Операция при параэзофагеальной грыже
Показания и методика операции пластики параэзофагеальной грыжи
а) Показания к операции при параэзофагеальной грыже. Параэзофагеальная грыжа — относительно редкое заболевание, встречающееся в основном у пожилых больных. Истинная параэзофагеальная грыжа типа I не имеет «скользящего» компонента.
При ней место соединения пищевода с желудком остаётся в брюшной полости, а рядом с пищеводом образуется большой грыжевой мешок из брюшины, лежащий спереди и/или слева. Пищеводное отверстие диафрагмы обычно очень расширено. В грыжевом мешке, находящемся в переднем средостении, обычно лежит дно желудка.
Гораздо чаще встречают параэзофагеальную грыжу типа II, в которой пищеводно-желудочный переход и верхний отдел желудка поднимаются как единое целое в грудную полость. Реже, если пищеводное отверстие диафрагмы и грыжевой мешок становятся очень большими, большая часть желудка заворачивается спереди в средостение в грыже типа III. Перевёрнутый желудок может почти полностью находиться в грудной полости.
Большинство параэзофагеальных грыж имеет скользящую часть, при том что пищеводножелудочный переход находится в грудной клетке. Поскольку желудочно-пищеводный рефлюкс у этих больных встречают редко, заболевание может протекать бессимптомно либо с умеренными неспецифическими симптомами, такими как отрыжка, быстрая насыщаемость или ощущение переполнения в груди.
В настоящее время считают, что, если у больных нет симптомов, в пластике грыжи нет необходимости. Однако если симптомы значительны, риск ущемления, кровотечения и/или перфорации достаточно большой. Стаз желудочного содержимого может привести к изъязвлению и гастриту в части желудка, находящейся в грыже. Самое тяжёлое осложнение — ущемление с развитием странгуляционной непроходимости — катастрофическое событие с весьма высокой летальностью.
б) Техника операции при параэзофагеальной грыже. Операцию можно выполнить как через торакальный, так и через абдоминальный доступ. Чаще используют абдоминальный доступ, поскольку больные легче переносят его.
Выполняют верхнюю срединную лапаротомию, обе рёберных дуги разводят ретракторами, прикреплёнными к раме, фиксированной к операционному столу. При грыже типа IV в средостении, кроме желудка, могут находиться селезёнка и ободочная кишка. Желудок почти всегда удаётся низвести в брюшную полость, осторожно потягивая его вниз. Экспозиции обычно помогает оттягивание вниз треугольной связки, приводящее к смещению левой доли печени вправо.
Удалять из средостения большой грыжевой мешок, всегда бывающий при параэзофагеальной грыже, не обязательно. Однако если он будет удалён, это облегчит идентификацию нужных слоёв тканей при пластике грыжевых ворот. При иссечении задней части грыжевого мешка необходима осторожность, чтобы не ранить задний (правый) ствол блуждающего нерва. В процессе удаления грыжевого мешка пищевод полностью мобилизуют, а оба блуждающих нерва идентифицируют и оставляют прикреплёнными к пищеводу.
После вправления грыжи её мешок иссекают и полностью мобилизуют абдоминальную часть пищевода вместе с дном желудка, а расширенное пищеводное отверстие диафрагмы суживают. Предпочтительно закрывать пищеводное отверстие диафрагмы сзади вперёд, тем самым перемещая пищевод кпереди. Как было отражено на предыдущих схемах пластики пищеводного отверстия диафрагмы, через ножки диафрагмы проводят нити (шёлк № 2 или пролен), но сначала их не завязывают.
Ножки диафрагмы следует сопоставлять при условии, что в пищеводе будет находиться расширитель Maloney 16 Fr, позволяющий отверстию диафрагмы аккуратно облегать пищевод. Некоторые хирурги предпочитают накладывать швы на диафрагму спереди, избегая тем самым значительного смещения пищевода кпереди. Кроме того, некоторые хирурги считают, что швы на пищеводном отверстии диафрагмы следует укреплять синтетической или биологической сеткой.
Во время мобилизации кардиальной части желудка рассекают связку между печенью и желудком вместе с ветвями левых желудочных сосудов. Кроме того, пересекают несколько коротких сосудов, без чего невозможна фундопликация. В связи с выхождением желудка в грыжу короткие сосуды удлиняются, поэтому их достаточно просто пересечь. Фундопликацию проводят, оборачивая очень подвижную фундальную часть желудка вокруг пищевода сзади и подшивая её к прилегающему дну и пищеводу рядом из четырёх шёлковых нитей № 2/0.
Многие из параэзофагеальных грыж имеют скользящую часть. Даже если её нет, всё равно полностью мобилизуют желудочно-пищеводный переход и его задние связки низводят вниз во время диссекции. Фундопликация необходима, поскольку она увеличивает объём фундальной части желудка, тем самым уменьшая вероятность рецидива грыжи. Брюшную полость закрывают без дренажей.
Альтернативная операция — простая фиксация желудка к передней брюшной стенке с выведением гастростомической трубки после вправления грыжи и сшивания ножек диафрагмы. Фундопликацию в таком случае не делают. Данное вмешательство можно выполнить пожилому больному либо при необходимости сокращения времени вмешательства у больного, состояние которого отягощено сопутствующей патологией. Ещё одна причина поступить так — наличие выраженных спаек, не позволяющих мобилизовать дно желудка для формирования муфты при фундопликации.
– Также рекомендуем “Показания и методика операции удаления дивертикула пищевода – Ценкера”
Оглавление темы “Операции на пищеводе.”:
- Показания, доступ и ход лапароскопической фундопликации по Ниссену
- Показания, доступ и ход фундопликации по Toupet
- Доступ и ход лапароскопической фундопликации по Toupet
- Показания, доступ и ход операции Belsey Mark IV при рефлюксной болезни (ГЭРБ)
- Показания, доступ и ход пластики пищевода по Коллису-Ниссену при стриктуре, укорочении
- Показания и методика резекции стриктуры пищевода с замещением сегментом толстой кишки
- Показания, доступ и ход операции пластики параэзофагеальной грыжи
- Показания и методика операции удаления дивертикула пищевода – Ценкера
- Показания и методика подвешивания дивертикула Ценкера – дивертикулопексии
- Показания и методика резекции наддиафрагмального дивертикула пищевода
Источник
Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Операции при параэзофагеальных грыжах.Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются реже. Они отличаются от скользящих грыж тем, что пищеводно-желуцочный переход остается фиксированным к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке ниже диафрагмы. При этих грыжах нет недостаточности кардии. Параэзофагеальные грыжи имеют перитонеальный мешок, окружающий желудок, мигрировавший в грудную клетку. Осложнения параэзофагеальных грыж исключительно механические, иногда очень серьезные. Желудок постепенно поднимается в грудную клетку сначала фундальным отделом, а затем и большой кривизной, которая, поднимаясь, поворачивается вверх, в то время как малая кривизна остается в нижнем положении. Со временем в грудную полость может мигрировать весь желудок, окутанный париетальной плеврой. Несмотря на миграцию всего желудка в грудную клетку вместе с миграцией других органов брюшной полости, пищеводно-желуцочный переход остается фиксированным в нормальной поддиафрагмальной позиции. В некоторых случаях пищеводно-желуцочный переход может также мигрировать в грудную клетку, тогда имеет место смешанная грыжа, при которой часто встречается недостаточность кардии.
Смертность при осложнениях параэзофагеальных грыж высока, поэтому, хотя эти грыжи и протекают бессимптомно, желательно оперировать таких пациентов до возникновения осложнений, пока по общему состоянию они смогут перенести операцию. Показано, что пациентов следует оперировать, когда в грудную клетку мигрирует 60—70% желудка. Операция при параэзофагеальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы легче, чем при скользящей грыже, так как в большинстве случаев нет необходимости производить ангарефлюксную операцию. Низводят желудок и другие органы, мигрировавшие в грудную полость, резецируют грыжевой мешок и ушивают отверстие в диафрагме. Если пищеводно-желуцочный переход фиксирован ниже диафрагмы, необходимо принять меры предосторожности, чтобы не нарушить эту фиксацию. Антирефлюксную операцию следует производить только при смешанных грыжах. Некоторые авторы, однако, рекомендуют производить антирефлюксные операции во всех случаях параэзофагеальных грыж. Полное предоперационное обследование пациентов помогает решить вопрос о наличии сопутствующей скользящей грыжи срефлюксом. Хирургический доступ при параэзофагеальных грыжах не сложен, обычно операцию выполняют через брюшную полость. У пациентов с симптомами, свидетельствующими об осложнении грыжи заворотом, ущемлением, ишемией, гангреной или перфорацией, следует использовать торакальный или торакоабдоминальный доступ. Абдоминальный доступ автор использует в неосложненных случаях. При необходимости можно дополнить его торако-томией у пациентов, у которых грыжевой мешок сращен со средостением или желудок сращен с грыжевым мешком. Описываемый метод предложен Ellis исоавт.
Произведена верхняя срединная лапаротомия. Если необходимо более широкое операционное поле, резецируют мечевидный отросток и продлевают разрез на 5 или 6 см ниже пупка. Вскрывают брюшину, вставляют большой самоудерживающийся ретрактор Balfour. Полезно иметь в распоряжении ручной ретрактор, чтобы приподнять нижнюю часть грудины и реберного края и облегчить осмотр пищеводного отверстия диафрагмы. На рисунке показано, что у пациента с бессимптомным течением заболевания в грудную клетку мигрировало более половины желудка. Ретрактором Harrington приподнимают левую долю печени. Как отмечалось ранее, для хорошей визуализации пищеводного отверстия диафрагмы не всегда необходимо пересекать левую треугольную связку печени. У некоторых пациентов желудок целиком поворачивается и поднимается в грудную клетку. Ротация желудка может увлекать большой сальник и поперечную ободочную кишку. В некоторых случаях петли тонкого кишечника также мигрируют в грудную клетку. С помощью осторожной тракции правой рукой желудок опускают в брюшную полость. То же самое делают, если в грудную клетку мигрировал другой орган. У некоторых пациентов имеются сращения желудка с грыжевым мешком. То же может быть и с другими мигрировавшими органами. В таких ситуациях иногда бывает очень трудно низвести орган с использованием лишь абдоминального доступа. Тогда разрез можно продлить на грудную клетку, но лучше ушить абдоминальный разрез, изменить положение пациента и далее оперировать параэзофагеальную грыжу торакальным доступом.
После низведения желудка резецируют грыжевой мешок, осуществляя тракцию вниз в брюшную полость зажимом Allis или Babcock и применяя тупое разделение тканей. Грыжевой мешок необходимо резецировать для предотвращения возможного рецидива грыжи. Желудок низведен в брюшную полость, и грыжевой мешок резецирован. Остальная часть операции состоит в ушивании пищеводного отверстия диафрагмы отдельными шелковыми и хлопковыми швами, как можно видеть на рисунке. Ушивание производят спереди желудка, а не сзади, как при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом, чтобы не нарушить нормальную фиксацию пищеводно-желудочного перехода к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке.
Ушивание пищеводного отверстия диафрагмы спереди желудка завершено; проверяют правильность наложения шва. Если кончик правого указательного пальца можно продвинуть между стенкой пищевода с назогастральным зондом (18 F) внутри и краем пищеводного отверстия, ушивание можно считать правильным. У пациентов, у которых большая часть желудка или весь желудок, так же как и другие органы брюшной полости, мигрировали в грудную клетку, целесообразно закончить операцию гастростомиеи, как показано на вставке. Гастростома фиксирует желудок к брюшной стенке, уменьшая вероятность рецидива путем миграции желудка в грудную клетку. – Также рекомендуем “Лапароскопические операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.” Оглавление темы “Резекция пищевода. Язвы желудка.”: |
Источник
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ
ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются наиболее распространенным вариантом нарушения анатомических взаимоотношений органов брюшной полости. Истинная частота данного состояния неизвестна, поскольку в большинстве случаев хиатальные грыжи не имеют клинических проявлений. Считается, что у лиц моложе 30 лет подобные анатомические изменения отмечаются в 10-15% случаев, в то время как у индивидуумов старше 50 лет – в 60%. Указанная диссоциация объясняется инволютивными изменениями диафрагмы и связочного аппарата желудка улиц старших возрастных групп.
По типу изменений анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой выделяют грыжи I (аксиальные, скользящие), II (параэзофагеальные), III (смешанные) и IV (содержащие другие органы брюшной полости) типов.
Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются в 90-95% случаев и характеризуются осевым смещением гастроэзофагеального перехода, дна или тела желудка в средостение. Скользящие грыжи не имеют анатомических предпосылок для ущемления, и обычно проявляются симптомами желудочно-пищеводного заброса. При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводный переход располагается в брюшной полости, в то время как часть желудка через пищеводное отверстие диафрагмы смещается в средостение, проявляясь болевым синдромом. Смешанные грыжи сочетают в себе анатомические изменения, клинические проявления и осложнения аксиальных и параэзофаге-альных. Хиатальные грыжи IV типа несут наибольший риск ущемления, а их клинические проявления зависят от того, какой орган брюшной полости (сальник, тонкая, толстая кишка) смещается в средостение.
Эндоскопическая картина при аксиальных хиатальных грыжах характеризуется смещением желудочно-пищеводного перехода выше ножек диафрагмы и расширением пищеводного отверстия (рис. 1, 2, 3, 4).
При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располага-ется на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.
При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располагается на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.
В случаях смешанных диафрагмальных грыж выявляемые при осмотре изменения включают феномены, характерные для анатомических нарушений I и II типов (рис. 5, 6, 7, 8).
Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным веществом является обязательным методом инструментального подтверждения хиатальной грыжи. Полипозиционное лучевое сканирование позволяет выявить все детали изменения анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой (рис. 9, 10, 11, 12).
Показанием к хирургическому лечению аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является неподдающиеся медикаментозному контролю гастрэзофагеальный рефлюкс и его осложнения (пищеводные или внепищеводные). При параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыжах необходимость оперативного вмешательства определяется риском их ущемления с развитием перитонита и медиастинита.
Ключевой проблемой хирургии хиатальных грыж является коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы. Для предотвращения повторной дислокации гастроэзофагеального перехода в средостение при структурной неполноценности ножек диафрагмы или размерах пищеводного отверстия более 5 см применяются протезирующие материалы. При меньших размерах хиатального окна и полноценных ножках использование протезов не требуется (рис. 13, 14, 15, 16).
Выбор методики антирефлюксной реконструкции определяется тяжестью проявлений гастроэзофагеального заброса и характером сократительной активности пищевода. При минимальных проявлениях рефлюкса или нарушениях моторики пищевода выполняются частичные или “мягкие” циркулярные фундопликации (R. Belsey, A. Toupet, A. Watson, D. Dor. P. Donahue и др.). При нормокинезии пищевода и выраженных симптомах рефлюкса выполняются реконструкции R. Nissen, M. Rossetti, L. Hill (рис. 17, 18, 19, 20).
Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, при условии применения протезирующих материалов для коррекции размеров хиатального отверстия, отмечаются у 75-85% пациентов (рис. 21, 22, 23, 24).
В случаях выполнения пластики пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями, рецидив отмечается в 30-45% случаев.
Ниже на видео Вы можете просмотреть:
1. Хирургическое вмешательство – устранение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия комбинированным протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):
2. Хирургическое вмешательство – устранение параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия полипропиленовым протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):
Источник
Это заболевание отличается тем, что трудно диагностируется на первых стадиях. Какими симптомами патология заявляет о себе? Как лечится и как её можно избежать?
О грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы беседуем с врачом-гастроэнтерологом «Клиника Эксперт» Воронеж Юлией Геннадьевной Аичкиной.
— Юлия Геннадьевна, что представляет собой грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
— Это состояние (сокращённо ГПОД), вызванное смещением органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. Такая грыжа выступает одним из факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — эта патология сопровождается воспалением слизистой оболочки пищевода.
— Как часто встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
— Если говорить о заболеваниях органов пищеварения, считается, что ГПОД стоит на одном из первых мест. Хотя это субъективная оценка, так как зачастую болезнь может протекать без явно выраженных симптомов. По некоторым данным, в России эта патология отмечается у 5-35 % жителей, у возрастных людей — до 50 %.
— Каковы причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Врождённые грыжи могут появляться из-за неравномерного развития мышц и отверстий диафрагмы, неполного опущения желудка в брюшную полость, слабости соединительной ткани в пищеводном отверстии диафрагмы. Однако в большинстве случаев встречаются приобретённые виды ГПОД. Этому способствует сочетанное воздействие различных факторов, один из основных среди них — слабость соединительнотканных структур и атрофия мышечных волокон.
Развитие грыжи может быть связано с подъёмом тяжести, запорами, избыточным весом, у женщин — с беременностью. Появлению ГПОД также способствуют хронический кашель, частая рвота. То есть речь идёт о факторах, повышающих внутрибрюшное давление.
Читайте материалы по теме:
Запоры у взрослых: ищем причины и избавляемся
Причём тут жир или от чего люди набирают вес?
— Как выглядят симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Её небольшие размеры, как правило, редко вызывают какие-то серьёзные проблемы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы человек начинает испытывать боли, стоит ей увеличиться. Пациент жалуется на такие неприятные ощущения, как изжога, отрыжка с кислым или горьковатым привкусом, боль и затруднение при глотании пищи, тяжесть в желудке, боли за грудиной, которые можно принять за признаки стенокардии или инфаркта миокарда. Перечисленные симптомы усиливаются после еды и физических нагрузок. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также даёт о себе знать болью при кашле и метеоризме. Боль может ослабнуть или исчезнуть, если человек меняет положение тела. Ему становится легче после отрыжки, глубокого вдоха или рвоты. А вот при наклоне вперёд боль может усилиться.
Ещё одним проявлением заболевания может быть дисфагия — затруднённое прохождение пищи по пищеводу. Это особенно заметно, когда человек ест поспешно, «на ходу», когда пища жидкая или полужидкая, если глотать слишком холодную или слишком горячую воду.
— Как проводится диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Часто заболевание развивается бессимптомно и выявляется случайно при рентген-исследовании пищевода или желудка, либо при эндоскопическом обследовании (эзофагоскопия, гастроскопия). Обязательно назначается ЭКГ (для исключения патологии сердца), реже — КТ органов грудной клетки и средостения. В самых сложных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.
Читайте материалы по теме:
Рентген желудка: вечная классика или шаг назад?
Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия — БЕЗ страха!
Что выявляет электрокардиограмма?
— В чём заключается лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— При отсутствии проявлений болезни оно не требуется. Важно не допускать ожирения, поскольку излишний вес повышает внутрибрюшное давление. При возникновении симптомов заболевания терапевт или гастроэнтеролог может назначить консервативное медикаментозное лечение, направленное на предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса (так называется обратное продвижение содержимого желудка в пищевод). При этом используются средства, подавляющие выработку соляной кислоты в желудке, снижающие кислотность уже образованного желудочного сока, нормализующие сократительную функцию желудка.
При больших размерах грыжи, язвах в пищеводе и неэффективной терапии пациенту рекомендуется операция, которая проводится лапароскопически. Оперативное лечение заключается в низведении желудка в брюшную полость и восстановлении отверстия в диафрагме с помощью различных методик.
— Возможно ли лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами?
— Однозначно нет.
— Есть ли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы особенности в питании?
— Во-первых, питаться рекомендуется неторопливо, не на бегу, не переедая, потому что при этом человек неизбежно вместе с пищей проглатывает большие порции воздуха, а это повышает внутрижелудочное давление. Последний раз вечером лучше поесть не позже, чем за 3 часа до сна. Следует ограничить себя в употреблении таких продуктов, как жирное мясо, сало, не стоит увлекаться макаронами, вермишелью, хлебобулочной продукцией, сдобным печеньем и выпечкой. Также придётся с осторожностью относиться к острым приправам, жареным блюдам, газированным напиткам, алкоголю.
— Как предотвратить развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Если наследственность мы изменить не можем, то устранить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, в наших силах. Для этого следует:
- нормализовать вес;
- с осторожностью относиться к поднятию тяжестей;
- устранить запоры;
- лечить болезни, сопровождающиеся хроническим кашлем;
- отказаться от курения и алкоголя;
- соблюдать правила здорового питания.
Записаться на приём к врачу-гастроэнтерологу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах
Беседовал Игорь Чичинов
Редакция рекомендует:
Что делать, если замучила изжога?
Как надо и как НЕ надо лечить гастрит
Как защитить желудок от язвы?
Живущие в кислоте: что мы знаем о хеликобактере пилори
Как не стать воздушным шариком? Избавляемся от газообразования в кишечнике
Для справки
Аичкина Юлия Геннадьевна
В 2015 году окончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко.
В 2017 году прошла ординатуру по специальности «Общая врачебная практика» и первичную переподготовку по гастроэнтерологии.
Ведёт приём в качестве врача-гастроэнтеролога в «Клиника Эксперт» Воронеж по адресу: ул. Пушкинская, 11.
Источник
