Оперативное лечение скользящих грыж
При
скользящих грыжах стенкой грыжевого
мешка на большем или меньшем протяжении
является орган, частично не покрытый
брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь).
Во избежание повреждения такого органа
при выделении грыжевого мешка следует
обращать внимание на толщину его стенок,
особенно боковых.
При
скользящих грыжах слепой кишки
обнаруживают небольшое утолщение
наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы
не ранить стенку слепой кишки, грыжевой
мешок в таких случаях следует вскрывать
по передне-внутренней поверхности. При
скользящих грыжах мочевого пузыря
обнаруживают утолщение внутренней
стенки грыжевого мешка. Выделять шейку
грыжевого мешка при этом следует
осторожно с медиальной и задней стороны,
а вскрывать мешок необходимо по
передне-наружной поверхности.
Когда
грыжевой мешок выделен и вскрыт,
осматривают его внутреннюю поверхность,
чтобы установить границы и степень
участия скользящего органа в образовании
грыжевого мешка.
Максимально
выделив брюшинную часть грыжевого
мешка, подтягивают ее в рану и накладывают
изнутри кисетный шов на расстоянии 1 см
от места перехода брюшины на орган. Ниже
кисетного шва мешок отсекают, а стенку
органа, участвующего в образовании
грыжевого мешка, вправляют в брюшную
полость (рис. 27).
Рис. 27. Ушивание
грыжевых ворот кисетным швом при
скользящей грыже.
Н.И.
Кукуджанов при скользящих грыжах
мочевого пузыря рекомендует не
ограничиваться частичной резекцией
брюшинной части грыжевого мешка, а
отделять мочевой пузырь на некотором
протяжении от брюшины, чтобы исключить
подтягивание его при перевязывании
шейки грыжевого мешка, которое впоследствии
может привести к образованию рецидива
пузырной грыжи.
После
обработки грыжевого мешка производят
пластику пахового канала по способу
Жирара, Бассини, Спасокукоцкого, Мартынова
и др.
Операции при эмбриональных грыжах
Хирургическое лечение пупочных
эмбриональных грыж имеет свои особенности,
обусловленные как недоразвитием передней
брюшной стенки, так и состоянием грыжевой
опухоли.
Новорожденных
с эмбриональными пупочными грыжами
следует оперировать в первые сутки их
жизни, поскольку бессосудистые грыжевые
оболочки быстро некротизируются.
Очень
большие грыжи, которые наблюдаются у
нежизнеспособных плодов, обычно не
оперируют. Не следует также производить
хирургическое вмешательство при
небольших грыжах пупочного канатика,
которые с ростом ребенка могут исчезнуть
сами собой или их можно оперировать в
дальнейшем, когда ребенок подрастет и
окрепнет.
В
хирургической практике нашли широкое
распространение два способа оперативного
лечения эмбриональных грыж:
экстраперитонеальный и интраперитонеальный.
Операцию
обычно производят под общим обезболиванием,
хотя небольшие легко вправимые грыжи
можно оперировать и под местной
анестезией.
Экстраперитонеальный
способ Ольсгаузена (Olshausen).
Кожу на границе с грыжей рассекают и
осторожно отделяют от грыжевого мешка
наружную (амниотическую) оболочку и
вартонов студень. После этого перевязывают
и отсекают образования пупочного
канатика. Грыжевой мешок вместе с
содержимым вправляют в брюшную полость;
освежают края кожи и сшивают их шелковыми
швами, закрывая грыжевые ворота.
Иногда, в случаях небольших и вправимых
грыж, производят перевязку грыжевого
мешка. При этом способе грыжевое
содержимое вправляют в брюшную полость,
а грыжевой мешок перевязывают на границе
кожи с амниотической оболочкой и
отсекают. После этого края кожи освежают
и сшивают шелковыми швами.
Интраперитонеальный
способ. При
интраперитонеальном способе вскрывают
грыжевой мешок и содержимое его вправляют
в брюшную полость. Если содержимым
грыжевого мешка является печень и ее
нельзя вправить через грыжевые ворота
в брюшную полость, то необходимо рассечь
брюшную стенку кверху по белой линии.
Иногда в грыжевом мешке находятся
остатки кишечного протока
или аллантоиса;
их необходимо отсечь и тщательно
перитонизировать.
После
вправления грыжевого содержимого
полностью резецируют грыжевые оболочки
и брюшную стенку послойно зашивают.
Интраперитонеальный
способ грыжесечения применяют значительно
чаще, чем экстраперитонеальный.
Соседние файлы в предмете Оперативная хирургия и топографическая анатомия
- #
- #
- #
- #
15.02.201633.91 Mб553Золотко. Атлас по ОХ и ТА. Том 1 (1964).djvu
- #
- #
- #
Источник
При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно (рис. 64). Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.
Патогенез и виды скользящих грыж.
Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную.
Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины; за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.
Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин.
В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой.Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.
В практике хирурга чаще всего встречаются параперитонеальные грыжи, а среди них первое место занимают скользящие грыжи слепой кишки, реже сигмовидной.
Клиника и распознавание.
Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж. Однако при более внимательном собирании анамнеза и обследовании этих больных диагноз в ряде случаев удается правильно поставить до операции или хотя бы высказать предположение о скользящей грыже. А такое предположение заставит нас обратиться к рентгенологическому исследованию толстой кишки и мочевого пузыря, к составлению определенного плана операции, а также поможет избежать далеко не редко описываемые повреждения кишки, мочевого пузыря при операции.
Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.
Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.
Весьма труден дооперационный диагноз грыжи придатков матки. В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости. Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.
Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:
1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).
2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.
3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.
4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.
Способы оперативного лечения скользящих грыж
1. Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость (рис. 66, а, б).
2. Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки (рис. 66, е, г).
3. Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед) (рис. 66, д, ё).
4. Способ Ларденау — О к и н ч и ц a (Lardenois) : после герниолапаротомии и отделения задней стенки кишки от забрюшинной клетчатки грыжевое содержимое вправляют и производят резекцию грыжевого мешка. Вправленную кишку фиксируют к брюшной стенке несколькими швами (рис. 66, ж, з).
5. Способ Морестена (Morestin) рекомендуется при скользящих грыжах сигмовидной кишки. Во время лапаротомии (или герниолапаротомии) кишку, входящую в состав грыжи, втягивают со стороны брюшной полости, причем в грыжевом мешке образуется по две складки, которые сближаются тем больше, чем больше втягивается кишка в брюшную полость. Обе эти складки сшивают между собой, образуя как бы новую «брыжейку» кишки. Вновь образованную «брыжейку» подшивают к пристеночной брюшине (рис. 66, и, к, л, м).
6. Способ А. Г. Сосновского (1950) основан на перитонизации слепой кишки двумя лоскутами, выкроенными из грыжевого мешка; автор назвал этот способ «гамаком».
Источник
При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот.
Способы пластики при паховых грыжах
Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:
1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);
2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала
Способ Мартынова
Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб‑ ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.
Преимущества:
1. прочный рубец из однородных тканей;
2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.
Способ Жирара
Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.
Преимущества: создается довольно прочный мышечно‑апоневротический слой передней стенки пахового канала.
Недостатки:
1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;
2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.
Способ Жирара‑Спасокукоцкого
Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.
Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки.
Недостатки: сохраняется неоднородность тканей.
Способ Жирара‑Спасокукоцкого со швом Кимбаровского
Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1–1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи‑вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб‑ ликатуру апоневроза.
Преимущества:
1. соединяются однородные ткани;
2. образуется прочный рубец;
3. уменьшается паховый промежуток.
Источник
Скользящая грыжа это патологическое состояние, характеризующееся выходом внутренних органов за пределы анатомической локализации сквозь образовавшиеся или естественные отверстия, которые становятся грыжевыми воротами. При этом целостность оболочек, обволакивающих органы, не нарушается. Выпячивание возникает под кожными покровами, во внутренних полостях, между мышцами.
Причины
Появление плавающих грыж провоцируют:
- запоры,
- возрастные деформации,
- сниженная или непомерная физическая активность,
- ожирение,
- болезни позвоночного столба,
- генетическая предрасположенность.
На формирование скользящих грыж влияет анатомическое строение, половозрастные особенности, телосложение. Выпячивания внутренних органов появляются при повышении внутриполостного давления.
Желудочные расстройства, изнуряющий кашель, натуженное мочеотделение, тесный бандаж, осложненные роды, слабая брюшная стенка и чрезмерные физические нагрузки – условия, провоцирующие возникновение плавающих грыж.
К ослаблению брюшной стенки приводят:
- беременность,
- болезни, снижающие мышечный тонус,
- возрастные изменения,
- недостаток физической активности,
- травмирование передней стенки живота.
В группе риска находятся новорожденные дети и пациенты старше 30 лет.
Разновидности плавающих выпячиваний
Скользящая грыжа вовлекает в патологический процесс:
- органы мочевыделительной системы,
- сегменты кишечника,
- матку,
- содержимым грыжевого выпячивания могут стать и другие органы.
По виду образования вываливания делятся на:
- врожденные,
- приобретенные.
В начальной стадии выпячивания называются грыжевыми условно. У них отсутствует классический грыжевой мешок. Он образуется в поздней степени болезни.
Анатомическое строение позволяет разделить их на:
- интрапариетальные – сегмент кишки сращивается с грыжевым мешком за счет брюшной связки,
- параперитонеальные – часть кишки заходит за брюшину (из нее формируется стенка грыжевого мешка),
- интрапараперитонеальные – выпячивание прикреплено связкой брюшины к грыжевому мешку,
- экстраперитонеальные – у кишки забрюшинное расположение, а грыжевой мешок отсутствует.
Кроме того, скользящие грыжи бывают:
- внутрибрюшными,
- диафрагмальными – хиатальными и аксиальными,
- наружными.
Симптоматика диафрагмальных грыж
Грыжа пищевода возникает из-за дефекта диафрагмы. Верхний сегмент желудка выдавливается в грудную клетку через грыжевые ворота, образовавшиеся в диафрагме.
Плавающую грыжу пищевода сопровождают следующие симптомы:
- изжога,
- жгучие загрудинные и подреберные боли,
- отрыжка,
- дисфагия,
- трахеит и бронхит.
Патологии сопутствует рефлюкс-эзофагит – заброс содержимого желудка в пищеводную трубку. Соляная кислота повреждает слизистые оболочки, обволакивающие стенки пищевода. На них формируются патологические очаги с язвами и эрозиями.
Блуждающая грыжа причиняет загрудинные, эпигастральные и подреберные боли. Иногда болевой синдром отдаёт в плечевой пояс и область лопатки. Эти признаки схожи с симптомами стенокардии.
Ошибочная диагностика приводит к печальным последствиям. Пациенту безрезультативно лечат сердечную болезнь, которой у него нет.
Боль усиливается, когда пациент меняет позу тела или выполняет физическую работу. Больному доставляет дискомфорт изжога, отрыжка. Со временем ему причиняет беспокойство дисфагия (затрудненное глотание).
При плавающей грыже пищевода возникает скрытое кровотечение. Определяют его по кровяным включениям в рвотных и каловых массах, а также по осложнению – анемии. Кровоточат эрозии и язвы на стенках пищевода.
Течение наружных выпячиваний скользящего вида
В области паха возникают довольно крупные по величине прямые и косые выпячивания. Толстостенный грыжевой мешок выходит через большие грыжевые ворота. Заболевание поражает в основном пожилых людей. Такие грыжи склонны к ущемлению.
Если защемляется косая скользящая грыжа в паху, проводят операцию по методу Боброва-Жерара, Спасокукоцкого и Кимбаровского. Прямую паховую грыжу лечат по методике Бассини и Кукуджанова.
При наружных блуждающих выпячиваниях в грыжевой мешок втягивается мочевой пузырь, отделы слепой кишки. Избавить от них может только операция.
Особенности внутрибрюшной грыжи
Внутрибрюшные выпячивания состоят из сегментов сигмовидной и слепой кишки, связки Трейцера. Они нередко защемляются, что приводит к тяжелым осложнениям.
Ущемленная внутрибрюшная скользящая грыжа вызывает непроходимость кишечника. Пациент нуждается в экстренном хирургическом вмешательстве. На исход операции влияет качество проведения процедуры и время начала лечения (чем раньше, тем лучше).
Консервативная терапия
Когда грыжевое выпячивание только развивается, справиться с ним помогает консервативное лечение. Употреблением медикаментов устраняют:
- изжогу (Мотилиум),
- боли (Но-шпа),
- повышенную кислотность (Омез).
Для предохранения слизистых от возникновения эрозивных и язвенных поражений назначают Де-нол. При кровотечениях и анемии врач выписывает лекарственные средства с железом.
Для подавления симптомов используют:
- прокинетические препараты (Домперидон, Итоприд),
- ингибиторные медикаменты (Омепрозол, Омез),
- антацидные средства (Алмагель, Маалокс, Гастал).
Больным рекомендуют исключить физические нагрузки, следовать диете, не переедать. Сбалансированный рацион помогает устранить запоры, метеоризм. Необходимо отказаться от вредных привычек, нормализовать распорядок дня, укреплять мышцы пресса, выполняя лечебную гимнастику.
Оперативное лечение
Лечение скользящих грыж хирургическим путем затруднено в силу анатомических особенностей. Сложно устраняется крупное выпячивание, которое невозможно вправить.
При хирургическом лечении делают следующие манипуляции:
- вправляют вываливание,
- устраняют изъян брюшины,
- фиксируют плавающие органы,
- проводят пластику связок кишечника.
При оперативном вмешательстве патология устраняется несколькими способами.
Методика Ниссена
Вокруг пищеводной трубки создают манжету. Она препятствует забросам содержимого из желудка в пищеводную трубку. Желудок возвращается в брюшную полость. Диафрагма ушивается, диаметр трубки пищевода уменьшается.
Больной при таком хирургическом вмешательстве получает минимальное количество травм. Реабилитационный период короткий. Риск развития постоперационных осложнений невелик.
Методика Аллисона
Цель оперативного вмешательства – сужение грыжевых ворот. За счет ушивания грыжевых ворот удается зафиксировать органы в естественном положении.
Методика Белси
При операции на диафрагме фиксируют сфинктер и нижний отдел пищевода. В период реабилитации пациенты испытывают боль.
Метод гастрокардиопексии
Операцию делают с использованием местного наркоза. Средства для анестезии выбирают в зависимости от этиологии грыжи, состояния больного, его возрастных особенностей.
При хирургическом вмешательстве подшивают верх желудка и низ пищевода. Это исключает послеоперационные осложнения. Выбирая методику операции, учитывают тип грыжи, тяжесть ее течения и состояние содержимого выпячивания.
Чтобы не повредить окружающие здоровые ткани, мешок вскрывают на противоположной стороне от сместившегося органа. Иссечение проводят там, где ткани больше всего истончены.
Оперативные методики при плавающих грыжах брюшной полости
При паховой грыже сначала находят семенной канатик, потом отделяют смещенный сегмент кишечника. Стараются не повредить стенки и кровеносные сосуды. Затем вправляют вышедшие ткани на место. Прошивают и перевязывают грыжевой мешок рядом с кишкой. Выполняют ушивание кисетным швом.
Такую же методику устранения выпячивания применяют при деформации мочевого пузыря. Если обнаружен некроз сегмента кишки, хирург делает срединную лапаротомию (разрезает живот по белой линии) и удаляет отдел защемленной кишки.
При некрозе тканей мочевого пузыря иссечение выполняют с фиксированием цистостомы. Женщинам иногда ставят катетер Фоллея, благодаря чему мочевой пузырь регулярно опорожняется.
Скользящую грыжу сложно диагностировать и лечить. Консервативная терапия должна проходить под постоянным врачебным контролем. Самолечение при столь серьезной патологии недопустимо. Чтобы избежать послеоперационных осложнений, доверьте проведение операции опытному хирургу известной клиники, хорошо знающему анатомию плавающих грыж.
Загрузка…
Источник
