Операция дюамеля при грыже
Глава 6. ПАТОЛОГИЯ ОБЛИТЕРАЦИИ ВЛАГАЛИЩНОГО ОТРОСТКА БРЮШИНЫ
У
мальчиков влагалищный отросток брюшины выстилает паховый канал изнутри
(у девочек это образование корректнее называть дивертикулом Нука). В
норме к моменту рождения ребёнка, после нисхождения яичка в мошонку, он
облитерирует. Иногда выраженность или протяжённость облитерации
влагалищного отростка неполная. Так формируются различные аномалии:
паховая и пахово-мошоночная грыжи, киста семенного канатика,
сообщающаяся или изолированная водянка оболочек яичка.
6.1. ПАХОВАЯ ГРЫЖА
Паховая
грыжа – результат необлитерации проксимального отдела влагалищного
отростка, пахово-мошоночная – результат его необлитерации на всём
протяжении. Таким образом,
• подавляющее большинство паховых грыж у детей – врождённые пороки развития;
• как правило, паховые грыжи у детей косые.
Их
клиническая картина весьма типична: у ребёнка в паховой или
пахово-мошоночной области визуализируется и пальпируется опухолевидное
образование. Оно безболезненно, имеет округлую (овоидную) форму и
эластическую консистенцию, чёткие границы, не спаяно с подлежащими
тканями и вправляется в брюшную полость с характерным урчанием (грыжевым
содержимым у детей, как правило, являются петли тонкой кишки).
Положителен симптом “кашлевого толчка”.
Условно
все паховые и пахово-мошоночные грыжи у детей проще подразделять
клинически на неосложнённые, невправимые и ущемлённые. Первые лечат по
плановым показаниям, вторые – по срочным, третьи – по экстренным.
Образование невправимой грыжи всегда связано с анатомией и формой
органосодержимого. Невправимые грыжи более характерны для девочек до
года, грыжевым содержимым
является
придаток матки. Яичник на трубе может пройти через внутреннее паховое
кольцо, затем через наружное и как замочек “защелкнуться” там. Однако в
таком состоянии он нередко пребывает днями и даже неделями, мало страдая
от этого. Принципиальное отличие ущемлённой паховой грыжи от
невправимой грыжи состоит в выраженном нарушении кровоснабжения участка
ущемлённой кишечной петли, чреватом некрозом кишечника. Если срок от
начала заболевания при ущемлении не превышает 12 ч и отсутствуют
перитоне-альные проявления, разущемление можно провести консервативно. А
если хирургу приёмного покоя не удаётся вправить такую грыжу при
осмотре, эту процедуру следует выполнить под аппаратно-масоч-ным
наркозом. Детей, поступающих при заведомо большем сроке от начала
заболевания (и при безуспешности консервативного вправления), оперируют
экстренно.
Неосложнённые
паховые грыжи небольших размеров, не склонные к ущемлениям, оперируют
планово в возрасте старше 2 лет. Грыжи больших размеров и грыжи,
склонные к ущемлениям, оперируют после 6 мес. Французским хирургом П.
Дюамелем для детской практики были предложены оригинальные методики
паховой гер-ниотомии, хорошо себя зарекомендовавшие в силу
этиотропности. Существуют операции Дюамеля I и Дюамеля II (рис. 19).
Первую выполняют детям до 1 года, у которых паховый канал короткий и его
направление иное: паховый канал ориентирован скорее сзади наперёд,
нежели от края к центру передней брюшной стенки. Операцию выполняют без
вскрытия пахового канала: через наружное паховое кольцо тупо выделяют
шейку грыжевого мешка (это влагалищный отросток брюшины), семенной
канатик с элементами отделяют от него. Мешок у основания прошивают,
перевязывают и отсекают. Операцию Дюамеля II выполняют у детей старше
года со вскрытием пахового канала над внутренним паховым кольцом. Таким
образом, оперативное лечение паховых грыж у детей направлено на
прекращение сообщения с брюшной полостью по влагалищному отростку.
Пластика передней стенки пахового канала (дупликатура по Краснобаеву или
по Мартынову) показана при пороках его развития (врождённое
разволокнение) и у детей старшего возраста. В настоящее время появились
методики лапароскопического лечения паховых грыж у детей. Они не лишены
осложнений, а целесообразность их использования представляется спорной.
При оперативном лечении ущемлённой паховой грыжи нужно вскрыть грыжевой мешок, рассечь ущемляющее кольцо (обычно это
Рис. 19. Схема грыжесечений по Дюамелю I и Дюамелю II
наружное паховое кольцо) и, удерживая кишечную петлю, оценить её жизнеспособность. Основные признаки жизнеспособности:
• цвет;
• самостоятельная перистальтика;
• отзывчивость на тактильное воздействие;
• пульсация сосудов брыжейки.
Если
у хирурга возникают сомнения в жизнеспособности кишечной петли,
выполняют мероприятия, направленные на её реанимацию: петлю согревают,
увлажняют в течение 15-20 мин, в брыжейку вводят тёплый 0,25% раствор
прокаина с гепарином натрия. Если вышеназванные признаки
восстанавливаются, то петлю кишечника погружают в брюшную полость, после
чего выполняют операцию типа Дюамель II. Если констатируют некроз
кишечника, то выполняют резекцию некротизированного участка с наложением
анастомоза конец в конец.
6.2. КИСТА СЕМЕННОГО КАНАТИКА
Киста
семенного канатика у детей возникает вследствие необлитерации среднего
отдела влагалищного отростка брюшины, это тоже врождённый порок
развития. При таком заболевании в паховой области ребёнка пальпируется
эластичное образование округлой формы, безболезненное, с чёткими
границами, практически не смещаемое по паховому каналу (поскольку выше и
ниже его влагалищный отросток облитерирован). Патологию лечат
оперативно, в плановом порядке. У детей после годовалого возраста (а
чаще образование выявляется у детей 2-4 лет) паховый канал вскрывают и
кисту иссекают.
6.3. ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА
Водянка
оболочек яичка разной степени выраженности присутствует у большинства
новорождённых мальчиков, поэтому у детей до года её считают
физиологической.
Различают
сообщающуюся и изолированную водянку оболочек яичка. Первая форма
развивается, если влагалищный отросток облитерирует на всём протяжении,
но недостаточно. При этом сообщение с брюшной полостью узкое, внутренние
органы не могут войти в грыжевое содержимое, но из брюшной полости в
полость оболочек яичка поступает перитонеальный транссудат (водяночная
жидкость). Изолированная водянка оболочек яичка возникает при
необлитерации дистальной части влагалищного отростка. При этом
соответствующая половина мошонки выглядит увеличенной, пальпируется явно
жидкостное безболезненное образование голубоватого цвета.
Обычно
изолированную водянку приходится дифференцировать с сообщающейся. Нужно
помнить, что для сообщающейся водянки характерен “суточный ритм”. При
осмотре утром (после ночи, проведённой в горизонтальном положении) её
размеры минимальны или её вовсе нет, при осмотре вечером (после дня,
проведённого в вертикальном положении) её размеры наибольшие. В
дифференциальной диагностике водянок оболочек яичка с
пахово-мошоноч-ными грыжами большую помощь оказывает диафаноскопия или
УЗИ. Водянка оболочек яичка (даже на 1-м году жизни) может стать
напряжённой, в таком случае её пунктируют. Хирургически патологию лечат
после 2 лет. При сообщающейся водянке выполняют операцию Росса (из
пахового доступа вскрывают паховый канал, перевязывают влагалищный
отросток брюшины, его дистальную часть рассекают вдоль). При
изолированной водянке проводят другую операцию: паховый доступ, вскрытие
пахового канала, трак-ция мошонки кверху – в доступ пролабируют
растянутые оболочки яичка, в бессосудистой зоне которых ножницами
создают “окно” (операция фенестрации), водяночную жидкость осушива-ют.
Сшивать оболочки не нужно – такая операционная травма приведёт к
облитерации необлитерированного дистального отдела влагалищного
отростка.
Источник
Техника грыжесечения при паховой грыже
а) Показания для операции при паховой грыже:
– Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
– Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
– Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение семенного канатика (1% случаев)
– Раневая инфекция (2% случаев)
– Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
– Рецидив (1-10% случаев)
– Летальность (менее 0,2% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.
ж) Этапы операции при паховой грыже:
– Доступ
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
– Защита нервов
– Продольное рассечение ножки кремастера
– Разделение кремастера
– Резекция кремастера
– Диссекция грыжевого мешка
– Диссекция шейки грыжевого мешка
– Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
– Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
– Обработка грыжевого мешка I
– Обработка грыжевого мешка II
– Обработка грыжевого мешка III
– Обработка грыжевого мешка IV
– Удаление предбрюшинной липомы
– Оценка поперечной фасции
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Поперечная фасция – структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
– В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях:
– Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
– Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).
к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. – Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: нет необходимости.
– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции
1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 – подвздошно-подчревный нерв; 2 – подвздошнопаховый нерв.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.
4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.
5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.
6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.
7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.
8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.
9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.
12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это – самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.
13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.
14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.
15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).
16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).
17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП – путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу”
Оглавление темы “Операция при грыже”:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
