Операция дюамеля при паховой грыже у детей
Глава 6. ПАТОЛОГИЯ ОБЛИТЕРАЦИИ ВЛАГАЛИЩНОГО ОТРОСТКА БРЮШИНЫ
У
мальчиков влагалищный отросток брюшины выстилает паховый канал изнутри
(у девочек это образование корректнее называть дивертикулом Нука). В
норме к моменту рождения ребёнка, после нисхождения яичка в мошонку, он
облитерирует. Иногда выраженность или протяжённость облитерации
влагалищного отростка неполная. Так формируются различные аномалии:
паховая и пахово-мошоночная грыжи, киста семенного канатика,
сообщающаяся или изолированная водянка оболочек яичка.
6.1. ПАХОВАЯ ГРЫЖА
Паховая
грыжа – результат необлитерации проксимального отдела влагалищного
отростка, пахово-мошоночная – результат его необлитерации на всём
протяжении. Таким образом,
• подавляющее большинство паховых грыж у детей – врождённые пороки развития;
• как правило, паховые грыжи у детей косые.
Их
клиническая картина весьма типична: у ребёнка в паховой или
пахово-мошоночной области визуализируется и пальпируется опухолевидное
образование. Оно безболезненно, имеет округлую (овоидную) форму и
эластическую консистенцию, чёткие границы, не спаяно с подлежащими
тканями и вправляется в брюшную полость с характерным урчанием (грыжевым
содержимым у детей, как правило, являются петли тонкой кишки).
Положителен симптом “кашлевого толчка”.
Условно
все паховые и пахово-мошоночные грыжи у детей проще подразделять
клинически на неосложнённые, невправимые и ущемлённые. Первые лечат по
плановым показаниям, вторые – по срочным, третьи – по экстренным.
Образование невправимой грыжи всегда связано с анатомией и формой
органосодержимого. Невправимые грыжи более характерны для девочек до
года, грыжевым содержимым
является
придаток матки. Яичник на трубе может пройти через внутреннее паховое
кольцо, затем через наружное и как замочек “защелкнуться” там. Однако в
таком состоянии он нередко пребывает днями и даже неделями, мало страдая
от этого. Принципиальное отличие ущемлённой паховой грыжи от
невправимой грыжи состоит в выраженном нарушении кровоснабжения участка
ущемлённой кишечной петли, чреватом некрозом кишечника. Если срок от
начала заболевания при ущемлении не превышает 12 ч и отсутствуют
перитоне-альные проявления, разущемление можно провести консервативно. А
если хирургу приёмного покоя не удаётся вправить такую грыжу при
осмотре, эту процедуру следует выполнить под аппаратно-масоч-ным
наркозом. Детей, поступающих при заведомо большем сроке от начала
заболевания (и при безуспешности консервативного вправления), оперируют
экстренно.
Неосложнённые
паховые грыжи небольших размеров, не склонные к ущемлениям, оперируют
планово в возрасте старше 2 лет. Грыжи больших размеров и грыжи,
склонные к ущемлениям, оперируют после 6 мес. Французским хирургом П.
Дюамелем для детской практики были предложены оригинальные методики
паховой гер-ниотомии, хорошо себя зарекомендовавшие в силу
этиотропности. Существуют операции Дюамеля I и Дюамеля II (рис. 19).
Первую выполняют детям до 1 года, у которых паховый канал короткий и его
направление иное: паховый канал ориентирован скорее сзади наперёд,
нежели от края к центру передней брюшной стенки. Операцию выполняют без
вскрытия пахового канала: через наружное паховое кольцо тупо выделяют
шейку грыжевого мешка (это влагалищный отросток брюшины), семенной
канатик с элементами отделяют от него. Мешок у основания прошивают,
перевязывают и отсекают. Операцию Дюамеля II выполняют у детей старше
года со вскрытием пахового канала над внутренним паховым кольцом. Таким
образом, оперативное лечение паховых грыж у детей направлено на
прекращение сообщения с брюшной полостью по влагалищному отростку.
Пластика передней стенки пахового канала (дупликатура по Краснобаеву или
по Мартынову) показана при пороках его развития (врождённое
разволокнение) и у детей старшего возраста. В настоящее время появились
методики лапароскопического лечения паховых грыж у детей. Они не лишены
осложнений, а целесообразность их использования представляется спорной.
При оперативном лечении ущемлённой паховой грыжи нужно вскрыть грыжевой мешок, рассечь ущемляющее кольцо (обычно это
Рис. 19. Схема грыжесечений по Дюамелю I и Дюамелю II
наружное паховое кольцо) и, удерживая кишечную петлю, оценить её жизнеспособность. Основные признаки жизнеспособности:
• цвет;
• самостоятельная перистальтика;
• отзывчивость на тактильное воздействие;
• пульсация сосудов брыжейки.
Если
у хирурга возникают сомнения в жизнеспособности кишечной петли,
выполняют мероприятия, направленные на её реанимацию: петлю согревают,
увлажняют в течение 15-20 мин, в брыжейку вводят тёплый 0,25% раствор
прокаина с гепарином натрия. Если вышеназванные признаки
восстанавливаются, то петлю кишечника погружают в брюшную полость, после
чего выполняют операцию типа Дюамель II. Если констатируют некроз
кишечника, то выполняют резекцию некротизированного участка с наложением
анастомоза конец в конец.
6.2. КИСТА СЕМЕННОГО КАНАТИКА
Киста
семенного канатика у детей возникает вследствие необлитерации среднего
отдела влагалищного отростка брюшины, это тоже врождённый порок
развития. При таком заболевании в паховой области ребёнка пальпируется
эластичное образование округлой формы, безболезненное, с чёткими
границами, практически не смещаемое по паховому каналу (поскольку выше и
ниже его влагалищный отросток облитерирован). Патологию лечат
оперативно, в плановом порядке. У детей после годовалого возраста (а
чаще образование выявляется у детей 2-4 лет) паховый канал вскрывают и
кисту иссекают.
6.3. ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА
Водянка
оболочек яичка разной степени выраженности присутствует у большинства
новорождённых мальчиков, поэтому у детей до года её считают
физиологической.
Различают
сообщающуюся и изолированную водянку оболочек яичка. Первая форма
развивается, если влагалищный отросток облитерирует на всём протяжении,
но недостаточно. При этом сообщение с брюшной полостью узкое, внутренние
органы не могут войти в грыжевое содержимое, но из брюшной полости в
полость оболочек яичка поступает перитонеальный транссудат (водяночная
жидкость). Изолированная водянка оболочек яичка возникает при
необлитерации дистальной части влагалищного отростка. При этом
соответствующая половина мошонки выглядит увеличенной, пальпируется явно
жидкостное безболезненное образование голубоватого цвета.
Обычно
изолированную водянку приходится дифференцировать с сообщающейся. Нужно
помнить, что для сообщающейся водянки характерен “суточный ритм”. При
осмотре утром (после ночи, проведённой в горизонтальном положении) её
размеры минимальны или её вовсе нет, при осмотре вечером (после дня,
проведённого в вертикальном положении) её размеры наибольшие. В
дифференциальной диагностике водянок оболочек яичка с
пахово-мошоноч-ными грыжами большую помощь оказывает диафаноскопия или
УЗИ. Водянка оболочек яичка (даже на 1-м году жизни) может стать
напряжённой, в таком случае её пунктируют. Хирургически патологию лечат
после 2 лет. При сообщающейся водянке выполняют операцию Росса (из
пахового доступа вскрывают паховый канал, перевязывают влагалищный
отросток брюшины, его дистальную часть рассекают вдоль). При
изолированной водянке проводят другую операцию: паховый доступ, вскрытие
пахового канала, трак-ция мошонки кверху – в доступ пролабируют
растянутые оболочки яичка, в бессосудистой зоне которых ножницами
создают “окно” (операция фенестрации), водяночную жидкость осушива-ют.
Сшивать оболочки не нужно – такая операционная травма приведёт к
облитерации необлитерированного дистального отдела влагалищного
отростка.
Источник
Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка
а) Показания для операции при паховой грыжи у детей:
– Плановые: при установлении диагноза; информации, предоставленной родителями или педиатром достаточно. Чем младше пациент, тем выше риск ущемления и тем быстрее нужна операция.
– Альтернативные операции: нет.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: физикального обследования достаточно; ультразвуковое исследование (редко).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Рецидив (1% случаев)
– Повреждение семенного канатика/яичка (1% случаев)
– Расхождение раны (1% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, плоская подушка под ягодицами.
е) Доступ. Поперечный разрез в нижней складке живота.
ж) Этапы операции:
– Расположение пациента
– Доступ
– Обнаружение наружного пахового кольца
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
– Смещение мышцы и нерва
– Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко – Пережатие грыжевого мешка
– Вскрытие грыжевого мешка
– Проведение ножниц под грыжевым мешком
– Диссекция основания грыжевого мешка
– Иссечение грыжевого мешка
– Фиксация культи грыжевого мешка
– Восстановление мышцы, поднимающей яичко
– Фиксация внутренней косой мышцы
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Семенной канатик всегда находится дорзальнее грыжевого мешка.
– Грыжевой мешок часто очень тонкий, и поэтому может легко порваться.
– Всегда требуется ушивание брюшины.
– Предупреждение: избегайте передавливания или грубых манипуляций с семявыносящим протоком (приведет к окклюзии).
и) Меры при специфических осложнениях. Ущемленные грыжи: после наступления общего обезболивания не предпринимайте попыток вправления, а скорее обнаружьте грыжу, возможно путем расширения грыжевого дефекта в верхнебоковом направлении, и осмотрите ее содержимое после вскрытия мешка. В неясных ситуациях может потребоваться лапаротомия.
к) Послеоперационный уход после операции на паховой грыже у ребенка:
– Медицинский уход: обычно операция проводится в однодневном стационаре, если гарантируется адекватный педиатрический уход за выздоравливающим.
– Возобновление питания: спустя 4-6 часов после окончания обезболивания.
л) Этапы и техника операции при паховой грыже у детей:
1. Расположение пациента
2. Доступ
3. Обнаружение наружного пахового кольца
4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
5. Смещение мышцы и нерва
6. Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко
7. Пережатие грыжевого мешка
8. Вскрытие грыжевого мешка
9. Проведение ножниц под грыжевым мешком
10. Диссекция основания грыжевого мешка
11. Иссечение грыжевого мешка
12. Фиксация культи грыжевого мешка
13. Восстановление мышцы, поднимающей яичко
14. Фиксация внутренней косой мышцы
1. Расположение пациента. Положение ребенка лежа на спине с плоской подушкой под ягодицами, чтобы поднять таз.
2. Доступ. Доступ через разрез кожи 2-3 см длиной в нижней складке живота.
3. Обнаружение наружного пахового кольца. Тракция нижнего края раны в каудальном направлении позволяет обнаружить наружное паховое кольцо. Оно обычно оставляется интактным.
4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота выполняется над паховым каналом с сохранением целостности наружного пахового кольца.
5. Смещение мышцы и нерва. Для захвата краев апоневроза используются зажимы, вводятся крючки и тупо разводятся мышцы. Внутренняя косая мышца и идущий поверх нее подвздошно-паховый нерв отводятся в краниомедиальном направлении. Теперь может быть введен крючок или ранорасширитель с кремальерой.
6. Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко. Волокна мышцы, поднимающей яичко, лежащие ниже внутренней косой мышцы, продольно разделяются ножницами и разводятся. Ниже обнаруживается беловатый блестящий грыжевой мешок, лежащий почти всегда спереди и латеральнее семенного канатика.
7. Пережатие грыжевого мешка. Грыжевой мешок захватывается зажимом или пинцетом и тупо отделяется от мышцы, поднимающей яичко.
8. Вскрытие грыжевого мешка. Отделенный грыжевой мешок захватывается зажимами и вскрывается между ними. Необходимо убедиться в том, что семенной канатик находится на безопасном расстоянии.
9. Проведение ножниц под грыжевым мешком. После вскрытия грыжевого мешка и захвата его четырьмя зажимами, ниже мешка, как можно ближе к внутреннему паховому кольцу, проводятся ножницы Витгенштейна. Мешок отделяется от семенного канатика путем небольшого раскрытия концов ножниц, видимых через грыжевой мешок. После окончания туннелирования под грыжевым мешком, он с осторожностью пересекается, чтобы не повредить сосуды и проток.
10. Диссекция основания грыжевого мешка. Оставшуюся дистальную часть мешка оставляют открытой. Проксимальная часть тупо отделяется от семенного канатика и выделяется до внутреннего пахового кольца. Рекомендуется захватить мешок двумя зажимами и освободить его от протока и семенных сосудов при острожном потягивании. Тонкие соединительнотканные тяжи можно пересечь ножницами. Диссекция продолжается до внутреннего кольца, при этом грыжевой мешок освобождается со всех сторон.
11. Иссечение грыжевого мешка. Грыжевой мешок закручивается, перевязывается с прошиванием у основания (4-0 PGA) и иссекается.
12. Фиксация культи грыжевого мешка. Для фиксации круглой связки матки у девочек используется техника Бастианелли, заключающаяся в фиксации грыжевого мешка под брюшной стенкой лигатурой, которой был прошит мешок и которая была оставлена длинной.
13. Восстановление мышцы, поднимающей яичко. После погружения мешка в ткани волокна мышцы, поднимающей яичко, могут быть сопоставлены одним или двумя швами (6-0 PGA).
14. Фиксация внутренней косой мышцы. При широком внутреннем паховом кольце внутренняя косая мышца фиксируется к паховой связке перед семенным канатиком одним или двумя швами (4-0 PGA). Операция завершается непрерывным швом апоневроза наружной косой мышцы, подкожными швами и рассасывающимися внутрикожными швами (6-0 PGA).
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)”
Оглавление темы “Техника операций”:
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи через паховый и бедренный доступы
- Этапы и техника операции при эпигастральной грыже
- Этапы и техника операции при пупочной грыже
- Этапы и техника операции при послеоперационной грыже
- Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)
- Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка
- Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)
- Этапы и техника обрезания у мальчиков и мужчин
- Этапы и техника пилоротомии по Фреде-Рамштедту (пилоромиотомии по Weber-Ramstedt)
- Этапы и техника бедренной эмболэктомии (удаления эмбола из бедренной артерии)
Источник
Добрый день!
Моему сыну 1г 4 мес. (вес 10350). Три месяца назад ему поставили диагноз «Правосторонняя паховая грыжа». В конце сентября, после очередного УЗИ, добавилось и «Предрасположенность к образованию паховой грыжи слева».
Данные последнего УЗИ (12.10.2010):
Справа: проксимальный отдел не облитерирован. Длинна 47 мм, ширина 7 мм.
Слева: проксимальный отдел не облитерирован. Длинна 14 мм, ширина 6 мм.
Грыжевый мешок: содержимое справа – жидкостное и фрагмент петли кишечника. Слева – жидкостное содержимое.
За эти три месяца, что живем с этим диагнозом, ущемление грыжи было два раза (вправляли врачи в приемном отделении). Каждый день, в течении дня, грыжа «вылезает» (только справа) и сама «убирается» и так два-три раза в день, при этом ребенок не испытывает никакого беспокойства.
Наш врач пока не торопиться делать операцию. С одной стороны вред наркоза и опасность рецидива, а с другой – опасность ущемления (у нас было уже два раза).
При таких показателях, на Ваш взгляд когда нужно делать операцию? И еще у меня вопрос по методам, каким лучше:
– по методу Лихтенштейна
– Эндоскопическая пластика (Лапароскопическая операция)
– пластика с применением Hernia System (PHS и UHS)
– пластика пахового канала собственными тканями
Правильно ли я поняла, что при эндоскопической пластике самый маленький показатель рецидивов и в будущем не будет ограничений на занятия спортом?
Заранее большое спасибо!!!
При таких показателях, на Ваш взгляд когда нужно делать операцию?
Да.
И еще у меня вопрос по методам, каким лучше:
– пластика пахового канала собственными тканями
Правильно ли я поняла, что при эндоскопической пластике самый маленький показатель рецидивов и в будущем не будет ограничений на занятия спортом?
Относительно правильно, однако нужно помнить о том, что сетка это нерастяжимое образование, а сыну, его животу, паховой области, семенному канатику ещё расти и расти.
Простите что вмешиваюсь, но разве у детей в 1,5 лет при лапароскопической операции применяется сетка? И необходимость пластики а не Дюамель-I?
Да.
Простите, о том что операции не избежать – это я понимаю, но по Вашему мнению когда нужно делать операцию – сейчас, или ждать трех лет (защемление имело место быть уже два раза, и, через два месяца после обнаружения грыжи справа, добавилась предрасположенность к грыже слева)???
У ребенка такого возраста показана операция Дюамеля 1, необходимости пластики пахового канала нет. При наличии в анамнезе ущемлений ждать 3хлетнего возраста опасно.
Уважаемый Bassa!
Не могли бы Вы пояснить выбор оперативного пособия?
Я не детский хирург, так что в этом вопросе опираюсь только на лит. источники. К примеру, UpToDate 2010, раздел ведения паховых грыж у детей:
Surgical repair*—*The following procedures may be used for the repair of inguinal hernias in children:
High ligation and excision of the processus vaginalis, the most common procedure, is used when the hernia is small and of recent onset. In girls, confirmation that the hernia sac does not contain the ovary, fallopian tube, or uterus is necessary before it is ligated [42] .
In addition to ligation and excision, plication of the floor of the inguinal canal (the transversalis fascia) may be necessary when the inguinal ring has been enlarged by repetitive herniation.
Complete reconstruction of the floor of the inguinal canal using the conjoint tendon is occasionally required in small infants who have large hernias that have gone untreated, causing progressive enlargement of the inguinal ring and total breakdown of the transversalis fascia [43] . Laparoscopic herniorrhaphy has been performed for many patients with good results [44-47] .
Сетки, конечно, никто не ставит, а основные методы операции – иссечение влагалищного отростка брюшины, иногда, в дополнение – пликация внутреннего кольца пахового канала, в редких случаях реконструкция внутреннего кольца.
Операция Дюамеля, как подсказывают словари – резекция толстой кишки при болезни Гиршпрунга.
Kalachev_AA
03.11.2010, 16:13
При паховом грыжесечении по Дюамелю хирург ограничивается выделением из элементов семенного кaнатика шейки грыжевого мешка, его перевязкой и отсечением. Грыжевой мешок не удаляется и пластика пахового промежутка не производится. Рецидиву грыжи препятствует нормальная замыкательная функция пахового промежутка активными мышечными механизмами.
The incision for hernia repair is made in a natural skin crease on the side where the hernia exists. Bleeding is usually not an issue during this operation. Tbe ilioinguinal and iliohypogastric nerve are identified to avoid injury and then the hernia sac is identified. The spermatic vessels and vas deferens are then dissected away from the hernia sac. Great care is taken to avoid injury to these tissues. The sac is then tied closed with sutures and the part that extended into the scrotum is either removed or widely opened so that it will not collect fluid in the future. Prosthetic mesh or plugs that are commonly used in adult hernia repairs are not needed in childhood hernia repairs except occasionally in older teenagers.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
If the internal ring is enlarged, the cord must be elevated from its bed with a soft rubber drain. A silk suture between the transversalis fascia and the inguinal ligament can be used to tighten the ring. Alternatively, a modified Bassini type of repair can be used to reinforce the inguinal floor.
If destruction of the canal floor is present, a reconstructive procedure, such as that of Bassini or McVay, is necessary.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
т. е., извиняюсь за тавтологию, пластика показа далеко не во всех случаях.
Простите, а где можно прочесть описание? Не сказал бы, что “модификация Дюамеля” (или подобные термины) – общепринятое название. В пабмеде нашел ссылку всего на одну публикацию, но и то – без абстракта:
Acta Pediatr Esp. 1956 Nov;14(167):1033-7.
Two cases of congenital inguinal hernia operated on by a modified Duhamel technic.
Kalachev_AA
04.11.2010, 00:02
Вот такая статья по теме: 20389
Спасибо, прочел с интересом, но меня в большей степени заинтересовало происхождение авторства методики. Как-то не нашел связи с Дюамелем сам, поэтому спросил.
Уважаемые Gallen, Bassa, Iluhin, Kalachev_AA, ggg650
что-то я совсем запуталась :))))
1) операцию делать надо сейчас (трех лет не ждать), правильно???
2) оперировать надо по “пластика пахового канала собственными тканями” или по “Дюамеля 1”??? Или это одно и тоже???
СПАСИБО!!!!!!!!
Оперироваться в плановом порядке не откладывая. Сетки детям не вшивают. Оптимальный способ выберет хирург на месте.
Источник
