Операция stoppa при паховых грыжах
Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
а) Показания для предбрюшинной паховой герниопластики по Вонтцу и Стоппе:
– Плановые: при втором или последующем рецидиве показание обычно относительное.
– Альтернативные операции: паховый доступ (по Шулдайсу, Бассини).
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек.
– Подготовка пациента: возможна периоперационная антибиотикопрофилактика.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение семенного канатика (5% случаев)
– Раневая инфекция (до 10% случаев)
– Рецидивная грыжа
– Повреждение внутри- и забрюшинных структур
– Внедрение аллопластического материала (сетка)
г) Обезболивание. Местное, спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ. Поперечный разрез значительно выше паховой складки. Нижнесрединный разрез для операции Стоппе.
ж) Этапы предбрюшинной паховой герниопластики по Вонтцу и Стоппе:
– Доступ
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
– Разведение мышц брюшной стенки
– Рассечение поперечной фасции
– Вправление грыжи
– Закрытие грыжевого дефекта
– Предбрюшинное закрытие бедренного кольца – Предбрюшинное закрытие косой грыжи
– Предбрюшинное закрытие прямой грыжи
– Форма и положение сетки при герниопластике по Вонтцу
– Размещение сетки при герниопластике по Вонтцу
– Форма и положение сетки при герниопластике по Стоппе
– Размещение сетки при герниопластике по Стоппе
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Предбрюшинная сетка всегда должна закрывать все потенциальные грыжевые дефекты и перекрывать их на 2-3 см со всех сторон.
– При больших грыжевых дефектах рекомендуется односторонняя пластика сеткой по Вонтцу или двусторонняя пластика сеткой по Стоппе.
и) Меры при специфических осложнениях:
– Повреждение сосудов: немедленное восстановление швами.
– Повреждение мочевого пузыря: двурядный шов (2-0 PGA), катетеризация мочевого пузыря в течение 10 дней.
к) Послеоперационный уход после пластики паховой грыжи:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-3-й день.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема, умеренные слабительные средства.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: нет необходимости.
– Период нетрудоспособности: 1-3 недели.
л) Этапы и техника предбрюшинной паховой герниопластики по Вонтцу и Стоппе:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
3. Разведение мышц брюшной стенки
4. Рассечение поперечной фасции
5. Вправление грыжи
6. Закрытие грыжевого дефекта
7. Предбрюшинное закрытие бедренного кольца
8. Предбрюшинное закрытие косой грыжи
9. Предбрюшинное закрытие прямой грыжи
10. Форма и положение сетки при герниопластике по Вонтцу
11. Размещение сетки при герниопластике по Вонтцу
12. Форма и положение сетки при герниопластике по Стоппе
13. Размещение сетки при герниопластике по Стоппе
1. Доступ. Предбрюшинная паховая герниопластика – операция, выполняемая при многократно рецидивирующих грыжах. Она позволяет избежать доступа через рубцовые зоны, снижает риск повреждения семенного канатика, и значительно улучшает визуализацию в незарубцованных тканях. Доступ осуществляется через поперечный разрез приблизительно на ширину ладони выше паховой связки. Поэтому местный анестетик следует инфильтрировать выше этой области.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота. После углубления разреза через подкожную ткань обнаруживается апоневроз наружной косой мышцы, который рассекается поперек на 4-5 см выше пахового канала без фактического проникновения в него.
3. Разведение мышц брюшной стенки. После рассечения косого апоневроза обнажаются подлежащие мышцы. Прямая мышца живота отводится медиально, а латеральнее вдоль волокон разводятся внутренняя косая и поперечная мышцы. Представленный здесь рисунок ориентирован сверху вниз для правосторонней грыжи.
4. Рассечение поперечной фасции. После обнажения поперечной фасции она захватывается между зажимами и рассекается. Брюшинный мешок, лежащий ниже, выделяется маленьким тупфером, отводится дорзально и удерживается тампоном. Нижний листок фасции полностью мобилизуется в каудальном направлении и отделяется от брюшины.
5. Вправление грыжи. Брюшная стенка смещается ретракторами в вентральном направлении, и брюшинный мешок полностью освобождается тупой и острой диссекцией. Грыжевой мешок тупо отделяется от тканей в области грыжевого дефекта (в данном случае, от бедренного кольца) и перемещается дорзально. Это позволяет обнажить грыжевой дефект.
6. Закрытие грыжевого дефекта. После полного вправления грыжевого мешка он либо перевязывается и удаляется, либо смещается дорзально. Начинается пластика, которая может быть выполнена сведением грыжевого дефекта швами, закрывающими не только бедренные кольца, но и дефекты косой и прямой паховых грыж. Однако при обширных грыжах натяжение на швах может оказаться значительным.
В этом случае над всеми тремя грыжевыми кольцами лучше всего поместить нерассасывающуюся синтетическую сетку. Размер сетки, покрывающей все три грыжевых кольца со смещением эпигастральных сосудов и семенного канатика вентрально, должен составлять 12 х 15 см. Сетка фиксируется несколькими стежками к связке Купера и передней брюшной стенке.
Это вмешательство может также быть выполнено лапароскопически с первичным предбрюшинным доступом или трансабдоминально – с вторичным забрюшинным размещением сетки. Здесь будет показана пластика отдельными швами с дополнительным укреплением сеткой при необходимости.
7. Предбрюшинное закрытие бедренного кольца. Бедренное кольцо закрывается путем подшивания подвздошнолонной связки к связке Купера. У мужчин стежки не должны накладываться слишком краниально, чтобы избежать повреждения семенного канатика. Требуется приблизительно три шва. Шовный материал – полипропилен 0. Швы не должны сузить бедренную вену; по завершении линии шва оставшийся промежуток должен свободно пропускать конец указательного пальца.
8. Предбрюшинное закрытие косой грыжи. Косые паховые грыжи закрываются путем латерального сужения внутреннего кольца. Обычно требуется два-три стежка; внутреннее кольцо должно пропускать кончик указательного пальца или расширитель Гегара размера 11,5.
9. Предбрюшинное закрытие прямой грыжи. Прямые грыжевые дефекты обрабатываются закрытием треугольника Гессельбаха. Подвздошно-лонная связка подшивается отдельными швами к апоневротической дуге поперечной мышцы; обычно требуется четыре или пять стежков. Даже в условиях хорошего технического выполнения при этой форме закрытия частота рецидивов относительно высока, поскольку в треугольнике Гессельбаха поперечная фасция недостаточно устойчива.
В таких случаях грыжевой дефект должен быть закрыт предбрюшинно введенной сеткой с одной стороны, как описано Wantz, или с двух сторон, как предложено Stoppe, в дополнение к швам или самостоятельно. Операция заканчивается послойным ушиванием брюшной стенки с возможным введением активного дренажа в дополнение к подкожному дренажу.
10. Форма и положение сетки при герниопластике по Вонтцу. Большой односторонний дефект может потребовать предбрюшинной пластики сеткой, как описано Wantz. Пластика включает смещение брюшинного листка в краниальном направлении с установкой сетки ромбовидной формы, введеной над связкой Купера, к которой она фиксируется, также как к передней брюшной стенке. Оригинальный метод, описанный Wantz, не подразумевает разрезания сетки и фиксации ее к связке Купера.
11. Размещение сетки при герниопластике по Вонтцу. Когда установка сетки завершена, она должна плотно лежать на брюшной стенке и перекрывать все имеющиеся грыжевые дефекты. Семенной канатик смещается сеткой в латеральном направлении. Необходима надежная фиксация сетки к брюшной стенке, так как она препятствует ее миграции.
12. Форма и положение сетки при герниопластике по Стоппе. Пластика по Стоппе включает полное перекрытие предбрюшинного пространства сеткой, выкроенной соответствующим образом в форме шеврона, как показано на рисунке. В поперечном направлении она покрывает область, расположенную между верхними передними подвздошными остями, а в продольном направлении – область между пупком и симфизом.
Сетка должна свободно адаптироваться к воронкообразной форме костного таза и устанавливается согласно схеме, показанной на рисунке. Фиксация швами не нужна, за исключением единственного стежка в точке, обозначенной цифрой 5 на белой линии живота.
13. Размещение сетки при герниопластике по Стоппе. Когда сетка полностью подогнана к месту, листок брюшины опускается в естественное положение, прижимая сетку к брюшной стенке со всех сторон. Нужно проследить, чтобы сетка лежала без складок. Семенной канатик смещается сеткой в латеральном направлении; обычно разрез сетки под канатик не выполняется.
– Также рекомендуем “Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой”
Оглавление темы “Операция при грыже”:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
Техника грыжесечения при паховой грыже
а) Показания для операции при паховой грыже:
– Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
– Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
– Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение семенного канатика (1% случаев)
– Раневая инфекция (2% случаев)
– Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
– Рецидив (1-10% случаев)
– Летальность (менее 0,2% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.
ж) Этапы операции при паховой грыже:
– Доступ
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
– Защита нервов
– Продольное рассечение ножки кремастера
– Разделение кремастера
– Резекция кремастера
– Диссекция грыжевого мешка
– Диссекция шейки грыжевого мешка
– Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
– Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
– Обработка грыжевого мешка I
– Обработка грыжевого мешка II
– Обработка грыжевого мешка III
– Обработка грыжевого мешка IV
– Удаление предбрюшинной липомы
– Оценка поперечной фасции
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Поперечная фасция – структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
– В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях:
– Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
– Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).
к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. – Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: нет необходимости.
– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции
1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 – подвздошно-подчревный нерв; 2 – подвздошнопаховый нерв.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.
4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.
5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.
6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.
7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.
8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.
9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.
12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это – самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.
13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.
14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.
15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).
16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).
17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП – путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу”
Оглавление темы “Операция при грыже”:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
