сводят риск рецидива, противопоказания и угрозу здоровью пациента к минимуму. Большую роль играют опыт и квалификация хирурга, но ряд факторов, влияющих на исход операции, зависит и от пациента. Соблюдение врачебных предписаний в до- и послеоперационный период благоприятно содействует терапии паховой грыжи и ускоряет сроки выздоровления.
Источник
