Операция при скользящей паховой грыже
При
скользящих грыжах стенкой грыжевого
мешка на большем или меньшем протяжении
является орган, частично не покрытый
брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь).
Во избежание повреждения такого органа
при выделении грыжевого мешка следует
обращать внимание на толщину его стенок,
особенно боковых.
При
скользящих грыжах слепой кишки
обнаруживают небольшое утолщение
наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы
не ранить стенку слепой кишки, грыжевой
мешок в таких случаях следует вскрывать
по передне-внутренней поверхности. При
скользящих грыжах мочевого пузыря
обнаруживают утолщение внутренней
стенки грыжевого мешка. Выделять шейку
грыжевого мешка при этом следует
осторожно с медиальной и задней стороны,
а вскрывать мешок необходимо по
передне-наружной поверхности.
Когда
грыжевой мешок выделен и вскрыт,
осматривают его внутреннюю поверхность,
чтобы установить границы и степень
участия скользящего органа в образовании
грыжевого мешка.
Максимально
выделив брюшинную часть грыжевого
мешка, подтягивают ее в рану и накладывают
изнутри кисетный шов на расстоянии 1 см
от места перехода брюшины на орган. Ниже
кисетного шва мешок отсекают, а стенку
органа, участвующего в образовании
грыжевого мешка, вправляют в брюшную
полость (рис. 27).
Рис. 27. Ушивание
грыжевых ворот кисетным швом при
скользящей грыже.
Н.И.
Кукуджанов при скользящих грыжах
мочевого пузыря рекомендует не
ограничиваться частичной резекцией
брюшинной части грыжевого мешка, а
отделять мочевой пузырь на некотором
протяжении от брюшины, чтобы исключить
подтягивание его при перевязывании
шейки грыжевого мешка, которое впоследствии
может привести к образованию рецидива
пузырной грыжи.
После
обработки грыжевого мешка производят
пластику пахового канала по способу
Жирара, Бассини, Спасокукоцкого, Мартынова
и др.
Операции при эмбриональных грыжах
Хирургическое лечение пупочных
эмбриональных грыж имеет свои особенности,
обусловленные как недоразвитием передней
брюшной стенки, так и состоянием грыжевой
опухоли.
Новорожденных
с эмбриональными пупочными грыжами
следует оперировать в первые сутки их
жизни, поскольку бессосудистые грыжевые
оболочки быстро некротизируются.
Очень
большие грыжи, которые наблюдаются у
нежизнеспособных плодов, обычно не
оперируют. Не следует также производить
хирургическое вмешательство при
небольших грыжах пупочного канатика,
которые с ростом ребенка могут исчезнуть
сами собой или их можно оперировать в
дальнейшем, когда ребенок подрастет и
окрепнет.
В
хирургической практике нашли широкое
распространение два способа оперативного
лечения эмбриональных грыж:
экстраперитонеальный и интраперитонеальный.
Операцию
обычно производят под общим обезболиванием,
хотя небольшие легко вправимые грыжи
можно оперировать и под местной
анестезией.
Экстраперитонеальный
способ Ольсгаузена (Olshausen).
Кожу на границе с грыжей рассекают и
осторожно отделяют от грыжевого мешка
наружную (амниотическую) оболочку и
вартонов студень. После этого перевязывают
и отсекают образования пупочного
канатика. Грыжевой мешок вместе с
содержимым вправляют в брюшную полость;
освежают края кожи и сшивают их шелковыми
швами, закрывая грыжевые ворота.
Иногда, в случаях небольших и вправимых
грыж, производят перевязку грыжевого
мешка. При этом способе грыжевое
содержимое вправляют в брюшную полость,
а грыжевой мешок перевязывают на границе
кожи с амниотической оболочкой и
отсекают. После этого края кожи освежают
и сшивают шелковыми швами.
Интраперитонеальный
способ. При
интраперитонеальном способе вскрывают
грыжевой мешок и содержимое его вправляют
в брюшную полость. Если содержимым
грыжевого мешка является печень и ее
нельзя вправить через грыжевые ворота
в брюшную полость, то необходимо рассечь
брюшную стенку кверху по белой линии.
Иногда в грыжевом мешке находятся
остатки кишечного протока
или аллантоиса;
их необходимо отсечь и тщательно
перитонизировать.
После
вправления грыжевого содержимого
полностью резецируют грыжевые оболочки
и брюшную стенку послойно зашивают.
Интраперитонеальный
способ грыжесечения применяют значительно
чаще, чем экстраперитонеальный.
Соседние файлы в предмете Оперативная хирургия и топографическая анатомия
- #
- #
- #
- #
15.02.201633.91 Mб552Золотко. Атлас по ОХ и ТА. Том 1 (1964).djvu
- #
- #
- #
Источник
Техника грыжесечения при паховой грыже
а) Показания для операции при паховой грыже:
– Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
– Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
– Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение семенного канатика (1% случаев)
– Раневая инфекция (2% случаев)
– Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
– Рецидив (1-10% случаев)
– Летальность (менее 0,2% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.
ж) Этапы операции при паховой грыже:
– Доступ
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
– Защита нервов
– Продольное рассечение ножки кремастера
– Разделение кремастера
– Резекция кремастера
– Диссекция грыжевого мешка
– Диссекция шейки грыжевого мешка
– Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
– Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
– Обработка грыжевого мешка I
– Обработка грыжевого мешка II
– Обработка грыжевого мешка III
– Обработка грыжевого мешка IV
– Удаление предбрюшинной липомы
– Оценка поперечной фасции
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Поперечная фасция – структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
– В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях:
– Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
– Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).
к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. – Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: нет необходимости.
– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции
1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 – подвздошно-подчревный нерв; 2 – подвздошнопаховый нерв.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.
4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.
5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.
6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.
7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.
8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.
9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.
12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это – самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.
13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.
14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.
15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).
16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).
17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП – путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу”
Оглавление темы “Операция при грыже”:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.
Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток становится грыжевым мешком.
• Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (мезоперитонеальный), например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10-4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Скользящие грыжи составляют 1-1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.
• Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией. При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом, после надавливания на грыжевое выпячивание, появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя позволяет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.
Грыжи мочевого пузыря чаще встречаются при прямых паховых грыжах, а грыжи толстой и слепой кишки – при косых паховых грыжах.
Лечение:
Основной метод – хирургическое лечение. Главная цель операции – пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап – формирование доступа к паховому каналу. В паховой области проводят косой разрез параллельно и выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний – от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр – 0,6-0,8 см); четвертый этап – собственно пластика пахового канала.
Прямая грыжа: укрепление задней стенки пахового канала (способы Бассини, Постемски)
Косая грыжа:
-при выраженном апоневрозе: укрепление передней стенки (способ Жирара, Мартынова, Спасокукоцкого)
-при слабовыраженном, растянутом апоневрозе, укрепление задней стенки пахового канала (способ Бассини, Постемски, Шоулдайса)
Рецидивные и рецидивирующие грыжи: операция Лихтенштейна
Пластика передней стенки по Жирару.
Апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя
косая, поперечная мышца и фасция подшиваются к Пупартовой связке над семенным
канатиком.
Пластика задней
стенки по Бассини
1 этап. внутренняя косая, поперечная мышцы и
поперечная фасция подшиваются к Пупартовой связке под семенным канатиком
2. этап: апоневроз наружной косой мышцы живота
сшивается над семенным канатиком.
Пластика
задней стенки по Шоулдайсу
0. создание дубликатуры поперечной фасции
1. внутренняя косая, поперечная мышцы и поперечная
фасция подшиваются к Пупартовой связке под семенным канатиком
2.апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается
над семенным канатиком.
Операция Лихтенштейна
По методу
Спасокукоцкого прошивают вместе
верхний листок апоневроза и мышцы с пупартовой связкой, а затем также делают
дубликатуру апоневроза.
При методе
Мартынова используется лишь
дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота без подшивания внутренней
косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Эта методика находит более широкое
применение
у детей.
Метод Кимбаровского: придерживаясь принципа однородности тканей, автор предложил свой шов.
Сначала прошивается верхний листок апоневроза, затем мышцы и вновь верхний
листок апоневроза (как бы окутывая мышцы), затем он пришивается к пупартовой
связке (рис. 18). Как и при других вышеописанных методах, делается дубликатура
апоневроза.
В настоящее время все паховые грыжи принято делить
на простые (небольшие с диаметром внутренного пахового
кольца до 2 см), переходные (диаметр до 3,5 см) и сложные
(диаметр более 3,5 см). Сложные грыжи встречаются чаще, чем простые, особенно
среди больных пожилого возраста. Рекомендуется выполнять пластику передней
стенки лишь при простых грыжах, а при сложных лучше укреплять как заднюю
стенку, так и переднюю. К таким операциям относится способ Кукуджанова, при котором рассекается
поперечная фасция. Накладывают 3-4 шва между влагалищем прямой мышцы, делая
разрез в медиальном отделе влагалища, и связкой Купера. Вторым рядом швов
подшиваются соединения внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с
верхнемедиальным краем рассеченной поперечной фасции к нижнему листку
поперечной фасции и пупартовой связке. Это уменьшает размеры внутреннего пахового
кольца. Затем создается дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота,
т.е. укрепляется и передняя стенка пахового канала
Источник
