Паховая грыжа по постемскому
Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 1). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.
Рис. 1. Этап пластики пахового канала по Бассини при паховой грыже: свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке.
Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральнее семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, реконструируя переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.
Существуют различные модификации классической операции Бассини. Недостатком этой операции считают необходимость сопоставления швами разнородных тканей. При высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит.
Пластика по Постемпскому. После выделения семенного канатика и грыжесечения рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. После этого под семенным канатиком накладывают узловые швы между верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и укладывают семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается в подкожной клетчатке.
Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволокнённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают. В медиальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального футляра, содержащего подвздошные сосуды. В латеральном отделе пахового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу.
Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канатика. Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.
Пластика по Шолдайсу позволяет оптимально сформировать глубокое отверстие и укрепить заднюю стенку пахового канала, поэтому она наиболее обоснована с анатомической точки зрения. Доступ в паховый канал и обработку грыжевого мешка проводят стандартно. Обязательный элемент операции — циркулярное иссечение гипертрофированного кремастера от глубокого кольца до корня мошонки, что позволяет точно определить диаметр глубокого кольца и значительно уменьшить объём пахового канала. Поперечную фасцию рассекают от глубокого до наружного отверстия с последующим двойным непрерывным швом, позволяющим сформировать глубокое кольцо нужных размеров.
Дополнительного укрепления задней стенки достигают наложением двойного непрерывного шва, захватывающего с одной стороны соединённое сухожилие, а с другой — подвздошно-лонный тяж и глубокий отдел паховой связки. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную стенку, листки рассечённого апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край, формируют наружное отверстие.
Ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Этот вид пластики предполагает использование синтетического сетчатого протеза или пластины из пористого политетрафторэтилена. После выделения и обработки грыжевого мешка синтетический протез моделируют по форме задней стенки пахового канала. В области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала для семенного канатика. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке и поперечной мышце (рис. 2). Разрез в латеральном участке сетки ушивают П-образным швом позади семенного канатика так, чтобы он пропускал только канатик и не мог в последующем расшириться. В части случаев используют двухслойные трансплантаты из нетканых материалов. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край.
Рис. 2. Этап ненатяжной пластики по Лихтенштейну при паховой грыже:
1 – листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы;
2 – семенной канатик (взят на держалку);
3 – полипропиленовая сетка, укрепляющая заднюю стенку пахового канала.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
- Авторы
- Файлы
В 1890 году P.E.Postempski предложил свой способ пластики пахового канала [1]. Этот метод, с одной стороны, позволяет достаточно прочно механически укрепить паховый промежуток, а с другой, грубо изменяет положение семенного канатика. В литературе имеются весьма противоречивые данные относительно целесообразности использования этого метода для лечения паховых грыж в современных условиях. Причём выводы авторов подчас оказываются прямо противоположными. [2,3] В связи с этим нами проведено исследование по изучению отдалённых результатов паховой герниопластики по Postempski и сравнение их с таковыми после операции Lichtenstein.
Материал и методы исследования
Исследование проведено на двух группах больных мужского пола. Первую группу составили 49 больных, оперированных в сроки от 1 месяца до 10 лет по Postempski. Средний возраст больных в группе 49,6±6,9 лет. Вторая группа – 32 мужчин, со средним возрастом 49,9±6,0, которым в сроки от 1 месяца до 5 лет произведена паховая герниопластика по Lichtenstein. Операции выполнены согласно описанию авторов, за исключением формирования наружного отверстия канала по методике Postempski, которое оказывалось несколько латеральнее наружного края пересечённых мышц, как при операции Kirshner.
Получение данных осуществляли путём анкетирования разработанной анкетой, а также при осмотре больных. Анкета включала следующие вопросы. Появилась ли грыжа вновь на стороне операции? Беспокоит ли боль в области рубца или яичка? И если да, то постоянно или периодически и при каких условиях? Были ли беременности от Вас после операции и используете ли Вы какой-либо метод контрацепции? Был ли отёк яичка после операции и как долго он присутствовал? Изменился ли размер яичка, если да то как? Произошли ли изменения в половой функции, если да, то в какую сторону и в связи с чем, по-вашему?
При осмотре 17 человек обращали внимание на наличие грыж в паховой области, болезненность пальпации паховой области и мошонки. Отмечали какое яичко расположено ниже и на сколько. Оценивали выраженность кремастерного рефлекса. Размер яичек определяли штангенциркулем.
Результаты
Рецидив грыжи выявлен у 12.24% больных первой группы. Во второй группе рецидивов не выявлено. Все больные с рецидивом грыжи отмечают периодическую или постоянную боль в паховой области.
У 36.73% больных первой и 25% второй групп после операции появилась постоянная или периодическая боль в паховой области.
Ни один больной, оперированный по Postempski в анкете не указал на возникновение беременности от него после оперативного вмешательства. В то же время всего 18.36% первой группы отметили использование какого-либо метода контрацепции. Во второй группе беременность от мужчин имела место в 6,25%, причём контрацепцию используют 22,58%.
Возникновение отёка яичка после оперативного вмешательства отметили 40.81% больных первой и 21,8% второй групп.
У 18.5% мужчин после пластики по Postempski отмечена болезненность в паховой области на стороне операции. Во второй группе болезненности не отмечено. Яичко оказалось безболезненным у всех осмотренных. У 18.75% мужчин первой группы выявлен рецидив паховой грыжи. Правое яичко оказалось ниже левого у 43.75% осмотренных в среднем на 1.36±0.25см в первой и у 9,37% на 0,55см во второй группе. Левое – у 31.25% в среднем на 0.84±0.25 см в первой и на 0,75см у 90,63% больных второй группы. Кремастерный рефлекс на стороне вмешательства в первой группе отсутствовал у 68.75%, у 25% мужчин отмечался вялый рефлекс и лишь у одного был живой. У мужчин же, оперированных по Lichtenstein рефлекс оказался живым у 90,63%, вялым у 9,37%. Объём левого яичка составил 23.5±9.12мл в первой и 23,04±0,98мл во второй группе. Объём правого яичка составил соответственно 25.88±9.9мл и 24,87±1,2мл. При термометрии кожи мошонки оказалось, что на стороне вмешательства температура, в среднем, ниже на пол градуса в обеих группах.
Выводы
- После операции Postempski у Х% больных возникает рецидив грыжи, а почти у половины имеют место боль в пахово-мошоночной области и выраженные нарушения репродуктивной сферы.
- Ненатяжная герниопластика по Lichtenstein является более эффективной и не вызывает значительных отрицательных изменений репродуктивной функции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Postempski. Uber Radikaloperationen de Hernien /Centralblatt fur Chirurgie.- 1890.- Vol.34.- P.653.
- Тишкова С.К. Сравнение морфрлогии апоневроза наружной косой мышцы живота и фасции Томпсона при паховой герниопластике по Postempski /С.К.Тишкова, А.А.Артифексова, В.А.Овчинников //Труды международного хирургического конгресса Новые технологии в хирургии.- Ростов-на-Дону: 2005.- С.438-439.
- Емельянов С.И. Эндохирургия паховых и бедренных грыж /С.И.Емельянов, А.В.Протасов, Г.М.Рутенбург.- СПб.: ФОЛИАНТ, 2000.- 175с.
Библиографическая ссылка
Внуков П.В. ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПАХОВАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПО POSTEMPSKI АЛЬТЕРНАТИВОЙ НЕНАТЯЖНЫМ МЕТОДАМ? // Успехи современного естествознания. – 2006. – № 10. – С. 104-104;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=11668 (дата обращения: 05.10.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Это
натяжная пластика.
Анестезия во время операции местная.
При этом паховый канал полностью
удаляется, создается дублирующий канал
с размещенным в нем в физиологичном
направлении семенным канатиком. Мышцы
под каналом сшиваются таким образом,
чтобы они его не сдавливали.
Грыжесечение по Сапежко
Применяется
при пластике пупочных грыж.
Методика
операции:
Деформированная
дряблая околопупочная кожа иссекается
вместе с пупком (сохранить его возможно
лишь при маленьких грыжах).Мешок
с грыжей после иссечения сшивается,
перед этим его содержимое вправляется
внутрь.Грыжевые
ворота рассекают в вертикальном
направлении вверх и вниз до места, где
белая линия живота не изменена.Брюшину
аккуратно отслаивают на несколько
сантиметров от задней поверхности
влагалища одной из прямых мышц и сшивают
край с апоневрозом с одной стороны, и
заднемедиальную часть влагалища прямой
мышцы с другой, для создания дупликатуры
.
Грыжесечение по Лексеру
Применяют
в случае спаянного пупка с дном грыжевого
мешка.
Методика
операции:
Выделяют
из окружающих тканей шейку грыжевого
мешка.После
ее вскрытия содержимое вправляют в
полость и мешок отсекается.На
апоневроз под пупочным кольцом
накладывают шов, который затягивается
и завязывается.Лоскут
кожи укладывается на прежнее место и
подшивается узловыми швами.
Грыжечение по Дюамелю
Широко
применяется в детской хирургии пластики
грыж. Вмешательство
производят, не вскрывая пахового канала,
шейку грыжевого мешка (отросток брюшины)
выделяют через наружное паховое кольцо,
затем ее ушивают и отсекают.
Грыжесечение по Мартынову
Натяжной
способ герниопластики, применяемый, в
основном, при устранении косой паховой
грыжи.Верхний
лоскут апоневроза наружной косой мышцы
живота подшивают к паховой связке, мышцы
при этом оставляют нетронутыми, а
подшивают их поверх имеющегося шва к
нижнему лоскуту апоневроза.
Осложнения грыжи. Причины. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.
Осложнения:
1. ущемление; 2. воспаление; 3. копростаз.
УЩЕМЛЕННАЯ
ГРЫЖА (h. incorcerata) – сдавление грыжевого
содер-
жимого
в грыжевых воротах или грыжевом мешке,
сопровождаемое наруше-
нием
кровоснабжения и иннервации.
Места
ущемления: область грыжевых ворот,
внутреннего или наруж-
ного
отверстия, карманы, щели мешка.
Способствующие
факторы: спазм тканей, склероз, тяжи,
щели
Узость
грыжевых ворот, невправимость.
КЛИНИКА:
1.Местные
симптомы
-боль
в месте ущемления,иррадиирует в солнечное
сплетение,
около
пупка,в подложечной области;
-невправимость
грыжи (произвольно и насильственно);
-пальпаторная
болезненность;
-увеличение
в объёме,уплотнение гр. опухоли.
2.Общие
симптомы
-явление
кишечной непроходимости
(илеус);
-воспалительный
синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг
лейко-
цитарной
формулы влево;
-изменения
со стороны ССС и дыхания учащение Ps
синдром ин-
токсикации
за счёт явлений воспаления и некроза,измения
АД.
Диагноз
ставится на основании 3-ёх местных и
общих симптомов.
ОСОБЕННОСТИ
ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:
1.Выделение
грыжевого мешка;
2.Обложить операционное
поле,удалить гр.воду;
3.Вскрываем гр.
мешок и удерживаем ущемлённый
орган;
4.Рассекаем гр.ворота (сдавливающее
кольцо);
5.Оживить орган:
а) рассечение
гр. ворот,
б) обкладываем орган салфетками
с тёплым
раствором фурацилина, новокаина
на 15 минут
в) признаки
жизнеспособности:
-блестящий,зеркальный
оттенок брюшины;
-кишка и сальник
приобрели нормальный розовый
цвет;
-появление перестальтики
;
-появление пульсации артериальных
сосудов
Нельзя делать больному с
ущемлённой грыжей:
1.мыть в ванне;
2.давать
слабительное;
3.вводить морфин;
4.вправлять
грыжу:
М.Б. -ложное вправление;
-разрыв
гр. мешка;
-вправление мёртвх участков
внутрь.
ВОСПАЛЕНИЕ
ГРЫЖИ (гыжевых оболочек) .
Причины:
–
наружная травма; – аппендицит;
–
насильственное вправление; – диверкулит;
–
длительное невправление; – каловый
застой;
–
воспаление придатков матки (анексит).
КОПРОСТАЗ-застой
каловых масс в центральном отрезке
кишечной петли.
Причины:
1. наличие в грыжевом мешке толстой
кишки,
2.
большая грыжа,
3.
невправимость,
4.
пожилой возраст.
Клиника:
– невправимость,
–
увеличение в размерах и уплотнение,
–
метеоризм,
–
чувство тяжести и легкой болезненности,
–
деформация грыжи при пальпации,
+
воспалительный синдром -> каловое
ущемление.
Ущемленная
грыжа. Определение понятия. Механизм
смешанного калового и эластического
ущемления. Особенности оперативной
техники, определение жизнеспособности
ущемленного органа, показания к
выведению ущемленного органа наружу.
Ретроградное,
пристеночное и внутреннее ущемление.
Клиника, диагностика ущемленной грыжи,
дифференциальный диагноз.
Патологоанатомические изменения в
ущемленном органе. Тактика при
самопроизвольном и насильственном
вправлении. Мнимое, ложное ущемление.
Анатомо-физиологические
сведения о желудке и 12-ти перстной
кишке. История желудочной хирургии.
Этиология
и патогенез язвенной болезни желудка
и 12-ти перстной кишки, патологоанатомические
изменения, стадии развития.
Язвенная
болезнь (ЯБ) — хроническое заболевание
с рецидивирующим течением и развитием
осложнений, протекающее с чередованием
периодов обострения и ремиссии, основным
признаком которого служит образование
язвы в стенке слизистой оболочки желудка.
Язвенная
болезнь желудка протекает при нормальной
или повышенной кислотности желудочного
сока, язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки — при повышенной кислотности.
Этиология:
наследственную
предрасположенность;
нейропсихические
факторы;
алиментарные
факторы;
вредные
привычки;
неконтролируемый
прием нестероидных противовоспалительных
препаратов;
инфекцию
(Helicobacter pylori).
Патогенез:
Язва
образуется в результате нарушения
равновесия между агрессивными и защитными
факторами слизистой оболочки желудка
и двенадцатиперстной кишки.
К
агрессивным факторам относятся: соляная
кислота, пепсин, желчные кислоты (при
дуоденогастральном рефлюксе); к защитным
— выработка слизи, простагландинов,
обновление эпителия, адекватное
кровоснабжение и иннервация.
На
основании клинико-эндоскопических
данных выделяют 4 стадии язвенной
болезни:
1) «свежая язва»;
2) начало
эпителизации язвенного дефекта;
3)
заживление дефекта слизистой оболочки;
4)
клинико-эндоскопическая ремиссия.
При
1-й стадии заболевания боль носит
неопределенный характер. В дальнейшем
она становится интенсивной, возникает
остро, внезапно, чаще локализуется в
эпигастральной области, иногда —
разлитая по всему животу. При язвенной
болезни желудка она появляется сразу
после еды. Язве двенадцатиперстной
кишки присущи боли, возникающие через
2—4 ч после приема пищи (поздние боли),
ночные и голодные. Боли носят
приступообразный, колющий, режущий
характер, иррадиируют в спину, поясницу,
эпигастральную область, правое плечо,
лопатку. Имеется определенный ритм
болей: голод — боль — временное облегчение
после приема пищи. Поверхностная и
глубокая пальпация определяют
болезненность в эпигастральной области.
Болевой
синдром сопровождается диспептическими
расстройствами: изжогой, отрыжкой,
тошнотой, рвотой, запорами.
Развивается
астеноневротический синдром. У больных
появляется раздражительность, плаксивость,
нарушение сна, головная боль, головокружение.
Отмечается усиленное потоотделение.
2-я
стадия характеризуется изменением
характера болей. Они становятся тянущими,
ноющими. После приема пищи наступает
стойкое облегчение. Исчезают ночные
боли.
В
3-й-стадии заболевания интенсивность
болей уменьшается. Они не имеют четкой
локализации. После приема пищи боли
надолго исчезают. В ночное время
отмечается чувство «подсасывания» в
подложечной области.
4-я
стадия характеризуется отсутствием
клинических симптомов заболевания.
Соседние файлы в предмете Хирургические болезни
- #
- #
- #
- #
Источник
