Операция ниссена при грыже

Оглавление темы “Фундопликация по Ниссену при ГПОД (грыже пищеводного отверстия диафрагмы).”:

1. Показания для фундопликации по Ниссену
2. Доступ и ход операции фундопликации по Ниссену
3. Обзор операций для лечения ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни)

Доступ и ход операции фундопликации по Ниссену

Фундопликацию по Ниссену можно выполнить как трансторакально, так и трансабдоминально. Последний доступ используют чаще, чем трансторакальный. Мы описываем операцию, выполняемую через верхнюю срединную лапаротомию. При этом особенно удобно использование рёберных ретракторов, прикреплённых к раме, фиксированной к операционному столу.

После вхождения в брюшную полость проводят тщательную ревизию её органов. Поскольку другие болезни могут давать симптоматику, сходную с желудочно-пищеводным рефлюксом, следует исключить другую абдоминальную патологию. После завершения ревизии органов живота производят вправление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и мобилизуют пищевод, рассекая брюшину спереди от него.

Обычно необходимо иссечь тот или иной объём грыжевого мешка. Однако не следует выполнять чрезмерно обширное иссечение, поскольку при диссекции мешка выше уровня пищеводного отверстия возможно ранение плевры.

Путём тупой и острой диссекции пищевод тщательно мобилизуют и обводят дренажем Пенроуза. Вдоль пищевода выделяют оба блуждающих нерва. Во время этой диссекции необходимо провести тщательный поиск и препарирование обеих ножек диафрагмы. Пересекают печёночно-желудочную связку и очищают участок малой кривизны ниже желудочно-пищеводного перехода, пересекая ветви левой желудочной артерии. Мобилизуют большую кривизну желудка, пересекая то или иное количество коротких сосудов.

Пересечение коротких сосудов начинают с точки, лежащей высоко по большой кривизне, и продолжают кверху, в сторону желудочно-пищеводного перехода. После этого мобилизуют дно желудка сзади из забрюшинного пространства. Эту диссекцию зачастую можно выполнить без мобилизации левой доли печени, обойдясь только отодвиганием доли в краниальном направлении. Однако иногда, как это изображено на рисунке, для оптимальной экспозиции пищеводного отверстия диафрагмы пересекают треугольную связку и прикрепления латеральных сегментов левой доли печени, после чего долю отгибают вниз и оттягивают в медиальном направлении.

Через ножки диафрагмы проводят несколько одиночных швов шёлком № 0 при помощи больших игл Фергюсона. При этом в пищеводе находится назогастральный зонд. Перед завязыванием швов на ножках диафрагмы в желудок проводят расширитель Maloney размером 46 Fr. Обычно, чтобы диафрагмальное отверстие облегало пищевод, на ножки диафрагмы накладывают пять или шесть швов. Их следует завязывать снизу, в краниальном направлении, так, чтобы пищеводное отверстие обтянуло пищевод, в котором находится расширитель и назогастральный зонд.

При другом способе, без использования расширителя Maloney, ширину пищеводного отверстия диафрагмы проверяют пальцами: после сближения ножек швами отверстие должно пропускать два пальца.

Когда швы на ножках диафрагмы будут завязаны, дно желудка захватывают малым зажимом Бебкокка и отводят назад вокруг внутрибрюшной части пищевода так, чтобы достать им до передней поверхности дна слева от пищевода, оборачивая последний на 360°. Этот манёвр, иногда трудный для выполнения, можно облегчить, оттягивая дренаж Пенроуза вниз. Несмотря на то что некоторые хирурги предпочитают оставлять задний ствол блуждающего нерва снаружи от формируемой муфты, авторы этой книги обычно оставляют оба блуждающих нерва рядом с пищеводом внутри муфты.

Фундопликацию выполняют, проводя шёлковой лигатуры № 2/0, начиная от дна желудка слева от пищевода, затем через толщину передней стенки пищевода и в конце через ту часть дна, которую протяну. сзади вокруг пищевода. Накладывают четыре шва расстоянии приблизительно 1 см друг от друга. После завязывания швов получается муфта шириной 3 см от дна желудка, обёрнутого вокруг пищевода.

Эффективность фундопликации по Ниссену не зависит от плотности муфты, а обеспечивается обёртыванием пищевода на 360°. Если фундопликация будет выполнена слишком плотно, возникнет дисфагия. Поэтому фундопликацию делают свободно вокруг пищевода, содержащего назогастральный зонд и расширитель Maloney, препятствующий формированию слишком плотной муфты. На рисунке изображён интраабдоминальный сегмент пищевода, полностью обёрнутый дном желудка.

Поскольку в части дна желудка, обёрнутой вокруг пищевода, остаётся воздух, там создаётся зона положительного давления, стремящаяся удерживать нижний сегмент пищевода в закрытом состоянии. Брюшную полость закрывают без дренирования.

– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Фундопликация – это операция, применяемая для устранения гастро-эзофагального рефлюкса (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод). Суть операции состоит в том, что стенки желудка обертываются вокруг пищевода и тем самым укрепляется пищеводно-желудочный сфинктер.

Операция фундопликации впервые была выполнена в 1955 г немецким хирургом Рудольфом Ниссеном. Первые методики имели множество недостатков. За прошедшие годы классическая операция Ниссена несколько видоизменена, а также предложено несколько десятков ее модификаций.

Суть операции фундопликации

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) – довольно распространенная патология. В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется. После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.

При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.

Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.

Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время. Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:

• Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
• Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда – на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
• Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
• Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.

Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.

Независимо от причины рефлюкса суть операции фундопликации – создание барьера для обратного заброса в пищевод. Для этого сфинктер пищевода укрепляется особой муфтой, сформированной из стенок дна желудка, сам желудок подшивается к диафрагме, а также ушивается при необходимости расширенное диафрагмальное отверстие.

Трансоральная фундопликация – медицинская анимация

Показания для фундопликации

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

1. Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
2. Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
3. Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
4. Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
5. Пищевод Баррета (предраковое состояние).
6. Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Обследование перед операцией

Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.

Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.

Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:

• Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
  1. Подтвердить наличие эзофагита.
  2. Несмыкание кардии.
  3. Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
  4. Исключить опухоль.
  5. Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
• Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
• Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
  1. Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
  2. Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
• Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.

Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:

1. Общие анализы крови и мочи.
2. Биохимический анализ крови.
3. Кровь на маркеры хронических инфекций (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис).
4. Группа крови и резус-фактор.
5. Определение показателей свертывания.
6. Флюорография.
7. ЭКГ.
8. Осмотр терапевта и гинеколога для женщин.

Противопоказания к фундопликации

• Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
• Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
• Онкологические заболевания.
• Тяжелое течение сахарного диабета.
• Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Не рекомендуется проводить такую операцию пациентам с укороченным пищеводом, со стриктурой пищевода, а также с нарушенной моторикой (слабой перистальтикой, зафиксированной путем манометрии).

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:

1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:

• Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
• Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.

Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).

Наиболее популярные виды фундопликаций:

• Полная 360-градусная задняя фундопликация.
• Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
• Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
• 180-градусная фундопликация по Дору.

Этапы операции открытым доступом

Операция фундопликации проводится под общим наркозом.

• Производится разрез передней брюшной стенки в верхнем этаже живота.
• Левая доля печени сдвигается в сторону.
• Мобилизуется нижний отрезок пищевода и дно желудка.
• В пищевод вставляется буж для формирования заданного просвета.
• Передняя или задняя стенка дна желудка (в зависимости от выбранного метода) оборачивается вокруг нижней части пищевода. Формируется манжетка длиной до 2-х см.
• Стенки желудка сшиваются с захватом стенки пищевода нерассасывающимися нитями.

Это этапы классической фундопликации. Но к ним могут добавляться и другие. Так, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание расширенного диафрагмального отверстия.

При неполной фундопликации стенки желудка также оборачиваются вокруг пищевода, но не на всю окружность пищевода, а частично. В этом случае стенки желудка не сшиваются, а подшиваются к боковым стенкам пищевода.

Лапароскопическая фундопликация

Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).

Суть лапароскопической фундопликации – та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.

Преимущества лапароскопической фундопликации:

1. Малотравматичность.
2. Меньший болевой синдром.
3. Сокращение послеоперационного периода.
4. Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).

Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:

• Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).
• После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.
• Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.

Фундопликация по Ниссену – видео операции

Послеоперационный период

1. В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.
2. Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.
3. На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.
4. На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.
5. На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).
6. Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.
7. Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.

Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.

По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.

Возможные осложнения после операции фундопликации

Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким – до 20%.

Возможные осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде:

• Кровотечение.
• Пневмоторакс.
• Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.
• Травма селезенки.
• Прободение желудка или пищевода.
• Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).
• Несостоятельность наложенных швов.

Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.

Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.

Поздние осложнения

1. Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.
2. Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.
3. Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.
4. Формирование диафрагмальной грыжи.
5. Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
6. Дисфагия, метеоризм.
7. Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.
8. Рецидив рефлюкс-эзофагита.

Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.

Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составит 50-100 тыс. рублей.

Видео: жизнь пациента после фундопликации, лекция