Оперативные вмешательства при косых паховых грыжах
Техника грыжесечения при паховой грыже
а) Показания для операции при паховой грыже:
– Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
– Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
– Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение семенного канатика (1% случаев)
– Раневая инфекция (2% случаев)
– Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
– Рецидив (1-10% случаев)
– Летальность (менее 0,2% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.
ж) Этапы операции при паховой грыже:
– Доступ
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
– Защита нервов
– Продольное рассечение ножки кремастера
– Разделение кремастера
– Резекция кремастера
– Диссекция грыжевого мешка
– Диссекция шейки грыжевого мешка
– Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
– Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
– Обработка грыжевого мешка I
– Обработка грыжевого мешка II
– Обработка грыжевого мешка III
– Обработка грыжевого мешка IV
– Удаление предбрюшинной липомы
– Оценка поперечной фасции
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Поперечная фасция – структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
– В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях:
– Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
– Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).
к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. – Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: нет необходимости.
– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции
1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 – подвздошно-подчревный нерв; 2 – подвздошнопаховый нерв.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.
4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.
5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.
6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.
7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.
8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.
9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.
12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это – самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.
13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.
14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.
15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).
16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).
17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП – путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу”
Оглавление темы “Операция при грыже”:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Данная патология имеет свои особенности клиники и течения – диагноз устанавливает врач-хирург, к которому рекомендуется обращаться уже при начальных симптомах заболевания.
Косая паховая грыжа – это разновидность грыжевого выпячивания в паховой зоне, которое проявляется дискомфортом и болезненностью разной интенсивности.
Код по МКБ 10:
- Класс XI – заболевания пищеварительных органов (K00 – K93)
- Грыжа (K40 – K46)
- K40 – паховая грыжа (включая двухстороннюю, косую, прямую, непрямую)
- Грыжа (K40 – K46)
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Причины косой паховой грыжи
Косая паховая грыжа чаще имеет приобретенный характер, чем врожденный. Формированию грыжи может способствовать дефект внутриутробного развития – это более глубокое брюшинное углубление возле боковой паховой впадины, которое представляет собой часть не полностью заросшего влагалищного отростка.
Также частой причиной является особенность анатомической структуры зоны паха, что делает её неприспособленной к противостоянию давлению внутри брюшной полости.
Среди прочих причин можно назвать:
- наличие избыточного веса (или резкое исхудание);
- частые беременности;
- сильная и резкая компрессионная травма области живота;
- тяжелая физическая деятельность;
- хронические запоры;
- тяжелая родовая деятельность;
- хронический надсадный кашель и пр.
[9], [10], [11], [12], [13]
Патогенез
На первом этапе формирования грыжевого мешка, когда он лишь начинает свое продвижение внутрь пахового отверстия, визуально выпячивания можно не заметить. Только во время приступа кашля или чихания, при помощи пальца, введенного в область грыжи, можно почувствовать клапанный толчок.
На следующем этапе дефект располагается внутри границ пахового канала. Внешне это выглядит как небольшая припухлость, увеличивающаяся при напряжении живота и прячущаяся в состоянии покоя.
Третий этап – полное выпячивание, которое выходит за пределы пахового канала.
Выделяют также тип грыжевого дефекта, который именуют громадным выпячиванием – это крайне запущенная патология, когда в мешок помещается значительная часть внутренних органов живота. Не заметить такое выпячивание невозможно: порой он опускается на бедра и даже ниже.
Правосторонняя или левосторонняя косая паховая грыжа формируется, следуя по ходу пахового канала и дальше по семенному канатику. Иногда поперек её развития возникает какая-либо преграда: в таком случае путь грыжевого образования отклоняется, внедряясь в другие слои тканей. Так формируются межстеночные дефекты. Что может послужить преградой:
- яичко, которое не опустилось в мошонку;
- узкое и плотное внешнее паховое отверстие;
- бандажная подушечка.
В результате грыжевой канал попадает либо в пространство между мышцами и брюшиной, либо просто между мышечными волокнами, либо между мышцей и кожными покровами.
В женском организме косая паховая грыжа, при выходе за пределы пахового отверстия, может продвинуться в левую или правую большую половую губу.
[14], [15], [16], [17], [18]
Симптомы косой паховой грыжи
В первую очередь, ещё до появления признаков дискомфорта, косую грыжу можно обнаружить при осмотре и ощупывании. Некоторые из них видны только в вертикальном положении пациента, а некоторые не прячутся, даже когда больной лежит.
Во время прощупывания можно почувствовать мягкое по консистенции образование, которое продолжается внутрь брюшной полости, через пахово-канальное отверстие. Сам грыжевой мешочек можно аккуратно вправить – образование достаточно податливое.
Если грыжа значительных размеров, то её вправление может быть затруднительно из-за большого количества частей органов, оказавшихся в полости мешка.
Косая паховая грыжа обычно имеет продолговатую конфигурацию, косое расположение и склонность к опусканию в мошонку. Чаще всего она обнаруживается в детском и подростковом возрасте, в основном с одной стороны паха.
Врожденная паховая косая грыжа – нередкое явление, тогда как прямая грыжа бывает только приобретенная. Врожденный патологический дефект в большинстве случаев развивается вследствие нарушения естественного хода яичка в мошонку, что должно произойти ещё во время внутриутробного развития.
Первые признаки наблюдаются уже в раннем возрасте, но не всегда сразу после рождения: чаще заболевание замечают лишь тогда, когда малыш начинает проявлять двигательную активность, например, ползать или ходить.
Иногда выпячивание дает о себе знать во время кашля, чихания или натуживания ребенка. При этом половой член может отклоняться в противоположную от грыжевого мешочка сторону.
Осложнения и последствия
Осложнения косой паховой грыжи могут возникнуть ввиду отсутствия своевременного лечения:
- защемление грыжевого выпячивания – это наиболее распространенное последствие, которое устраняется только с применением хирургического вмешательства;
- омертвление (некроз) попавших в защемленный грыжевой мешочек органов – это могут быть кишечные петли, участки сальника, мочевого пузыря;
- перитонит – опасная и тяжелая воспалительная реакция, распространяющаяся на все ткани брюшной полости (также может появиться в результате ущемления);
- острый приступ аппендицита – воспаление тканей в аппендиксе, которое развивается вследствие пережатия сосудов червеобразного отростка паховым кольцом;
- симптоматическими последствиями паховой грыжи могут стать расстройства процесса пищеварения, нарушения работы кишечника, усиление газообразования в животе и пр.
Наиболее грозным и частым осложнением считается ущемление грыжи – такая ситуация требует срочной медицинской помощи, с помещением больного в стационар и проведением неотложного хирургического вмешательства.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Диагностика косой паховой грыжи
Обычно диагноз устанавливается на основании жалоб больного, а также результатов наружного осмотра. Прощупывание проводят, пользуясь указательным пальцем: на поздних этапах развития косой паховой грыжи бугорок пальпируется легко, а в начальной стадии и у маленьких детей прощупать его бывает достаточно сложно.
У детей в процессе осмотра врач одновременно определяет опущение яичек в мошонку, их размер и форму, отсутствие варикоцеле. В обязательном порядке проверяется состояние лимфатических узлов в области паха.
Анализы крови могут быть назначены только для исключения воспалительного процесса в грыжевой области. В некоторых случаях назначают анализ кала.
Состояние грыжевого мешочка проверяют в горизонтальном и вертикальном положении пациента.
Впоследствии назначается инструментальная диагностика, которая может включать следующие виды исследований:
- ультразвуковое сканирование мошонки, которое помогает определить содержимое грыжевого мешка (например, часть мочевого пузыря или участок кишки). Дополнительно при помощи УЗИ можно отличить грыжу от водянки яичка;
- метод диафаноскопии – это световое просвечивание мошонки – несложный и недорогой метод диагностики. Если содержимое мешка жидкость, то лучи просвещаются через выпячивание без проблем. Более плотная структура не пропустит лучи, и свет будет выглядеть тускло или неравномерно.
Дифференциальная диагностика проводится с бедренной грыжей, гидроцеле, варикоцеле, кистозным образованием, липомой или злокачественным новообразованием.
[27], [28], [29], [30], [31]
Дифференциальная диагностика
В чем отличие косой и прямой паховых грыж?
Анатомо-физиологические и симптоматические отличия грыжевых дефектов состоят в следующих признаках.
- Прямой вариант грыжи покидает брюшную полость посредством серединной паховой впадины. При проведении оперативного вмешательства после вскрытия мешковидного выпячивания врач сможет беспрепятственно проникнуть пальцем внутрь брюшной полости и прощупать область передней брюшной стенки с задней стороны. Если пульсирование определяется с наружной стороны от устья грыжевого мешочка, то можно говорить о прямом варианте грыжи. Когда же пульсирование определяется с внутренней поверхности – то это верный признак косой паховой грыжи. Прямая грыжа обыкновенно расположена ближе к середине семенного канатика, прилежащего к мешочку. Она состоит из кожного слоя, подкожно-жировой клетчатки, поверхностно-фасциального слоя, апоневроза внешнего косого мускула живота, поперечной фасции и непосредственно грыжевого мешочка, который, в свою очередь, имеет два слоя – брюшинный и поперечно-фасциальный.
- При прямой грыже мешочек сферообразный, может появляться с двух сторон, в основном – у пожилых пациентов.
- Косая паховая грыжа имеет другое строение, состоящее из кожного слоя, подкожно-жировой клетчатки, поверхностно-фасциального слоя, апоневроза внешнего косого мускула живота, внутренней семенной фасции и грыжевого мешочка, соединенного соединительнотканной связкой с частью семенного канатика. Мешочек может иметь различную толщину стенок, чаще всего внутри мешка оказываются участки сальника и тонкого кишечника.
Косая грыжа имеет продолговатую форму, может возникать в детском возрасте или внутриутробно, а на поздних этапах формирования переходит в пахово-мошоночную форму.
Лечение косой паховой грыжи
Вылечить паховую грыжу можно только оперативным способом при помощи хирургического вмешательства. Оперативное лечение называется герниопластикой и может протекать в нескольких вариантах.
- Эндоскопическая герниопластика представляет собой минимально возможное вмешательство, которое проводится при помощи эндоскопа и нескольких небольших проколов брюшной стенки. Доктор отсекает грыжевое выпячивание и подшивает сетчатый материал для поддержки ослабленных тканей. Пациент находится в больнице не более 2-3-х дней, после чего его выписывают домой.
- Герниопластика без протезирования проводится с ушиванием тканей с их одновременным натяжением, без постановки сетки.
- Операция по методике Лихтенштейна происходит таким образом: грыжу выводят сквозь кожный разрез длиной около 10 см, после чего пришивают сетку для укрепления поврежденной ткани.
Применение специального сетчатого укрепляющего материала позволяет снизить опасность рецидивов примерно на 30%.
Консервативное лечение представляет собой ношение бандажного пояса, но это является временной мерой и все равно рано или поздно приходится прибегнуть к операции. Паховый бандаж лишь препятствует выпячиванию и придерживает поврежденные ткани.
Народное лечение грыжи – это накладывание тугих повязок, прикладывание металлических предметов, примочек, магнитов, компрессов. По единому мнению специалистов, лечение травами паховой грыжи – неэффективное и бесполезное занятие. Занимаясь таким лечением, пациент теряет драгоценное время, что может привести к осложнениям в виде ущемления грыжи, а это состояние требует уже срочного оперативного вмешательства. Если пациента прооперировали на протяжении 2-х или 3-х ч после того, как грыжа была ущемлена, то такая операция в большинстве случаев бывает успешной. Промедление с вмешательством может привести к серьезным осложнениям, и в некоторых ситуациях не исключаются даже летальные последствия.
Длительные эксперименты и наблюдения показали, что единственно проверенное и эффективное лечение паховой грыжи – это операция. Без неё заживление тканевого дефекта невозможно.
Профилактика
Наилучшим вариантом профилактики косой паховой грыжи является регулярное занятие спортом, утренняя гимнастика, плавание и активный образ жизни. Если вы сомневаетесь в возможности физических нагрузок, то можно посоветоваться с доктором, который определит ваши физические возможности и подберет наиболее подходящие упражнения.
Пользу принесут пешие прогулки, в течение 1-2 часов ежедневно.
Рекомендуется нормализовать режим дня. В вашем каждодневном распорядке должно быть время, как для работы, так и для отдыха, который должен быть полноценным и достаточным для восстановления организма.
Нет необходимости в непосильных физических нагрузках, в чрезмерной физической активности, ношении тяжестей и перегрузке передней брюшной стенки.
Отсутствие двигательной активности – это не менее опасное состояние, которое приводит к ослаблению мышечно-связочного аппарата и со временем может стать причиной формирования грыжи. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют заниматься физическими упражнениями (можно недлительно, неинтенсивно, но регулярно).
Не допускайте появления избыточного веса. Если вы имеете склонность к полноте – придерживайтесь низкокалорийной диеты, с преимущественным употреблением растительной пищи, и с ограничением сладких, мучных продуктов, животных жиров, спиртных напитков. Кроме лишнего веса, такое питание позволит наладить пищеварение, устранить запоры, которые тоже являются предрасполагающим фактором к развитию паховой грыжи.
[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]
Прогноз
Хирургическое лечение грыжи обычно имеет хорошее прогностическое значение. Соблюдение рекомендаций врача в большинстве случаев гарантирует дальнейшее отсутствие рецидивов.
Жизнь и трудоспособность пациента со временем восстанавливается, и человек возвращается в обычное жизненное русло.
Если такового лечения нет, то могут возникнуть различные сложности и негативные ситуации. Непредсказуемым также можно считать лечение запущенных форм заболевания, гигантских грыж и защемленных форм патологии.
Косая паховая грыжа относится к заболеваниям, связанным, в первую очередь, с дефектами и слабостью мышечного корсета. По этой причине для улучшения состояния передней брюшной стенки рекомендуется выполнять специальный комплекс упражнений ЛФК. Это позволит обезопасить себя от повторного развития болезни.
[42], [43], [44], [45], [46], [47]
Источник
