Отличие грыжи от эвентрации

Эвентрация — редкая хирургическая патология, при которой из-за образования сквозного дефекта брюшины, мышечного-апоневротического слоя, подкожной клетчатки, кожи брюшная полость разгерметизируется и внутренние органы выходят за ее пределы. Реже повреждение бывает непроникающим с выходом внутренностей под кожу.

Большинство эвентраций имеют травматическое происхождение, их распространенность особенно возрастает во время войны – по данным военных хирургов, заболевание выявляется у 14-23% пострадавших с ранениями живота. Расхождение швов на 10-20 сутки после лапаротомии отмечается у 0,5-3% пациентов. Распространенность эвентрации при экстренных абдоминальных операциях 10 раз выше. В 49% случаев в рану выходит большой сальник, в 29% — тонкая кишка.

Эвентрация

Выпадение абдоминальных органов имеет полиэтиологическое происхождение. Наиболее распространенной причиной эвентрации являются повреждения передней стенки живота — резаные, колото-резаные раны, ранения осколками при взрывах, разрывы под давлением массивных предметов, торакоабдоминальные травмы. Постлапаротомическому выпадению брюшных органов способствуют:

• Патологические изменения в области раны. Хирургические швы чаще расходятся при развитии раневой инфекции. Реже эвентрация осложняет течение послеоперационного перитонита или возникает на фоне раневых гранулем, сером, гематом, тканевой реакции на шовный материал. Непосредственной причиной расхождения шва становится замедление регенерационных процессов, гнойное расплавление тканей с их прорезыванием шовным материалом.
• Ошибки при выполнении вмешательства. Риск эвентрации возрастает при неправильной предоперационной подготовке, недооценке тяжести состояния пациента, нарушении правил асептики и антисептики. Расхождение раны отмечается при неполной санации, нерациональном дренировании брюшной полости, неправильном ушивании — слишком редком или тугом частом накладывании швов, неверном применении рассасывающегося материала.
• Значительное повышение внутрибрюшного давления. Частыми причинами эвентрации являются физические нагрузки, давление на рану со стороны абдоминальной полости при парезе кишечника, метеоризме, рвоте, тяжелой икоте. В группу риска входят больные, страдающие заболеваниями с интенсивным кашлем — коклюшем, ОРВИ, бронхитом, бронхиальной астмой, туберкулезом, другой бронхолегочной патологией, опухолями средостения.
• Истощенное состояние пациента. Регенерация тканей замедляется при интоксикациях, низком уровне сывороточного белка, фибрина, нарушении коллагенообразования, атрофии брюшных мышц. Вероятность эвентрации повышена у пожилых пациентов, больных с сахарным диабетом, анемией, циррозом печени, атеросклерозом, кахексией разного генеза. При ожирении ключевым фактором становится нарушение опорной функции брюшной стенки.

Крайне редко эвентрация является врожденной аномалией и вызывается действием различных дизонтогенетических факторов. Выпадение внутренних органов наблюдается у новорожденных с пороком в виде недоразвития передней брюшной стенки (гастрошизисом), внутриутробным разрывом амниотической оболочки эмбриональной грыжи пупочного канатика.

Механизм развития эвентрации определяется ее этиологией. При механических травмах нарушается целостность брюшной полости, диафрагмы, внутренности выходят в образовавшуюся рану. У некоторых пациентов стенки органов также повреждены. Патогенез послеоперационной эвентрации связан с несоответствием разрывной прочности раны воздействующим на нее нагрузкам. Созданный шов ослабляется при снижении регенераторной способности тканей за счет гнойных, гиперэргических, патологических невоспалительных процессов, недостаточности белка, фибрина, коллагена, других пластических материалов для заживления раны.

Провоцирующим фактором зачастую становится повышение абдоминального давления, которое растягивает края раны изнутри и способствует их прорезыванию шовным материалом. После расхождения раны в нее выпадают абдоминальные органы. Формирование врожденной эвентрации основано на недоразвитии отдельных элементов брюшной стенки: мускулатуры при гастрошизисе, всех слоев при грыже пупочного канатика. Независимо от патогенеза при контакте с окружающей средой внутренние органы обсеменяются инфекционными агентами, происходит дегидратация наружных оболочек, развивается воспалительный процесс.

Систематизация форм эвентрации учитывает этиологию заболевания, локализацию, степень нарушения целостности брюшной стенки. По происхождению дефект бывает врожденным, травматическим, послеоперационным. При выходе внутренностей в окружающую среду эвентрация считается наружной, при эктопии в плевральную полость — внутренней. С учетом выраженности выпадения специалисты в сфере общей хирургии и гастроэнтерологии различают степени тяжести (этапы развития) постлапаратомической формы заболевания:

• Подкожная эвентрация (I степень). Отмечается расхождение брюшины, апоневроза, брюшных мышц, однако внутренности удерживаются кожным швом. Возникает на 8-10 сутки после операции.
• Частичная эвентрация (II степень). На 9-11 сутки после вмешательства расходятся все слои брюшной стенки. Дно дефекта сформировано внутренними органами, фиксированными к краям раны и брюшине.
• Полная эвентрация (III степень). Признаки слипчивого процесса отсутствуют. После расхождения швов хирургической раны ее свободно заполняют большой сальник, петли тонкого кишечника.
• Истинная эвентрация (IV степень). Возникает эвисцерация, внутренности через раневое отверстие выходят за пределы брюшной полости. Наблюдаются частые осложнения и высокая летальность.

При открытых травматических повреждениях выявляется дефект брюшной стенки, в который выходят внутренние органы. О возможной внутренней эвентрации свидетельствует резкая боль в грудной клетке, затруднение дыхания, выраженная одышка, кашель. У пациентов с травмами выражен болевой и геморрагический шок: отмечается спутанность сознания, бледность кожи, тахикардия, падение АД. При врожденной эвентрации в околопупочной области обнаруживается круглый или овальный дефект, через который выпадают вздутые, отечные, спаянные между собой петли кишечника. У новорожденного могут определяться другие аномалии развития.

Постлапаротомическая эвентрация развивается спустя 8-10 суток после оперативного вмешательства. При начинающемся выпадении органов пациенты жалуются на умеренные тупые боли в области шва. Отмечается асимметрия живота и локальная болезненность брюшной стенки. При прогрессировании болезни возникает фебрильная лихорадка, учащение пульса, резкое снижение артериального давления, повышенная потливость, ознобы. Для полной эвентрации характерно появление обильного геморрагического или гнойного раневого отделяемого, резкое ухудшение состояния больного, разлитые нестерпимые боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. В ране просматриваются внутренние органы.

Из-за наглядности патологических проявлений постановка диагноза всех форм эвентрации, кроме внутренней и подкожной, обычно не представляет затруднений. Диагностический поиск направлен на комплексное обследование органов брюшной полости для оценки выраженности патологических изменений. Наибольшей информативностью отличаются:

• Физикальный осмотр. При закрытой форме эвентрации в проекции шва пальпируется опухолевидное образование, возможна подкожная эмфизема. В случае полного выпадения в ране видны багрово-синюшные петли кишечника. При аускультации отмечается отсутствие кишечных шумов.
• УЗИ брюшной полости. С помощью сонографии можно оценить состояние стенок раны, обнаружить воспалительные инфильтраты, отек и патологические изменения кишечных петель, свободную жидкость в полости брюшины. УЗИ выполняют в динамике для оценки эффективности лечения.
• Электроэнтерография. Исследование двигательной активности тонкого и толстого кишечника при подозрении на эвентрацию проводится всем прооперированным больным. Характерно отсутствие перистальтики, свидетельствующее о стойком нарушении моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
• Лабораторные исследования. В общем анализе крови наблюдается высокий лейкоцитоз (более 20 Г/л) со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. При постоперационной эвентрации в биохимическом анализе крови может обнаруживаться гипопротеинемия, повышение уровня креатинина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, электролитные нарушения. С помощью иммунограммы оценивают степень снижения реактивности организма. Для выявления вторичной инфекции и определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам производят бактериологический посев отделяемого из раны.
• Рентгенография. Для визуализации торакальной эктопии кишечника при внутренних травмах назначают рентгенографию органов грудной полости.

Дифференциальную диагностику эвентрации проводят с послеоперационным перитонитом, нагноением раны, кишечной непроходимостью, рецидивом абдоминальной грыжи, воспалительным инфильтратом послеоперационной раны. Кроме наблюдения хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, травматолога, инфекциониста, гематолога.

Врачебная тактика зависит от этиологии и степени тяжести выпадения. При травматической патологии рекомендовано ушивание раны с тщательной ревизией брюшной полости, антибактериальной и антисептической обработкой, резекцией выпавшего сальника и поврежденных участков кишечника. Пострадавшим с внутренней эвентрацией в неотложном порядке проводится тораколапаротомия с вправлением или резекцией пораженных брюшных органов, ушиванием диафрагмальной раны. Хирургическая коррекция врожденных форм заболевания осуществляется в течение 3-4 часов после рождения ребенка.

При неполной постлапаротомической эвентрации допустима консервативная терапия: больного переводят на постельный режим, регулируют функционирование кишечника, назначают антибиотики, инфузионную терапию. При I степени выпадения накладывают плотный бандаж, при II дополнительно санируют рану. Реконструктивную пластику при подкожной эвентрации производят через 2-3 месяца. Вторичные швы для устранения дефекта тканей при частичном выпадении органов накладывают на 6-8 день. При полной и истинной эвентрации вмешательство (устранение эвентрации) выполняют в экстренном порядке с учетом наличия или отсутствия гнойно-воспалительных процессов в послеоперационной ране и брюшной полости:

• При асептической эвентрации. Показано орошение выпавших органов антибактериальными препаратами с послойным глухим ушиванием брюшной стенки через все слои специальными хирургическими швами. Для уменьшения натяжения и профилактики прорезывания применяют разгрузочную фиксацию с помощью пуговиц, марлевого жгута, трубок из резины.
• При эвентрации в гнойную рану. Рекомендовано очищение раны от гноя, ее промывание антисептическим раствором, пластика с использованием разгрузочных резиновых трубок. При отсутствии кишечного пареза и перитонита возможна мазевая тампонада раны, накладывание асептической повязки и гипсовой лонгеты, ушивание дефекта после эпителизации.
• При рецидивной эвентрации. Наиболее эффективна установка аллотрансплантата. С учетом иммунологической активности материалов предпочтительны синтетические эксплантаты, использование твердой мозговой оболочки. Аналогичный подход используется при натяжении краев раны, значительном послеоперационном дефекте абдоминальной стенки.

В послеоперационном периоде осуществляется уход за раной, для улучшения регенераторных процессов назначаются антибиотики, иммуностимуляторы, витаминотерапия. Проводится профилактика кишечной непроходимости и перитонита, дезинтоксикационная и противошоковая терапия с введением коллоидных и кристаллоидных растворов для коррекции метаболических нарушений.