Особенности обработки грыжевого мешка при скользящей грыже

Особенности грыжесечений при скользящих грыжах

– При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Чтобы не повредить такой орган при выделении грыжевого мешка следует учитывать толщину его стенок, особенно боковых.

– При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок следует вскрывать по среднее-внутренней поверхности.

– При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка необходимо осторожно с медиальной и задней стороны, вскрывать мешок – по переднее-наружной поверхности.

1.Грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность; 2.Устанавливают границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка; 3.Максимально выделяют брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган; 4.Ниже кисетного шва мешок отсекают; 5.Стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость; 6.Пластика грыжевых ворот (по способу Жирара, Бассини, Спасокукоцкому, Мартынову).

Особенности грыжесечений при ущемленных грыжах

– Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.

– Эластическое ущемление – происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев.

– Каловое ущемление – переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.

– Ретроградное ущемление – петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (при этом больше повреждается та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита). При грыжесечении необходимо извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.

– Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре) – возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита.

– Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7 %), сальник (30 %), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1 %)

Грыжесечение по поводу ущемленной грыжи

1.Рассечение кожи; 2.Выделение грыжевого мешка; 3.Вскрытие стенки грыжевого мешка; 4.Осмотр содержимого грыжевого мешка; 5.Удаление выпота; 6.Фиксация грыжевого содержимого рукой, рассечение кольцо ущемления;

– ущемление грыжи в наружном отверстии пахового канала – производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху;

– ущемление грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала – кольцо ущемления рассекают кнаружи и кверху, с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

– кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения, в медиальном направлении.

– рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении.

7.Из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, осматривают его до границ здоровых тканей; 8.Решение вопроса о жизнеспособности ущемленного органа; 9.Резекция ущемленной петли кишки, наложение анастомозов; 10.Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость; 11.Перевязка и иссечение грыжевого мешка; 12.Производят пластику грыжевых ворот; 13.Зашивают кожу.

Грыжесечение у детей.

Паховые грыжи у детей: врожденные и приобретенные.

Врожденные грыжи

«Предшествующий грыжевой мешок» – необлитерированный вагинальный отросток брюшины, шейка грыжевого мешка находится во внутреннем паховом кольце. Грыжевой мешок опускается в машонку через наружное отверстие пахового канала; По расположению грыжи косые; Семенной канатик лежит медиально и кзади от грыжевого мешка

Приобретенные грыжиПо расположению грыжевого мешка прямые;Грыжевой мешок берет начало у основания пахового канала в области средней паховой ямки, спускается через наружное паховое кольцо в машонку. Осложнения:ущемление. Лечение:оперативное. Устранение сообщения между незаросшим вагинальным отростком брюшины и брюшной полостью путем полного поперечного пересечения и высокой перевязки шейки грыжевого мешка;Укрепление задней брюшной стенки;Поперечный разрез без вскрытия передней стенки пахового канала;Апоневротическую пластику пахового канала не проводят

Техника операции грыжесечения по Ру-Краснобаеву:

Операцию детям производят под общим обезболиванием (аппаратно-масочный наркоз). Доступ – поперечный разрез по естественной кожной складке. Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области. Выделение и препаровка грыжевого мешка. Вскрытие грыжевого мешка. Ревизия внутренней части грыжевого мешка и возвращение его содержимого в брюшную полость. Перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки. Культя хорошо выделенного грыжевого мешка после отсечения уходит под мышцы живота. Пластика – образование дупликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала.

Грыжесечение по Duhamel:

Разобщение грыжевого мешка с брюшной полостью. Это достигается путем выделения шейки грыжевого мешка на протяжении 1,5 см , прошивания ее и пересечения без последующего выделения и удаления всего мешка, без укрепления стенок пахового канала.

Пупочные грыжи у детей всегда врожденного генеза.

Анатомические предпосылки образования – нарушение формирования пупочного кольца. Грыжевой мешок представлен брюшиной и кожей, содержимое мешка – внутренности живота. Лечение: консервативное (массаж и гимнастика, направленные на развитие и укрепление брюшного пресса); оперативное. Операция Мейо: делают полулунный кожный разрез, очерчивающий основание грыжевого выпячивания снизу или сбоку. Мобилизуют кожу, выделяют ножку и сам грыжевой мешок, оставляя верхушке его, спаянную с кожей пупка. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость, мешок вскрывают и осматривают его полость. Шейку прошивают и перевязывают на обе стороны. Мешок отсекают, края апоневроза сближают узловыми швали; культю грыжевого мешка погружают под апоневроз; на кожу накладывают съемные узловые швы.

Грыжи белой линии живота. Грыжевые выпячивания по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком подразделяют на а) эпигастральные; б) параумбиликальные; в) подпупочные. Возникновение грыж связано с недоразвитием белой линии живота. Особенность белой линии живота у детей – относительная ее ширина при сравнительно малой толщине тканей. Грыжевой мешок – предбрюшинная клетчатка с прилежащей париетальной брюшиной; грыжевое содержимое – сосудисто-нервные пучки Осложнения:ущемление. Лечение:оперативное. Кожу рассекают над грыжевым выпячиванием в поперечном направлении; выше и ниже разреза освобождают апоневроз; выделяют края дефекта и на зонде Кохера, введенном в грыжевое кольцо, рассекают апоневроз вверх и вниз. При отсутствии ущемления, когда выпячиванием является предбрюшинная жировая клетчатка, ее перевязывают под основанием и иссекают; при ущемлении грыжевое выпячивание отделяют от апоневроза, клетчатку расслаивают. Если в жировой клетчатке обнаруживают грыжевой мешок, то его вскрывают, осматривают на наличие припаянной стенки кишки. Рану послойно ушивают, накладывают на брюшину и апоневроз узловые швы. При большом дефекте апоневроза накладывают П – образные швы.

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-23; Нарушение авторского права страницы

Источник статьи: https://infopedia.su/6x8b3e.html

Особенности обработки грыжевого мешка при скользящей грыже

Принципы операций при грыжах передней брюшной стенки состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом укреплении слабого места брюшной стенки для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью аутотканей — апоневрозов (апоневротическая пластика) или мышц и апоневрозов (мышечно-апоневротическая пластика), либо мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика), либо синтетических тканей.

Операция при грыже включает этапы послойного рассечения тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографо-анатомических взаимоотношений в данной области; рассечения грыжевых ворот; выделения грыжевого мешка; вскрытия мешка и ревизии его содержимого; перевязки и отсечения мешка у его шейки; пластического закрытия грыжевых ворот. В зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания применяются различные способы вскрытия грыжевого мешка, обработки его содержимого, пластики грыжевых ворот.

Первопричиной как косой, так и прямой паховой грыжи является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.

Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10—12 см производят параллельно и на 2 см выше паховой складки от границы ее латеральной и средней трети до лобкового бугорка. Рассекают подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales и достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо.

Через поверхностное паховое кольцо или через отверстие, созданное путем рассечения складки апоневроза, в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза берут на зажимы и разводят в стороны — обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик, лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его поверхности — n. ilioinguinalis.

Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости, оттягивая при этом вниз нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.

Выделение грыжевого мешка. Общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m. cremaster, расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по беловатому цвету. Найденный участок стенки грыжевого мешка захватывают зажимами и тупо, а частью остро постепенно выделяют весь грыжевой мешок.

Выделение грыжевого мешка производят сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем в проксимальном, до шейки в области глубокого пахового кольца.

Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения. Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только это дает право считать, что выделен действительно грыжевой мешок.

Внутренности, находящиеся в грыжевом мешке, подтягивают, расправляют, осматривают и, если они не изменены, вправляют в брюшную полость. Сращения с грыжевым мешком рассекают. Пустой грыжевой мешок несколько вытягивают, прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Убедившись, что культя грыжевого мешка не кровоточит, срезают свободные концы лигатур. Семенной канатик укладывают на место. Производят пластику пахового канала.

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г.

Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка.

За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.

После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю стенку канала. Семенной канатик отодвигают латерально.

Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку.

Таким же образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до тех пор, пока не достигают медиального края глубокого пахового кольца.

Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки.

При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал n. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не должно вызывать их сдавления.

Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.

Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.

После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.

Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке.

Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.

Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Было предложено множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.

Источник статьи: https://meduniver.com/Medical/Topochka/445.html