Паховая грыжа по ру краснобаеву
– При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Чтобы не повредить такой орган при выделении грыжевого мешка следует учитывать толщину его стенок, особенно боковых.
– При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок следует вскрывать по среднее-внутренней поверхности.
– При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка необходимо осторожно с медиальной и задней стороны, вскрывать мешок – по переднее-наружной поверхности.
1.Грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность; 2.Устанавливают границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка; 3.Максимально выделяют брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган; 4.Ниже кисетного шва мешок отсекают; 5.Стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость; 6.Пластика грыжевых ворот (по способу Жирара, Бассини, Спасокукоцкому, Мартынову).
Особенности грыжесечений при ущемленных грыжах
– Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.
– Эластическое ущемление – происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев.
– Каловое ущемление – переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.
– Ретроградное ущемление – петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (при этом больше повреждается та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита). При грыжесечении необходимо извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.
– Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре) – возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита.
– Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7 %), сальник (30 %), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1 %)
Грыжесечение по поводу ущемленной грыжи
1.Рассечение кожи; 2.Выделение грыжевого мешка; 3.Вскрытие стенки грыжевого мешка; 4.Осмотр содержимого грыжевого мешка; 5.Удаление выпота; 6.Фиксация грыжевого содержимого рукой, рассечение кольцо ущемления;
– ущемление грыжи в наружном отверстии пахового канала – производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху;
– ущемление грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала – кольцо ущемления рассекают кнаружи и кверху, с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.
– кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения, в медиальном направлении.
– рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении.
7.Из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, осматривают его до границ здоровых тканей; 8.Решение вопроса о жизнеспособности ущемленного органа; 9.Резекция ущемленной петли кишки, наложение анастомозов; 10.Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость; 11.Перевязка и иссечение грыжевого мешка; 12.Производят пластику грыжевых ворот; 13.Зашивают кожу.
Грыжесечение у детей.
Паховые грыжи у детей: врожденные и приобретенные.
Врожденные грыжи
«Предшествующий грыжевой мешок» – необлитерированный вагинальный отросток брюшины, шейка грыжевого мешка находится во внутреннем паховом кольце. Грыжевой мешок опускается в машонку через наружное отверстие пахового канала; По расположению грыжи косые; Семенной канатик лежит медиально и кзади от грыжевого мешка
Приобретенные грыжиПо расположению грыжевого мешка прямые;Грыжевой мешок берет начало у основания пахового канала в области средней паховой ямки, спускается через наружное паховое кольцо в машонку. Осложнения:ущемление. Лечение:оперативное. Устранение сообщения между незаросшим вагинальным отростком брюшины и брюшной полостью путем полного поперечного пересечения и высокой перевязки шейки грыжевого мешка;Укрепление задней брюшной стенки;Поперечный разрез без вскрытия передней стенки пахового канала;Апоневротическую пластику пахового канала не проводят
Техника операции грыжесечения по Ру-Краснобаеву:
Операцию детям производят под общим обезболиванием (аппаратно-масочный наркоз). Доступ – поперечный разрез по естественной кожной складке. Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области. Выделение и препаровка грыжевого мешка. Вскрытие грыжевого мешка. Ревизия внутренней части грыжевого мешка и возвращение его содержимого в брюшную полость. Перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки. Культя хорошо выделенного грыжевого мешка после отсечения уходит под мышцы живота. Пластика – образование дупликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала.
Грыжесечение по Duhamel:
Разобщение грыжевого мешка с брюшной полостью. Это достигается путем выделения шейки грыжевого мешка на протяжении 1,5 см , прошивания ее и пересечения без последующего выделения и удаления всего мешка, без укрепления стенок пахового канала.
Пупочные грыжи у детей всегда врожденного генеза.
Анатомические предпосылки образования – нарушение формирования пупочного кольца. Грыжевой мешок представлен брюшиной и кожей, содержимое мешка – внутренности живота. Лечение: консервативное (массаж и гимнастика, направленные на развитие и укрепление брюшного пресса); оперативное. Операция Мейо: делают полулунный кожный разрез, очерчивающий основание грыжевого выпячивания снизу или сбоку. Мобилизуют кожу, выделяют ножку и сам грыжевой мешок, оставляя верхушке его, спаянную с кожей пупка. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость, мешок вскрывают и осматривают его полость. Шейку прошивают и перевязывают на обе стороны. Мешок отсекают, края апоневроза сближают узловыми швали; культю грыжевого мешка погружают под апоневроз; на кожу накладывают съемные узловые швы.
Грыжи белой линии живота. Грыжевые выпячивания по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком подразделяют на а) эпигастральные; б) параумбиликальные; в) подпупочные. Возникновение грыж связано с недоразвитием белой линии живота. Особенность белой линии живота у детей – относительная ее ширина при сравнительно малой толщине тканей. Грыжевой мешок – предбрюшинная клетчатка с прилежащей париетальной брюшиной; грыжевое содержимое – сосудисто-нервные пучки Осложнения:ущемление. Лечение:оперативное. Кожу рассекают над грыжевым выпячиванием в поперечном направлении; выше и ниже разреза освобождают апоневроз; выделяют края дефекта и на зонде Кохера, введенном в грыжевое кольцо, рассекают апоневроз вверх и вниз. При отсутствии ущемления, когда выпячиванием является предбрюшинная жировая клетчатка, ее перевязывают под основанием и иссекают; при ущемлении грыжевое выпячивание отделяют от апоневроза, клетчатку расслаивают. Если в жировой клетчатке обнаруживают грыжевой мешок, то его вскрывают, осматривают на наличие припаянной стенки кишки. Рану послойно ушивают, накладывают на брюшину и апоневроз узловые швы. При большом дефекте апоневроза накладывают П – образные швы.
Источник
Паховые грыжи у детей раннего возраста обычно являются врожденными. Приобретенные грыжи встречаются редко, главным образом у мальчиков старше 10 лет. Оптимальным сроком оперативного лечения является возраст ребенка 6—8 мес [Баиров Г. А., 1965; Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я., 1978]. Операция в более ранние сроки технически трудна, требует большого опыта хирурга и специальных условий для выхаживания ребенка. Ткани у детей, особенно младшего возраста, нежные и тонкие, склонные к отеку, разрывам и образованию гематом. В связи с этим необходимым условием является стремление к минимальной травматизации их во время операции, что достигается применением специальных инструментов и бережным отношением.
Относительными противопоказаниями к плановому грыжесечению у детей являются экссудативный диатез, несоответствие массы и возраста ребенка, недавно перенесенные инфекционные заболевания или подозрение на инкубационный период. Недоучет этих состояний может привести к возникновению тыжелых осложнений в послеоперационном периоде.
В большинстве случаев при операциях по поводу паховых грыж у детей применяют общее обезболивание. Лишь у детей старшего возраста может быть применено местное обезболивание.
Детей младшего возраста, особенно до года, в операционной необходимо предохранять от охлаждения. Для этого применяют столы со специальным электрическим подогревом, грелки, обертывание ребенка тонким слоем ваты.
У детей применяют различные способы операций: от простой ампутации грыжевого мешка до сложных реконструктивных операций, предусматривающих укрепление задней стенки пахового канала. Однако, учитывая анатомо-физиологические особенности пахового канала ребенка, а также его дальнейший рост и развитие, предпочтение следует отдавать наименее травматичным методикам, вызывающим минимальную дезорганизацию структурных элементов в зоне операции.
У детей от 0 до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация сообщения между необлитерированным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью. Рассечения и пластики передней стенки пахового канала при этом не производят, так как причиной возникновения грыжи является наличие врожденного грыжевого мешка, а не слабость апоневроза наружной косой мышцы живота.
Техника операции. Производят разрез кожи длиной 2—3 см параллельно паховой связке. Обнажают переднюю стенку пахового канала. Затем тупым путем с помощью анатомических пинцетов расслаивают в продольном направлении покрывающую элементы семенного канатика фасцию и выделяют грыжевой мешок в непосредственной близости к наружному отверстию пахового канала. Осторожно, с помощью гидравлической препаровки, шейку грыжевого мешка отделяют от элементов семенного канатика, максимально подтягивают, перевязывают и пересекают (рис. 31). На этом грыжесечение заканчивается, так как выделение дистального отдела грыжевого мешка сопряжено с опасностью повреждения элементов семенного канатика, лимфатических путей, образования макро- и микрогематом и нарушения трофики яичка. С. Я. Долецкий и А. Б. Окулов (1978), применив такой способ операции у 605 детей в возрасте до 5 лет, при наблюдении за ними до 10-летнего возраста осложнений, связанных с операцией, и рецидивов грыжи не отметили. Подобная операция может быть применена и у детей более старшего возраста (от 5 до 10 лет), однако с целью устранения «воронки» грыжевого мешка со стороны брюшной полости необходимо рассечь переднюю стенку пахового канала на всем ее протяжении или путем создания «окна» в апоневрозе наружной косой мышцы живота (рис. 32). При больших паховых грыжах размером 6 х 8 см и более, а также при операциях по поводу рецидивов и у детей старшего возраста применяют более радикальные способы Мартынова или Ру — Краснобаева.
Рис. 31. Способ грыжесечения у детей до 5 лет без рассечения передней стенки пахового канала. Грыжевой мешок отделен от элементов семенного канатика и пересечен у шейки.
Рис. 32. Способ грыжесечения у детей от 5 до 10 лет. Обработка грыжевого мешка производится через окно в передней стенке апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Мартынова. Производят разрез длиной 6—7 см параллельно пупартовой связке. По желобоватому зонду, введенному в паховый канал через наружное его отверстие, рассекают переднюю стенку. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Его фаециальный футляр вместе с волокнами m. cremaster рассекают в продольном направления на небольшом протяжении. Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка у щейки и рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, после чего с помощью гидравлической препаровки отделяют заднюю стенку мешка от элементов семенного канатика. Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении и тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика. Шейку грыжевого мешка прошивают под контролем зрения как можно проксимальнее, перевязывают и отсекают.
В рану выводят яичко и дистальный отдел грыжевого мешка, излишки которого удаляют. При значительном рубцовом процессе, развивающемся после многократных ущемлений, дистальная часть грыжевого мешка может быть оставлена. Пластику передней стенки пахового канала производят путем пришивания внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке с последующим подшиванием наружного листка апоневроза к внутреннему по типу дубликатуры (рис. 33).
Рис. 33. Способ Мартынова.
Способ Ру — Краснобаев а. После удаления грыжевого мешка производят пластику пахового канала без рассечения передней его стенки. Первый шов на апоневроз накладывают на ножки наружного пахового отверстия и внутренний угол пупартовой связки. При этом следует избегать глубокого вкола иглы во избежание повреждения крупных кровеносных сосудов. Затем на образовавшуюся складку апоневроза накладывают узловые швы, заканчивая создание дубликатуры (рис. 34). Применение сложных пластических операций у детей нефизиологично. Эти способы слишком травматичны: нарушаются топографоанатоми-ческие взаимоотношения тканей и функция пахового канала, происходит девиация семенного канатика и атрофия яичка у 4—9% оперированных детей [Бакшеев Ю. А., 1967].
Рис. 34. Способ Ру — Краснобаева.
При ущемленных паховых грыжах у детей раннего возраста, в отличие от взрослых, считается допустимым [Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я., 1978] в первые 12 ч от момента ущемления проводить консервативное лечение, рассчитанное на самовправление грыжи. Это связано с тем, что ущемление зачастую возникает у детей, у которых имеются сопутствующие заболевания, такие, как ОРЗ, кишечная инфекция, диатез и т. д., требующие предварительной подготовки и обследования. Кроме того, в отличие от взрослых ущемление паховой грыжи у детей характеризуется гораздо меньшими изменениями в ущемленных отделах кишечника и отличается сравнительной легкостью течения. Ткани ребенка более мягкие и податливые, паховый канал имеет прямое направление, и ущемление происходит в наружном отверстии пахового канала за счет спазма его эластических стенок, поэтому вначале ребенку вводят спазмолитические и обезболивающие средства, назначают теплую ванну (37 °Q на 10—15 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазовым концом. Под воздействием данного терапевтического комплекса он успокаивается, наступает расслабление мышц, окружающих паховый канал, и нередко происходит самовправление грыжи. Так, по данным С. Я. Долецкого (1978), при использовании консервативного лечения у 267 из 479 детей (56%) удалось добиться самостоятельного вправления грыжи. Все эти дети были прооперированы в плановом порядке. Однако нельзя проводить консервативное лечение более одного часа. Если к этому времени грыжа не вправится, то ребенку показана экстренная операция.
Противопоказаниями к консервативному лечению детей с ущемленной грыжей являются
- 1) длительность ущемления более 12 ч или те случаи, когда анамнез неизвестен;
- 2) воспалительные изменения кожных покровов в области грыжевого выпячивания;
- 3) ущемленные грыжи у девочек, когда содержимым грыжи могут быть ротированные придатки матки, склонные к быстрому омертвению.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Источник
Страницы работы
Содержание работы
Операции при паховых грыжах
Предложено большое количество методов грыжесечения, однако
практическое применение имеют способы:
Ру — при небольших грыжах у
детей;
Бассини — при рецидивных
грыжах;
Жирара — Кимбаровского — как
основной метод операций;
Жирара—Шалимова — при слабости
апоневроза паховой области; грыжесечение с модификацией обработки грыжевого
мешка по Ворониной — у больных, когда
требуется как можно меньше манипуляций; по Кукуджанову — при прямых паховых
грыжах; грыжесечение с низведением яичка
— при врожденной паховой грыже с крипторхизмом.
Грыжесечение по Ру.
Параллельно и выше на 2 см пупартовой связки разрезом
длиной 8—12 см в пределах ее медиальных двух третей рассекают кожу, подкожную
клетчатку и поверхностную фасцию. При этом пересекают и перевязывают ветви
поверхностной подчревной и наружной срамной артерий и вен, а также пересекают
ветви подвздошно-подчревного нерва. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы и
наружное паховое кольцо. Последнее тупо освобождают от 
клетчатки. Захватив
тупым крючком апоневроз верхнего края наружного пахового кольца, выделяют
частично тупо, частично остро ножницами грыжевой мешок, отделив его от
семенного канатика. Этому способствуют фиксация грыжевого мешка зажимами,
гидравлическая препаровка и рассечение оболочек. Грыжевой мешок вскрывают,
прошивают у основания в несколько натянутом положении, перевязывают под контролем
зрения и отсекают выше места наложения лигатуры. На апоневроз наружной косой
мышцы и паховую связку снаружи кладут шелковые погружные швы, сшивая при этом и
ножки апоневроза наружного пахового кольца (рис. 248, а, б) и образуя
дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы. Если грыжевой мешок еще не
образовался, то делают только дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы с ушиванием
пахового кольца. Рану зашивают послойно.
248.
Грыжесечение по Ру.
а
— швы на апоневроз; б — второй погружной ряд швов на апоневроз.
Грыжесечение по Бассини.
Параллельно и выше на 2 см пупартовой связки разрезом длиной
10—12 см в области ее внутренних двух третей рассекают кожу, подкожную
клетчатку, наружную фасцию. По желобоватому зонду, введенному через наружное
паховое кольцо, рассекают апоневроз наружной косой мышцы и наружное
паховое кольцо. Выделяют грыжевой мешок частично тупо, частично остро, отделив
его от семенного канатика и оболочек до самой шейки. Грыжевой мешок вскрывают,
содержимое его вправляют в брюшную полость. Основание грыжевого мешка
прошивают, перевязывают и выше места наложения лигатуры отсекают. Культя уходит
под апоневроз. Прошивать и перевязывать медиальную стенку грыжевого мешка следует
осторожно под контролем зрения, так как при сильном натягивании и у больных со
скользящей грыжей можно прошить и перевязать стенку мочевого пузыря. Семенной
канатик приподнимают на тесемках и сзади него внутреннюю косую и поперечную
мышцы подшивают к пупартовой связке 3—5 узловатыми шелковыми швами вплоть до
лонного бугорка, когда также следует остерегаться прошивания мочевого пузыря.
В верхнем углу раны, в месте прохождения семенного канатика, отверстие должно
пропускать кончик мизинца, чтобы не сдавить семенной канатик. Этими швами
укрепляют заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на
подшитые мышцы и поверх него узловатыми шелковыми швами сшивают апоневроз наружной
косой мышцы и ножки наружного пахового кольца, через который выходит семенной
канатик, так, чтобы отверстие пропускало кончик мизинца (рис. 249, а, б, в,
г). Рану зашивают послойно.
249.
Грыжесечение по Бассини.
а
— выделение грыжевого мешка; б — прошивание грыжевого мешка; в — подшивание
внутренней косой мышцы к паховой связке; г — окончательный вид операции.
Грыжесечение по Жирару — Кимбаровскому.
Этой усовершенствованной методике предшествовал ряд приемов,
которые способствовали окончательному формированию операции.
А. А. Бобров разработал методику грыжесечения при паховой
грыже; он подшивал внутреннюю косую и поперечную мышцу узловатыми швами к
пупартовой связке поверх семенного канатика, а апоневроз наружной косой мышцы
просто сшивал, как и в методике Бассини. Жирар также подшивал внутреннюю косую
и поперечную мышцы к пупартовой связке узловатыми швами поверх семенного
канатика. Затем отдельными шелковыми швами подшивал верхнюю полу апоневроза
наружной косой мышцы к пупартовой связке, а нижнюю полу апоневроза — к верхней
в виде дубликатуры, как полу пальто.
С. И. Спасокукоцкий подшивал к пупартовой связке одновременно
внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним листком апоневроза
наружной косой мышцы одними стежками шелковых узловатых швов, а нижний лоскут
апоневроза подтягивал кверху, укладывал, как полы пальто, на верхний лоскут апоневроза
наружной косой мышцы и подшивал отдельными шелковыми швами.
А. В. Мартынов, исходя из данных о том, что одноименные ткани
срастаются лучше, чем разноименные, предложил подшивать к пупартовой связке
только верхнюю (медиальную) пластинку апоневроза наружной косой мышцы, а нижнюю
(латеральную) заворачивал поверх верхней в виде полы пальто и подшивал
узловатыми швами, т. е. делал дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы, не
подшивая внутреннюю косую и поперечную ободочную мышцы к пупартовой связке.
М. А. Кимбаровский предложил сшивать одноименные ткани пупартовой
связки с апоневрозом наружной косой мышцы, беря в шов, не соприкасающийся с пупартовой
связкой, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Для этого он прошивал
апоневроз наружной косой мышцы, отступя на 1 см от края, подхватывал этим же
стежком внутреннюю косую и поперечную мышцы и вновь прошивал апоневроз
наружной косой мышцы сзади наперед у самого края его, а затем — пупартовую
связку. Получился несколько сложный шов. Латеральный лоскут апоневроза
укладывали поверх медиального в виде полы пальто и подшивали, как в методике
Жирара.
Информация о работе
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание – внизу страницы.
Источник
