Острый аппендицит в ущемленной грыже
Известно, что острый аппендицит (ОА) является самым частым заболеванием в экстренной хирургической практике, составляя 20-40% среди причин госпитализации больных в хирургические стационары [1, 2]. Послеоперационная вентральная грыжа (ПВГ) остается наиболее частым осложнением в отдаленном периоде после лапаротомии, отмечающимся в 3,8-20% наблюдений [16]. В наружных грыжах передней брюшной стенки (паховых, бедренных, спигелиевой линии, послеоперационных) иногда выявляют червеобразный отросток и сальниковые отростки толстой кишки [3]. Однако частота обнаружения ОА в грыжевом мешке составляет всего 0,008% [6]. Впервые английским хирургом Claudius Amyand в 1735 г. описано наблюдение острого аппендицита в паховой грыже и парижским хирургом Rene Jacques Croissant de Garengeot в 1731 г. – в бедренной грыже. Мы провели анализ литературы, в котором обобщили данные о редкой локализации заболевания и описали собственное наблюдение. К сожалению, два первых наблюдения в XX веке, описанных M. de Andrade [8] в 1987 г. и P. Horgan [14] в 1991 г., не были нами изучены по причине отсутствия текстов статей в электронных медицинских библиотеках.
В обзоре литературы C. Sugrue и соавт. [18] описан 78-летний больной, поступивший с жалобами на боли в мезогастральной области в течение 3 дней, однократную рвоту, наличие большого напряженного и невправимого опухолевидного выпячивания в области рубца после верхнесрединной лапаротомии по поводу холецистэктомии. На основании клинических и радиологических методов исследования диагностирована невправимая ПВГ. Содержимым грыжевого мешка являлась слепая кишка и макроскопически воспаленный червеобразный отросток. Признаков патологических изменений тонкой кишки или неполного поворота толстой кишки не выявлено. Произведена аппендэктомия и пластика брюшной стенки по типу in-lay. Гистологическое исследование подтвердило наличие ОА.
M. Gass и соавт. [11] описали наблюдение больной 62 лет со схваткообразными болями в животе, тошнотой и рвотой, интермиттирующими эпизодами лихорадки. Назначенные антибиотики облегчили эти симптомы, однако остались жгучие боли в правой подвздошной области, при пальпации выявлены признаки местного перитонита. Ранее больная перенесла цистоеюностомию с реконструкцией по Ру по поводу экстрапанкреатической псевдокисты и дренирование брюшной полости с выведением дренажной трубки в области правого нижнего квадранта живота. При компьютерной томографии (КТ) под кожей выявлен червеобразный отросток с признаками острого воспаления (рис. 1)
, что подтвердилось при лапароскопии. Произведены лапароскопическая аппендэктомия, ушивание дефекта брюшной стенки длиной 3 см непрерывным швом с дополнительной пластикой IPOM (рис. 2).
Имеются наблюдения ОА в грыжевом мешке при ПВГ после операций по поводу урологических и гинекологических заболеваний, а также в трансплантологической практике. Так,
Y. Dittmar и соавт. [9] описали больную 69 лет с острыми болями в правом нижнем квадранте живота. Она 4 года назад перенесла трансплантацию правой почки по поводу хронической почечной недостаточности. При обследовании выявлены ПВГ и воспаленный червеобразный отросток в грыжевом мешке.
S. Bhagwandin и соавт. [5] описали наблюдение больной 57 лет с ожирением средней степени и ПВГ с диаметром грыжевых ворот 12 см. 5 годами ранее она перенесла ортотопическую трансплантацию печени и почки с последующей иммуносупрессией. Поступила в клинику с жалобами на боли в течение 8 ч в правом нижнем квадранте живота, отсутствие аппетита, лихорадку, тошноту. При КТ без контрастирования выявлена слепо заканчивающаяся трубчатая структура с утолщенной стенкой в грыжевом мешке (рис. 3).
Е.Е. Ачкасов и соавт. [1] описали похожую больную, которой 9 мес ранее была выполнена радикальная нефрэктомия по поводу рака правой почки. В ходе динамического наблюдения и КТ был выявлен воспаленный червеобразный отросток в люмбальной грыже. Во всех трех наблюдениях была выполнена герниолапаротомия, интраоперационно подтверждено наличие ОА, произведена аппендэктомия и пластика грыжевых ворот проленовым сетчатым протезом.
Гинекологи E. Galiñanes и A. Ramaswamy [10] доложили о 27-летней женщине с ПВГ и жалобами на боли в животе на фоне тошноты, рвоты и анорексии в течение 24 ч. В анамнезе гистерэктомия с правосторонней оофорэктомией по поводу рака шейки матки III стадии через нижнюю поперечную лапаротомию по Пфанненштилю. Была выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлено, что верхушка червеобразного отростка ущемлена в латеральном крае грыжевых ворот. Произведена аппендэктомия, герниорафия, для закрытия дефекта наложены трансфасциальные швы. При морфологическом исследовании подтвержден диагноз ОА.
В конце ХХ века произошло активное внедрение лапароскопических технологий в хирургии, одним из ожидаемых преимуществ которых было уменьшение вероятности образования грыжи. Однако появилась проблема троакарной грыжи – эквивалента ПВГ после лапаротомии. Ch. Menenakos и соавт. [15] описали наблюдение 63-летнего мужчины, поступившего с жалобами на боли в животе и невправимое опухолевидное образование в правой половине живота. За год до поступления больной перенес лапароскопическую переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака с формированием превентивной временной концевой илеостомы, которая была закрыта через 3 мес после первичной операции. При осмотре были выявлены две ПВГ: одна в области выведения илеостомы и другая, болезненная и невправимая, в области введения при лапароскопической операции 12-миллиметрового троакара, в правой подвздошной области. Во время операции выявлен ущемленный и воспаленный червеобразный отросток. Выполнены аппендэктомия и грыжесечение обеих грыж с пластикой брюшной стенки по типу sub-lay (рис. 4).
В другом наблюдении C. Sugrue и соавт. [18] сообщили о больном мужчине 81 года, которого в течение 1 дня беспокоили боли в животе и рвота желчью. При КТ выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Для диагностической лапароскопии установлены троакар (10 мм) над пупком и два порта (5 мм) в правой и левой подвздошных ямках. Выявлено, что гнойный выпот был обусловлен прикрытой перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки. После санации брюшной полости в правый латеральный канал установлен дренаж и выведен через прокол от 5-миллиметрового троакара в правой подвздошной области, который был удален в 1-е сутки после операции. Спустя 5 нед у больного появились жалобы на боли и припухлость в правой подвздошной области. При обследовании выявлена невправимая опухолевидная масса в области установки 5-миллиметрового порта. При УЗИ содержимое грыжевого мешка было представлено верхушкой петли тонкой кишки. Во время операции установлено, что в грыжевом мешке находится дистальная часть воспаленного червеобразного отростка (рис. 5). M. Cernа` и соавт. [7] описано наблюдение больной, госпитализированной с подозрением на абсцесс передней брюшной стенки, обусловленный ущемленной ПВГ. Ревизия подтвердила, что причиной явился острый гангренозный аппендицит в грыже после диагностической лапароскопии.
Приводим собственное наблюдение.
Больная Ф., 84 лет, поступила на 7-е сутки от начала заболевания с жалобами на общую слабость, боли и гиперемию кожи в области послеоперационного рубца, гипертермию до 37,7 °С. Имелся умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ЧСС 110-120 в 1 мин, АД 100/70 мм рт.ст. В анамнезе в 1968 г. резекция желудка по Бильрот-II и в 1970 г. резекция участка тонкой кишки по поводу перфорации. Грыженосительство в течение 10 лет, от лечения воздерживалась. При осмотре: состояние больной тяжелое. По верхнесрединному рубцу имеется болезненное грыжевое выпячивание размером 15×12×10 см, трудно вправимое в брюшную полость, мягкоэластической консистенции. Кожные покровы над грыжей гиперемированы. Заподозрена ущемленная ПВГ, в связи с чем больная оперирована. Выполнена срединная герниолапаротомия, при которой выявлена многокамерная грыжа, содержимым которой являются петли тонкой кишки (рис. 6, а),
купол слепой кишки и утолщенный гиперемированный червеобразный отросток с наложениями фибрина размером 12?1,5 см (см. рис. 6, б). Ободочная кишка с неполным поворотом, слепая кишка мобильна, имеет брыжейку. Интраоперационный диагноз: острый флегмонозный аппендицит в послеоперационной вентральной грыже. Выполнены аппендэктомия, ненатяжная протезирующая герниопластика по типу in-lay, дренирование раны по Редону. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Проводили профилактическую антибактериальную терапию цефалоспоринами третьего поколения в течение 5 сут. Больная выписана на 8-е сутки. Морфологическое исследование подтвердило наличие флегмонозного аппендицита.
Червеобразный отросток может находиться в наружной грыже всех видов. Причиной таких необычных анатомических локализаций могут быть неполный эмбриологический поворот ободочной кишки, гипермобильность слепой кишки, перенесенные операции на брюшной полости. Все эти факторы риска присутствовали в нашем наблюдении. Для объяснения развития острого воспаления червеобразного отростка в грыже высказана идея о внепросветной компрессии (ишемия отростка в результате давления суженной шейки грыжевого мешка, постоянная травма с образованием воспалительных сращений), что отличает его от патогенеза “обычного” острого аппендицита [12, 19].
Наблюдение ОА в ПВГ, связанного с наличием дренажей [11], добавляет тезис к дискуссии об использовании дренажей, которая развернулась в последние годы из-за возможных осложнений – восходящей инфекции вдоль дренажной трубки или аррозии органов брюшной полости (тонкая или толстая кишка), образования рубцов и грыжи в месте стояния дренажей. По мнению H. Petrowsky [17], эффективность дренажей переоценена – уровень осложнений у больных без дренирования области операции не выше, чем у больных с использованием дренажей. Очевидно, риск осложнений зависит от диаметра дефекта в стенке живота для введения дренажа.
Троакарные грыжи чаще постдренажных описаны в литературе, хотя механизм грыжеобразования аналогичен. Содержимым грыжевого мешка, как правило, является прядь большого сальника или петля тонкой кишки, но были зарегистрированы три наблюдения ОА в троакарной грыже [7, 15, 18]. Частота троакарных грыж составляет 0,74% и зависит от типа лапароскопической операции. Независимыми факторами риска являются ожирение, раневая инфекция и использование троакаров с режущим лезвием [16]. Ключевую роль играет размер установленных портов: чем больше их диаметр, тем чаще можно наблюдать возникновение грыжи [17].
Остальные клинические наблюдения приходятся на ОА в ПВГ после использования различных вариантов лапаротомного доступа (см. таблицу): разреза по Пфанненштилю [10], срединной лапаротомии [13, 18], комбинированной лапаротомии в трансплантологии [5, 9] и даже люмботомии [1]. Это еще раз подтверждает мнение о том, что ПВГ может образоваться после любой операции и, хотя крайне редко, может произойти воспаление червеобразного отростка в этой грыже.
Стоит отметить, что клинические проявления ОА в ПВГ отличаются от классической клинической картины аппендицита. Из неинвазивных методов диагностики используется КТ органов брюшной полости, при которой можно выявить воспаленный червеобразный отросток, однако природу этого воспаления (ущемление или первичный аппендицит) установить довольно сложно.
Во всех наблюдениях единственным методом лечения больных был хирургический. И если первый этап – аппендэктомия – вопросов не вызывает (она может одинаково успешно выполняться как лапароскопическим методом, так и традиционно), то выбор метода пластики грыжевых ворот в условиях воспалительного процесса остается дискутабельным даже при наличии опыта успешного применения аллотрансплантата.
Таким образом, любая вентральная грыжа живота, особенно в правом нижнем квадранте, может содержать червеобразный отросток. Однако острый аппендицит в послеоперационной грыже остается крайне редким наблюдением. На вопрос, можно ли в инфицированной ране брюшной стенки при остром аппендиците производить пластику аллотрансплантатом, представленное клиническое наблюдение и анализ литературы дают положительный ответ.
Источник
Острое воспаление червеобразного отростка в грыжевом мешке паховой грыжи впервые описано Клавдием Амиандом в 1735 г. [7]. Подобные наблюдения встречаются редко и описываются в литературе как единичные случаи [2, 8—10, 12—14]. При этом интраоперационно локализация червеобразного отростка в грыжевом мешке встречается у 2—4% больных паховой грыжей [1, 3, 4—6, 11]. По данным литературы, дооперационный диагноз острого аппендицита в грыжевом мешке не был установлен ни разу. Во всех опубликованных наблюдениях диагноз был поставлен интраоперационно [8, 9]. Мы представляем клиническое наблюдение деструктивного аппендицита в невправимой паховой грыже у пациента 85 лет.
Больной П., 85 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на колющую боль в области грыжевого выпячивания справа, повышение температуры тела до 38,5 °С.
Со слов пациента, за 17 сут до поступления отметил повышение температуры тела до 39 °C. Амбулаторно терапевтом поликлиники назначена антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия. За 7 сут до поступления появилась боль в области грыжевого выпячивания справа, с течением времени интенсивность боли нарастала, сохранялась субфебрильная температура, в связи с этим пациент обратился за медицинской помощью в стационар и был госпитализирован. Грыжа наблюдается в течение 3 лет. В течение последнего года грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, стало плотным, перестало вправляться в брюшную полость. Состояние при поступлении средней тяжести, температура тела 38,5 °С. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 80 в 1 мин, АД 130/80 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий во всех отделах, несколько болезненный в подвздошно-паховой области справа, перитонеальной симптоматики нет, перистальтика сохранена, стул регулярный. Дизурии нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. В правой пахово-мошоночной области определяется грыжевое выпячивание размером 12×8×8 см, плотноэластической консистенции, болезненное при пальпации, не вправимое в брюшную полость, кожные покровы над выпячиванием не изменены, симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо не определяется. В левой паховой области также имеется грыжевое выпячивание размером 5×3 см, мягкоэластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость. Диаметр наружного пахового кольца расширен до 2 см. При поступлении лейкоциты 18,4·109/л, палочкоядерные нейтрофилы 26%, лимфоциты 4%; СОЭ 72 мм/ч.
При УЗИ эхо-признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, в полости малого таза отмечено наличие объемного жидкостного образования размером 5,1×3,1 см. При исследовании области грыжевого выпячивания справа отмечены наличие жидкости со взвесью до 2,0 см, фрагменты жировой ткани (рис. 1). При рентгенографии брюшной полости выявлены единичные пневматизированные тонкокишечные петли в мезогастральной области слева на уровне LII-IV с нечеткими уровнями в просвете, газ и плотное содержимое по ходу толстой кишки в умеренном количестве на всем протяжении. Установлен диагноз: невправимая правосторонняя пахово-мошоночная грыжа, инфильтрат брюшной полости. Показаний к экстренному оперативному вмешательству нет. Больной госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения и дообследования. Через 12 ч после поступления у пациента сохранялись боль в правой подвздошно-паховой области, температура 38 °C, грыжевое выпячивание не вправлялось. В анализе крови сохранялся лейкоцитоз и умеренный палочкоядерный сдвиг. При контрольном УЗИ свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, в правой подвздошной области по-прежнему определяется отграниченное жидкостное скопление размером 5,5×3,7 см, исходящее из слепой кишки и переходящее в паховый канал справа. В полости малого таза лоцируется мочевой пузырь, оттесненный и деформированный влево описанным инфильтратом. Установлен диагноз: абсцедирующий инфильтрат брюшной полости. В связи с наличием невправимой паховой грыжи выполнение пункции абсцесса под ультразвуковым контролем невозможно. Пациенту показана лапаротомия.
Рис. 1. Объемное жидкостное образование в полости малого таза размером 5,1�3,1 см.
28.03.15, через 13 ч после поступления, произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости патологического выпота нет. Петли кишечника активно перистальтируют, их серозная оболочка блестящая. В правой пахово-подвздошной области определяется рыхлый инфильтрат размером 15×10×7 см, включающий купол слепой кишки, петлю подвздошной кишки, брюшную стенку. Тупым путем произведено разделение сращений, при этом вскрылся абсцесс, содержащий 30 мл гноя. При ревизии выявлено, что в куполе слепой кишки, на месте основания червеобразного отростка, имеется перфоративное отверстие диаметром 2—3 мм с инфильтрированными краями. Инфильтрация распространяется на купол слепой кишки. Выделить червеобразный отросток из инфильтрата, уходящего в полость пахового канала, из абдоминального доступа не представляется возможным (рис. 2 и далее). Перфоративное отверстие в слепой кишке ушито отдельными узловыми швами и погружено в стенку слепой кишки вторым рядом серо-серозных швов. Инфильтрированая брюшина в области внутреннего пахового канала ушита отдельными узловыми швами (рис. 3). К области вскрывшегося абсцесса и зоне ушитого отверстия в стенке слепой кишки установлен двухпросветный дренаж, выведенный через контрапертуру в правой подвздошной области. Второй двухпросветный дренаж установлен через контрапертуру в полость малого таза. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо.
Рис. 2. Вскрывшаяся полость абсцесса. а — стенка слепой кишки; б — париетальная брюшина; в — внутреннее кольцо пахового канала с основанием самоампутировавшегося червеобразного отростка.
Рис. 3. Ушитая стенка слепой кишки (а) и внутреннее паховое кольцо (б).
Произведен разрез кожи над грыжевым выпячиванием параллельно правой паховой складке. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота. В паховом канале обнаружен инфильтрат размером 8×6×7 см, состоящий из грыжевого мешка, элементов семенного канатика и деструктивно измененного червеобразного отростка (рис. 4). Выделен семенной канатик, а инфильтрат, состоящий из грыжевого мешка и червеобразного отростка, удален. Зона инфильтрата дренирована двухпросветным дренажем, выведенным через контрапертуру в правой паховой области. Произведена пластика передней стенки пахового канала дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота. Наложены редкие швы на кожу.
Рис. 4. Расплавившийся червеобразный отросток (а) в грыжевом мешке (б).
Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде в течение 10 дней проводилась антибактериальная терапия (метрогил 1,5 г/сут, ципрофлоксацин 1,5 г/сут). Дренажи удалены поэтапно на 5—7-е сутки. Раны зажили первичным натяжением. Гистологическое исследование: стенка грыжевого мешка с признаками расстройства кровообращения, флегмонозный аппендицит, периаппендикулярный инфильтрат.
Через полгода после оперативного вмешательства рецидива правосторонней паховой грыжи у пациента не выявлено.
Таким образом, развитие аппендикулярного инфильтрата в паховой грыже, ампутацию червеобразного отростка с формированием парацекального периаппендикулярного абсцесса брюшной полости следует отнести к редким наблюдениям.
Комбинированное оперативное вмешательство с абдоминальным и герниатомическим доступом позволило выполнить радикальную операцию и избежать тяжелых послеоперационных осложнений. Диагноз был установлен на основании клинического наблюдения и динамического ультразвукового мониторинга.
Источник
