Отдельные виды ущемленных грыж
Паховая грыжа
Ущемление паховой грыжи встречается в 60% общего количества ущемлений, что соответствует наибольшей частоте этого вида грыж в хирургической практике. Ущемляются, как правило, косые грыжи в наружном отверстии пахового канала.
Клиническая картина ущемлённой паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки, соответственно локализации латеральной паховой ямки, удаётся прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.
Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхоэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемлённой бедренной грыжи. В первом случае обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты. Боли сопровождаются ранним повышением температуры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный осмотр, при котором удаётся определить неизменённое наружное кольцо пахового канала. Кроме того, важно установить наличие ссадин, царапин, гнойников на нижней конечности (входные ворота инфекции), признаков простатита, проктита или острого геморроя, которые могут вызывать сопутствующий лимфаденит.
При орхоэпидидимите всегда удаётся определить увеличение и болезненность яичка и его придатка. Новообразования яичка и семенного канатика не сопровождаются внезапным появлением клинических симптомов, указывающих на ущемлённую паховую грыжу. Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опухоль яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле в отличие от ущемлённой грыжи безболезненна.
У женщин не всегда просто отличить ущемлённую паховую грыжу от бедренной. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, а наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в обоих случаях показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, выбирают соответствующий способ пластики.
Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, необходимо выполнить экстренную операцию, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемлённую паховую грыжу.
Особенности экстренного оперативного вмешательства.
При ущемлении паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.
Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним ущемлением свидетельствует о скользящей грыже. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка на переднемедиальной его поверхности. Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря. Дизурические явления у больного подтверждают это подозрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную латеральную часть грыжевого мешка, чтобы не повредить мочевой пузырь.
Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно это наружное отверстие пахового канала. По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении (см. рис. 49-3).
Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.
Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторону от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.
При необходимости, например, для выполнения резекции тонкой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию: рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу в целях осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.
Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится:
- при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, мешающем выведению необходимых для резекции отделов кишки через доступ в паховой области;
- необходимости резекции терминального отдела подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;
- некрозе слепой или сигмовидной ободочной кишки;
- флегмоне грыжевого мешка;
- разлитом перитоните и/или острой кишечной непроходимости.
Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от разновидности ущемлённой паховой грыжи (косая или прямая) лучше производить пластику задней стенки пахового канала. Такой тактический подход к выбору оперативного вмешательства патогенетически оправдан, так как в основе развития любой паховой грыжи лежит структурная несостоятельность поперечной фасции. В условиях экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надёжные способы пластики грыжевых ворот. Этим условиям отвечает метод Бассини (см. рис. 68-4).
Рис. 68-4. Пластика пахового канала по Бассини.
Под приподнятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край влагалища прямой мышцы живота и соединённого мышечного сухожилия к надкостнице лонного бугорка и гребенчатой связке, которая расположена на верхней поверхности симфиза. Подшивают края внутренней косой и поперечной мышц с захватом поперечной фасции к паховой связке. Используют нерассасывающийся шовный материал. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение тканей в зоне пластики при высоком паховом промежутке устраняют путём рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь созданную заднюю стенку. Сшивают рассечённые листки апоневроза наружной косой мышцы «край в край». При этом формируют наружное отверстие пахового канала, чтобы оно не сдавливало семенной канатик (должно пропускать кончик указательного пальца).
При значительном «разрушении» задней стенки пахового канала оправдано использование видоизменённой операции Бассини – методики Постемпского.
Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза. Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединённое сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и гребенчатой связке. К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского (рис. 49-4а). Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожной жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза (рис. 49-5б). При такой пластике паховый канал ликвидируют.
Рис. 49-4. Пластика пахового канала по Постемпскому: а – первый этап; б – второй этап.
Пластику пахового канала у женщин выполняют с помощью тех же приёмов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или захватывая её в швы. Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен из-за незначительно выраженного пахового промежутка, внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к паховой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.
При ущемлении рецидивных грыж и структурной «слабости» естественных мышечно-фасциально-апоневротических тканей в целях укрепления задней стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату (см. рис. 68-11).
Рис. 68-11. Пластика пахового канала по Лихтенштейну: а – подшивание аллотрансплантата; б – формирование глубокого пахового кольца; в – схема операции в сагиттальной плоскости.
Бедренная грыжа
Ущемлённая бедренная грыжа встречается в среднем в 25% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Дифференциальную диагностику проводят с острым бедренным лимфаденитом, ущемлённой паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья большой подкожной вены.
Установить диагноз острого лимфаденита помогают анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи, и результаты объективного обследования. Следует обращать внимание на ссадины, язвы и гнойники на нижних конечностях, служащих входными воротами инфекции. Тем не менее иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время операции, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. При этом воспалённый лимфатический узел не иссекают из-за последующей длительной лимфореи и нарушения лимфообращения в конечности. Вмешательство завершают частичным ушиванием раны.
Выявлению ущемлённой бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не принципиальна, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Следует принимать во внимание явления острой кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки, и дизурические расстройства, вызванные ущемлением мочевого пузыря.
Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального соустья в большинстве случаев не вызывает затруднений. Необходимо учитывать локальные признаки тромботического процесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и пальпируемый шнуровидный тяж). Для уточнения диагноза используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.
Операция по поводу ущемлённой бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам из-за узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки. Ликвидация ущемления возможна только в медиальную сторону за счёт рассечения лакунарной связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15% случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант в старых руководствах получил название «корона смерти», так как при случайном ранении артерии возникало сильное кровотечение, с которым трудно было справиться.
Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Если всё же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать основной её ствол или запирательную артерию сразу же у места отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счёт рассечения одной лишь лакунарной связки не удаётся.
Многие хирурги, оперируя больных с ущемлённой бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини, который заключается в следующем. После иссечения грыжевого мешка паховую связку 2-3 швами подшивают к верхней лобковой связке (утолщённой надкостнице лобковой кости). Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трёх швов не рекомендуют, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены. Основные недостатки способа Бассини: сложности выделения шейки грыжевого мешка, в связи с чем оставляют длинную культю; технические трудности на этапе ликвидации бедренного канала и особенно резекции кишки. Всех этих негативных последствий можно избежать, используя паховый доступ.
Целесообразно чаще использовать способ Руджи-Парлавекьо, в первую очередь, при длительном ущемлении кишки, когда весьма вероятна необходимость её резекции. Разрез производят как при паховой грыже или в виде «хоккейной клюшки», переходящей на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксируют ущемлённый орган. Наружное отверстие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку – со стороны вскрытого пахового канала. Погрузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыжевой мешок в паховый канал, проводя его под паховой связкой. Грыжевой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки. Накладывают швы, отступив от бедренной вены, между лобковой и паховой связками. Производят пластику пахового канала и ушивают рану. Для резекции кишки выполняют лапаротомию через паховый канал.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Источник
Ущемленная
паховая грыжа.
Ущемление паховой грыжи встречается в
60% случаев по отношению к общему количеству
ущемлений, что соответствует наибольшей
частоте паховой грыжи в хирургической
практике вообще. Ущемлению чаще
подвергаются косые ‘паховые грыжи, так
как они проходят на всем протяжении
пахового канала, в то время как прямые
грыжи проходят только через дистальную
его часть.
Клиническая
картина ущемленной паховой грыжи
довольно характерна, так как все признаки
ущемления легко заметны. Трудности
встречаются только лишь при ущемлении
канальной грыжи в глубоком внутреннем
кольце пахового канала, которое можно
выявить при очень внимательном осмотре.
Обычно при этом в толще брюшной стенки
соответственно локализации латеральной
паховой ямки удается прощупать плотное,
довольно болезненное небольшое
образование, что помогает установлению
правильного диагноза.
Дифференцировать
ущемление паховой грыжи необходимо от
пахового лимфаденита, острого
орхиэпидидимита и ущемления бедренной
грыжи. В первых двух случаях обычно нет
анамнестических указаний на предшествующую
грыжу, нет резко выраженного болевого
синдрома и рвоты, а боли чаще всего
сопровождаются ранним повышением
температуры тела. Установлению правильного
диагноза помогает обычный физикальный
осмотр, при котором удается определить
неизмененное наружное кольцо пахового
канала, наличие ссадин, царапин, гнойников
нижней конечности или простатита,
проктита, флебита геморроидального
узла, которые являются причинами
сопутствующего лимфаденита. В случаях
орхиэпидидимита всегда удается определить
наличие увеличенного болезненного
яичка и его придатка.
У
женщин, как правило, трудно дифференцировать
ущемление паховой грыжи от бедренной,
особенно три небольшом грыжевом
выпячивании. Лишь при очень внимательном
и осторожном осмотре можно установить,
что бедренная грыжа исходит из-под
паховой связки и наружное отверстие
пахового канала свободно. Однако ошибка
в дооперационном диагнозе здесь не
имеет решающего значения, поскольку, в
том и другом случае показана срочная
операция. Выяснив во время вмешательства
истинную локализацию грыжевых ворот,
избирают соответствующий способ
пластики.
Оперативное
вмешательство при ущемленной паховой
грыже проводят согласно общим правилам
хирургического лечения ущемленных
грыж, которые диктуют следующий порядок
грыжесечения: 1) разрез кожи, подкожной
жировой клетчатки, вскрытие дна грыжевого
мешка; 2) удаление грыжевой воды и фиксация
ущемленного органа; 3) рассечение грыжевых
ворот и оценка жизнеспособности
ущемленного органа. Закончив эти этапы,
выделив, перевязав и удалив грыжевой
мешок, приступают к пластической части
операции.
Выше было отмечено,
что при ущемлении грыжи необходимо
использовать наиболее простые и надежные
способы пластики грыжевых ворот.
При
косой паховой грыже этим целям наиболее
соответствует способ Жирара —
Спасокукоцкого, который заключается в
следующем: после рассечения апоневроза
наружной косой мышцы живота на протяжении
всего пахового канала верхневнутренний
листок рассеченного апоневроза вместе
с подлежащими внутренней косой и
поперечной мышцами живота подшивают
отдельными шелковыми швами к паховой
связке (рис. 29,а). При этом, чтобы не
вызвать атрофии мышц, швы проводят не
через всю их толщу, а только подхватывают
перимизий и подтягивают таким путем
мышцу к внутренней поверхности
паховой связки. Оставшийся свободным
нижненаружный листок апоневроза
фиксируют в виде дубликатуры также
отдельными швами к верхневнутреннему
листку (рис. 29,6). При подшивании обоих
листков апоневроза нужно оставить
небольшое отверстие (диаметром около
0,7см) у дистального отдела паховой связки
для того, чтобы пропустить семенной
канатик.
При
прямой паховой грыже наиболее удобен
способ Бассини, по которому укрепляют
заднюю стенку пахового канала, приподнимая
семенной канатик и подшивая под ним
отдельными швами край внутренней косой
и поперечной мышц живота к паховой
связке (рис. 30,а). Семенной канатик
укладывают поверх подшитых мышц и затем
сшивают рассеченные листки апоневроза
наружной косой мышцы без образования
дубликатуры (рис. 30,6).
Необходимо заметить, что в настоящее
время способ Бассини в чистом виде
применяют редко, обычно используют
модификацию Постемского: к паховой
связке под приподнятым семенным канатиком
подшивают не только нависающий край
мышц, но и верхневнутренний листок
апоневроза (рис. 31, а). Затем укладывают
семенной канатик и поверх него образуют
дубликатуру из нижневнутреннего листка
апоневроза (рис. 31,6). Таким образом, между
двумя листками апоневроза образуется
как бы вновь сформированный паховый
канал.
Эффективен способ пластики прямой
паховой грыжи, предложенный Н.И.
Кукуджановым: при этом способе к паховой
связке подшивают не только поперечную
мышцу с ее фасцией, но и край влагалища
прямой мышцы живота в ее самом нижнем
отделе. Таким способом достигается
надежное укрепление наиболее слабого
места при прямой паховой грыже—заднеме-диальной
стенки пахового канала.
У
детей почти всегда применяют способ Ру
— Оппеля, лри котором после наложения
лигатуры на шейку грыжевого мешка и его
пересечения просто ушивают наружное
отверстие пахового канала двумя-тремя
шелковыми швами.
Послеоперационный
период при ущемлении паховой грыжи не
отличается принципиально от такового
при ущемлении грыж других локализаций.
При паховой грыже несколько чаще бывает
рефлекторная задержка мочеиспускания,
заставляющая прибегать к катетеризации
мочевого пузыря.
Нередко
в первые дни после операции наблюдается
реактивный отек мошонки и ее содержимого,
поэтому больным в эти дни необходимо
надевать суспензорий.
Швы с операционной
раны снимают в обычные сроки, больных
выписывают через 10—12 дней после операции.
Ущемленная бедренная грыжа встречается
в среднем в 25% случаев по отношению ко
всем ущемленным грыжам. Клиника этого
ущемления достаточно характерна и
дифференциальный диагноз практически
приходится проводить только между
острым бедренным лимфаденитом и
ущемленной паховой грыжей. В первом
случае установлению истинного диагноза
могут помочь отсутствие в анамнезе
грыжи, а при объективном исследовании—наличие
ссадин, язв, гнойников на нижних
конечностях, послуживших входными
воротами для инфекции. Во втором случае,
как уже отмечалось выше, ошибка в диагнозе
не является принципиальной, поскольку
больному так или иначе показано экстренное
оперативное вмешательство. Помочь в
установлении истинного правильного
диагноза могут также явления кишечной
непроходимости, которые развиваются
при ущемлении кишки, или дизурические
расстройства, обусловленные ущемлением
мочевого пузыря, что нередко происходит
именно при бедренной грыже.
Тем не менее иногда диагностическая
ошибка в отношении лимфаденита выявляется
непосредственно во время вмешательства,
после кожного разреза, когда в области
подкожного кольца бедренного канала
(овальной ямки) обнаруживают не грыжевое
выпячивание, а резко увеличенный,
гиперемированный лимфатический узел
Розенмюллера — Пирогова. Иссекать в
этих случаях воспаленный лимфатический
узел не следует во избежание длительной
лимфореи и нарушения лимфообращения
конечности. К воспаленному лимфатическому
узлу необходимо подвести тампон и
ограничить вмешательство частичным
ушиванием раны.
Оперативное
вмешательство то поводу истинного
ущемления бедренной грыжи включает те
же этапы, что и при любой другой грыже.
Следует, однако, помнить о возможности
скользящего ущемления мочевого пузыря,
чтобы при выделении грыжевого мешка не
поранить случайно его стенку. Необходимо
подчеркнуть, что операция по поводу
ущемленной бедренной грыжи относится
к наиболее трудным в техническом
отношении вмешательствам вследствие
узости оперативного доступа к шейке
грыжевого мешка и близости важных
анатомических образований: бедренных
сосудов, паховой связки.
В
связи с этим ликвидация ущемления при
бедренной грыже возможна практически
только в медиальную сторону за счет
рассечения лакунарной (жимбернатовой)
связки. Однако здесь нужно быть предельно
внимательным, так как в 15% случаев
лакунарную связку прободает крупная
запирательная артерия, отходящая
аномально от нижней надчревной артерии.
Указанная аномалия в старых руководствах
получила название «корона смерти», так
как ‘при случайном ранении артерии
возникали сильные кровотечения, с
которыми трудно было оправиться.
Осторожное и внимательное рассечение
связки строго под визуальным контролем
позволяет избежать этого крайне
неприятного осложнения. Однако если
все же ранение аномальной артерии
произошло, то необходимо прижать
кровоточащее место тампоном, пересечь
паховую связку, выделить нижнюю надчревную
артерию и перевязать либо основной ее
ствол, либо запирательную артерию сразу
же у места ее отхождения. К рассечению
паховой связки прибегают также в тех
случаях, когда ликвидировать ущемление
за счет рассечения одной лишь лакунарной
связки не удается.
Из
многочисленных способов пластики
бедренной грыжи в случае ее ущемления
практически приемлем лишь способ Бассини
(рис. 32), который заключается в следующем:
после иссечения грыжевого мешка паховую
связку двумя-тремя шелковыми швами
пришивают к верхней лобковой (куперовой)
связке, т.е. к утолщенной надкостнице
лобковой кости. Таким образом, закрывают
внутреннее отверстие бедренного канала.
Наложение более трех швов не рекомендуется,
так как это может привести к сдавлению
лежащей кнаружи бедренной вены.
Ведение послеоперационного периода
при ущемленной бедренной грыже такое
же, как при ущемленной паховой грыже.
Ущемленная
пупочная грыжа
также нередко встречается в хирургической
практике—около 10% случаев по отношению
ко всем ущемленным грыжам.
Клиническая
картина ущемленной пупочной грыжи
настолько характерна, что ее практически
трудно спутать с другой патологией.
Следует, однако, учитывать, что пупочные
грыжи чаще всего бывают невправимыми
и наличие спаечного процесса в этой
области может вызывать боли и явления
частичной кишечной непроходимости,
которые иногда неверно расценивают как
ущемление грыжи. Единственным отличительным
признаком в этом случае служит наличие
или отсутствие передачи кашлевого
толчка.
При небольших пупочных грыжах возможно
рихтеровское ущемление, представляющее
известные трудности для распознавания,
так как пристеночное ущемление кишки
не сопровождается явлениями кишечной
непроходимости.
Операцию
при ущемленной пупочной грыже проводят,
как правило, окаймляющим разрезом вокруг
грыжевого выпячивания. В связи с этим
грыжевой мешок вскрывают не в области
куполообразного дна, а несколько сбоку,
т. е. в области тела. Рассечение
апоневротического кольца производят
в обе стороны в горизонтальном или в
вертикальном направлении, после чего
делают ревизию ущемленного органа.
Исключение составляет операция при
флегмоне грыжевого мешка, когда используют
способ Грекова (рис. 33).
Суть этого способа состоит в следующем:
окаймляющий разрез кожи продолжают,
несколько суживая, через все слои брюшной
стенки, включая брюшину, и таким образом
высекают единым блоком ущемленную грыжу
в пределах здоровых тканей. Войдя в
брюшную полость, пересекают ущемленный
орган проксимальнее странгуляции и
удаляют грыжу целиком, не освобождая
ее содержимое. Если была ущемлена кишка,
то между ее приводящим и отводящим
отделами накладывают анастомоз,
желательно конец в конец. При ущемлении
сальника накладывают лигатуру на его
проксимальный отдел, после чего также
удаляют грыжу единым блоком.
Из способов пластики пупочной грыжи в
случае ее ущемления используют либо
способ Сапежко, либо способ Мэйо. И в
том, и в другом случае создают дубликатуру
апоневроза путем наложения П-образных
швов, но при способе Сапежко это делают
при продольном рассечении белой линии
живота, в то время как при способе Мэйо
апоневроз рассекают в поперечном
направлении, несколько заходя на
медиальные стенки влагалища прямых
мышц живота (рис. 34). Верхний листок
апоневроза так же, как и при паховой
грыже, фиксируют отдельными узловыми
шелковыми швами.
Послеоперационный период при пупочной
грыже протекает без особенностей, за
исключением того, что у тучных больных
в первые дни после операции необходимо
плотно обшивать живот полотенцем или
простыней в качестве своеобразного
бандажа.
Ущемленная
грыжа белой
линии живота.
Классическое ущемление грыж белой линии
живота в хирургической практике
встречается довольно редко. Гораздо
чаще за ущемленную грыжу принимают
ущемление предбрюшинной жировой
клетчатки, которая выпячивается через
щелевидные дефекты апоневроза белой
линии живота. Тем не менее встречаются
и истинные ущемления с наличием в
грыжевом мешке петли кишки, чаще всего
по типу грыжи Рихтера.
В связи с этим при оперативном вмешательстве
по поводу предположительного ущемления
грыжи белой линии живота необходимо
тщательно распрепарировать пролабирующую
сквозь дефект белой линии живота
забрюшинную жировую клетчатку и при
обнаружении грыжевого мешка вскрыть
его, ревизовать находящийся в нем орган
и затем иссечь грыжевой мешок. При
отсутствии грыжевого мешка накладывают
прошивную лигатуру на основание
липомы кетгутом и отсекают ее. Для
пластического закрытия грыжевых ворот
применяют обычно простое ушивание
дефекта апоневроза отдельными шелковыми
швами. Редко при наличии множественных
грыж применяют пластику белой линии
живота по способу Сапежко.
Ущемленная
послеоперационная вентральная грыжа.
Ущемление послеоперационной вентральной
грыжи с точки зрения классических
представлений об ущемленной грыже в
хирургической практике наблюдается
также редко. Такие грыжи имеют обычно
большие грыжевые ворота, что препятствует
возникновению истинного ущемления.
Вместе с тем вследствие имеющихся
обширных сращений, перегибов и деформаций
кишечника нередко в области послеоперационных
грыж возникают острые боли и явления
кишечной непроходимости, которые
расценивают как результат ущемления
грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не
имеет принципиального значения, поскольку
в том и другом случае приходится прибегать
к экстренной операции,
Оперативное
вмешательство по поводу ущемленной
послеоперационной грыжи проводят обычно
под общей анестезией, при этом большие
грыжевые ворота позволяют провести
достаточную ревизию органов брюшной
полости. Кроме того, общая анестезия
крайне необходима для последующего
ушивания дефекта брюшной стенки.
Разрез
кожи производят окаймляющий, поскольку
над грыжевым выпячиванием кожа резко
истончена и непосредственно сращена с
грыжевым мешком и подлежащими петлями
кишечника. Вскрыв грыжевой мешок,
проводят ревизию его содержимого и
погружают здоровые органы в брюшную
полость. При обширных многокамерных
грыжах грыжевой мешок не выделяют ввиду
большой травматичности этой манипуляции,
а ушивают внутри мешка грыжевые ворота
отдельными швами. При огромных вентральных
грыжах, включающих большую часть
содержимого брюшной полости, особенно
у лиц преклонного возраста, грыжевые
ворота не ушивают, а накладывают на
разрез лишь кожные швы.
Применение сложных способов пластики,
особенно с использованием аллопластических
материалов, в случае ущемления больших
вентральных грыж противопоказано,
поскольку оно намного повышает риск
оперативного вмешательства у этого
тяжелого контингента больных. Больные
с большими вентральными грыжами требуют
в послеоперационном периоде тщательного
внимания, коррекции дыхания и
сердечно-сосудистой деятельности.
Применение временного бандажа брюшной
стенки является обязательным.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
