Осложнения при вправлении грыж
Опасность
самопроизвольного вправления ранее
ущемленной кишки состоит в том, что в
результате возникших в ней нарушений
кровообращения она может стать источником
инфицирования брюшины и внутрикишечного
кровотечения.
Если
при обследовании больного в момент
поступления в хирургический стационар
диагностируют перитонит или
внутрикишечное кровотечение, больного
надо срочно оперировать. Операция
заключается в среднесрединной лапаротомии,
резекции измененного участка кишки до
уровня сохраненного достаточного
кровообращения в приводящей и отводящей
кишечных петлях.
Больной,
у которого при поступлении в приемное
отделение не выявлено признаков
перитонита, внутрикишечного кровотечения,
должен быть госпитализирован в
хирургический стационар для динамического
наблюдения. Отпускать больного домой
опасно. Динамическое наблюдение больного
должно быть направлено на раннее
выявление признаков перитонита и
внутрикишечного кровотечения.
Поздние
осложнения, наблюдаемые после
самопроизвольного вправления ущемленных
грыж, характеризуются признаками
хронической непроходимости кишечника
(боль в животе, метеоризм, урчание,
шум плеска). Они возникают в результате
образования спаек и Рубцовых стриктур
кишки на месте отторжения некротизированной
слизистой оболочки.
53. Методы обследования больных с заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков. Специальные методы исследования
Ультразвуковое
исследование является
основным методом диагностики заболеваний
желчного пузыря и желчных протоков,
позволяющим определить даже мелкие
(размером 1—2 мм) конкременты в просвете
желчного пузыря (реже в желчных
протоках), толщину его стенки, скопление
жидкости вблизи него при воспалении.
Кроме того, УЗИ выявляет дилатацию
желчных путей, изменение размеров и
структуры поджелудочной железы. УЗИ
может быть использовано для наблюдения
за динамикой воспалительного или другого
патологического процесса.
Холецистохолангиография
(пероральная,
внутривенная, инфузионная) — метод
недостаточно информативный, не применим
при обтурационной желтухе и при
непереносимости йодсодержащих препаратов.
Холецистохолангиография показана в
случаях, когда УЗИ выполнить невозможно.
Ретроградная
панкреатохолангиорентгенография
(контрастирование
желчных протоков с помощью эндоскопической
канюляции большого сосочка
двенадцатиперстной кишки и введения
контрастного вещества в общий желчный
проток) — ценный метод диагностики
поражения магистральных желчных
путей. Особенно важную информацию он
может дать при механической желтухе
различного генеза (определяют уровень,
протяженность и характер патологических
изменений).
Чрескожно-чреспеченочную
холангиографию применяют
при обтурационной желтухе, когда нет
возможности выполнить ретроградную
панкреатохолангиографию. При этом под
контролем УЗИ и рентгенотелевидения
производят чрескожно-чреспеченочную
пункцию расширенного желчного протока
правой или левой доли печени. После
эвакуации желчи в просвет желчного хода
вводят 100—120 мл контрастного вещества
(верографин и др.), что позволяет получить
четкое изображение внутрипеченочных
и внепеченочных желчных путей, определить
причину механической желтухи и уровень
препятствия. Исследование обычно
выполняют непосредственно перед
операцией (опасность желчеистечения
из места пункции).
Рентгеноконтрастное
исследование желчного пузыря и желчных
путей может быть также произведено с
помощью чрескожно-чреспеченочной
пункции желчного пузыря под контролем
УЗИ или во время лапароскопии.
Компьютерная
томография печени обычно
используется при злокачественных
новообразованиях желчных путей и
желчного пузыря для определения
распространенности опухоли, уточнения
операбельности (наличие метастазов).
Кроме того, под контролем компьютерной
томографии может быть выполнена пункция
желчного пузыря или внутрипеченочных
желчных протоков с последующим введением
в их просвет контрастного вещества для
рентгенографии.
Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия
- #
- #
- #
- #
03.10.20171.98 Mб150Острый холецистит.pptx
- #
Источник
Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечениеУщемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 – 15% больных с грыжами. Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа. Классификация грыж1. Наружные грыжи. Внутренние грыжи: По виду ущемленного органа: По степени перекрытия просвета ущемленного органа: По разновидности ущемления грыжи: По механизму ущемления грыжи: План обследования при грыже1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота. 2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения. 3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей. 4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера. Тактика врача поликлиники и скорой медпомощиБольной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано. Тактика хирурга при ущемленной грыже1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи. Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно: 2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер: Подготовка к операции при ущемленной грыжеПодготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость. При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы). Тактика во время операцииНа ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Цель операции при ущемленной грыже: При паховых – косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной – вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый. Техника операции при ущемленной грыжеВыделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании “грыжевой воды” – обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой – кнаружи и вверх, при паховой прямой – вверх и внутри, при бедренной – медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении – 40 см и в дистальном – 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется. При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец. При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого. Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару – Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая – по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду – Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку. При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости. 2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1. 3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости. 4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте “Перитонит”. Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15. 4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день. 6. Диетический режим у больных после резекции кишечника: Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжиЛица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 – 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 – 4 недели. При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде. |
Источник
Осложнения грыж живота. Ущемление грыжВ течение заболевания могут возникнуть воспалительные процессы в области самого грыжевого мешка, а также в органах брюшной полости, находящихся в грыжевом мешке. В результате такого воспаления развиваются спайки и рубцы. При этом сод:ржнмое грыжи перестает вправляться в свободную брюшную полость и возникает невправимая грыжа. Одним из описанных осложнений грыж различной локализации является ущемление. Ущемление грыжи происходит следующим образом: во время внезапного повышения внутрнбрюшного давления (поднятия тяжести, кашель, чиханье, затрудненное мочеиспускание, акт дефекации и т. п.) наступает перерастяжение грыжевых ворот, внутренности под большим давлением проникают в грыжевой мешок, а затем вследствие эластичности тканей грыжевые ворота из состояния перерастяжения переходят в обычное состояние, суживаются, содержимое же грыжевого мешка при этом не успевает вернуться в свободную брюшную полость. Таким образом возникает так называемое эластическое (или странгуляционное) ущемление грыжи. От эластического отличают так называемое каловое ущемление. При каловом ущемлении происходит переполнение кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, твердыми или жидкими каловыми массами, а иногда только газами. Петля кишки растягивается, теряет способность к перистальтике, и содержимое кишки не может эвакуироваться из пределов грыжевого мешка. Вследствие растяжения петли кишки брыжейка ее оказывается сдавленной между приводящим отрезком, т. е. возникает ситуация, сходная с эластическим ущемлением. Нередко ущемление грыжи вызывает сердечную патологию, такие как экстрасистолия. Странгуляция брыжейки петли кишки вызывает сначала затруднение венозного оттока; кишка становится синюшной, происходит выпотевание жидкости. Во время операции в грыжевом мешке обнаруживают серозный или серозно-геморрагический экссудат. Далее при усилении странгуляции сдавливаются и артерии, что ведет к некрозу ущемленной петли кишки. Экссудат с бактериями и токсинами проникает через измененную стенку кишки в грыжевой мешок. Серозно-геморрагнчсская жидкость превращается в гнойную. Проникновение инфекции в свободную брюшную полость вызывает развитие общего перитонита. Однако нередко воспалительный процесс ограничивается лишь грыжевым мешком, что имеет большое практическое значение: во время операции хирург дол-жен сначала вскрыть грыжевой мешок и лишь затем, после осмотра ущемленной петли и соответствующего туалета, рассечь ущемляющее кольцо грыжи. Такая тактика является важным моментом в профилактике инфицирования свободной брюшной полости и развития общего перитонита. Ретроградное ущемление отличается от обычного тем, что ущемлению подвергается не та часть кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке, а та, которая расположена в свободной брюшной полости. Расстройства кровообращения при ретроградном ущемлении бывают более выраженными в петле, расположенной в брюшной полости, и в меньшей степени — в петле, находищейся в самом грыжевом мешке. Благодаря такой особенности ущемления клиническая картина обычно развивается бурно. Расположенная в брюшной полости петля кишки быстро подвергается некрозу с развитием перитонита. Помимо петель кишки, ретроградно могут быть ущемлены и другие органы брюшной полости, имеющие достаточную подвижность (сальник, червеобразный отросток, маточная труба и др.). Пристеночное ущемление возникает чаще при косых паховых грыжах во внутреннем отверстии пахового канала. При этом в узкое ущемляющее кольцо проникает и сдавливается там не вся петля кишки, а лишь часть стенки, расположенной по свободному, противобрыжеечному краю. Копростаз грыжи. Переполнение кишечника и кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, вызывает так называемый копростаз. Он развивается постепенно. Первыми признаками его являются запор, увеличение грыжевого выпячивания, которое становится плотным. В дальнейшем возникают симптомы кишечной непроходимости; вздутие живота, тошнота, рвота. Рвота появляется обычно после приема пиши, но отличается от мучительной, непрекращающейся рвоты, характерной для ущемления грыжи. В отличие от ущемленной грыжи при копростазс отсутствуют явления странгуляции, сосуды брыжейки, а также кишечная стенка длительно не страдают. – Также рекомендуем “Клиника грыж живота. Грыжи белой линии живота” Оглавление темы “Патология диафрагмы. Грыжи”: |
Источник