Операция диафрагмальной грыжи после операции
Пост опубликован: 03.05.2013
Клинически у пациентов с диафрагмальной грыжей после операции не отмечается каких-либо отклонений от нормы, и они обычно не ограничивают себя в плане физической нагрузки, которую переносят безболезненно. Диафрагмальная грыжа после операциии требует выполнения определенных манипуляций и лечения.
Дренирование плевральной полости при диафрагмальной грыже после операции осуществляют с использованием пассивного оттока (водяной затвор), а не вакуума, ибо легкие легко рвутся при повышении эндобронхиального давления. При пассивном оттоке по мере относительного постепенного расширения легких воздух и жидкость оттекают из плевральной полости. При спонтанном же дыхании или кашле воздух слишком интенсивно выходит из интраплеврального пространства и может возникнуть значительное разряжение в плевральной полости. При этом наступает перерастяжение альвеол, нарушение легочной капиллярной перфузии, ухудшение показателей газов крови. В такой ситуации для уменьшения перерастяжения воздушных пространств может понадобиться инстилляция воздуха обратно в плевральную полость. В послеоперационном периоде «здоровое» легкое расправляется первым, смещая средостение к средней липни или даже на сторону грыжи. Позже растягивается и растет и ипсилатеральное легкое, однако оно не всегда увеличивается настолько, чтобы сместить средостение к средней линии. Баротравма с пневмотораксом может возникнуть как на стороне грыжи, так и на противоположной. В такой ситуации показатели концентрации газов крови внезапно снижаются и прогноз соответственно значительно ухудшается.
Для поддержания гипокапнии и уровня pH больше 7,5 вентиляционную поддержку продолжают и после операции. Всякую коррекцию режимов вентиляции, в частности, снижение давления, частоты или Н02, следует проводить медленно, поскольку изменения могут усилить легочную вазоконстрикцию.
В первые 1-2 дня при диафрагмальной грыже после операции интравенозные инфузии должны проводиться раствором Рингер-лактата в связи с выраженной чрескапиллярной потерей плазменного объема. При тяжелой предшествовавшей гипоксии могут возникнуть кардиомиопатия и почечная недостаточность. Поэтому при внутривенном введении жидкости необходим мониторинг давления в правом сердце и иногда эхокардиография. Если возникает повышение давления в правом сердце, может потребоваться инфузия допамина или добутамина.
Результаты лечения диафрагмальной грыжи
Они зависят от возраста, в котором была проведена операция. Среди детей, которые рождаются живыми непосредственно в медицинском центре, где производится оперативное лечение, летальность превышает 60—65%. Из пациентов, имеющих, с рождения симптоматику и относительно благополучно перенесших транспортировку в детские хирургические центры, умирают 35—50%. У детей, требующих экстренного хирургического лечения в течение первых 6—24 час жизни, летальность, по сравнению с более старшими пациентами, намного выше. Столь высокие показатели летальности мало менялись в течение 10 лет, предшествовавших 1985 г., несмотря на значительные достижения в тот период в области неонатальной интенсивной терапии. У большинства детей легкие были столь тяжело гипоплазированы, что достичь адекватной вентиляции не представлялось возможным. Увеличение выживаемости на 10—15% может быть обеспечено благодаря использованию высокочастотной вентиляции и ЭКМО, что позволяет, отложив оперативное вмешательство, корригировать за это время состояние легочных артерий.
У некоторых из выживших пациентов с диафрагмальной грыжей после операции отмечается задержка умственного развития и неврологические расстройства. Естественно, что с повышением выживаемости больных с врожденной диафрагмальной грыжей после операции (благодаря активно проводимым, порок героическим реанимационным мероприятиям) эта проблема становится все более актуальной. Определенное значение в возникновении этих последствий имеют сочетанные аномалии мозга, однако главную роль чаще играет гипоксия, связанная с длительным периодом неадекватной вентиляции и нарушением перфузии мозга.
У больных с диафрагмальной грыжей после операции, выписывающихся из стационара, состояние легких в последующем может варьировать в значительных пределах. В тех случаях, когда дооперационный и послеоперационный период протекал относительно благополучно, легкие функционируют нормально, в то время как при тяжелых формах легочной гипоплазии отмечаются нарушения вентиляционной функции, а потому в первые несколько месяцев таких пациентов следует тщательно оберегать от наслоения респираторной инфекции.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи –
здесь
.
Ни в одном центре, к сожалению, не оказалось возможным провести изучение отдаленных результатов абсолютно у всех пациентов, выживших после лечения врожденной диафрагмальной грыжи. Однако, по имеющимся данным, рост тканевых легочных элементов продолжается (притом ускоренно) вплоть до 8-10 лет, позволяя компенсировать задержку развития, отмечавшуюся при рождении. При рентгенологическом обследовании у больных с диафрагмальной грыжей после операции выявляется нормальное положение средостения и обычная картина в легких. В некоторых сообщениях указывается, что в 20% случаев определяется уменьшение легочного объема и повышенная прозрачность ипсилатерального легкого, обусловленная эмфизематозными изменениями или нарушением васкуляризации. Радиоизотопное вентиляционно/перфузионное сканирование показывает почти равный объем обоих легких. По данным некоторых авторов, на стороне грыжи отмечается нарушение перфузии. Общая емкость легких при диафрагмальной грыже после операции нормальная или уменьшена, а остаточный объем и функциональная остаточная емкость увеличены соответственно до 136% и 122% по отношению к норме. Показатели жизненной емкости, объема форсированного выдоха и максимальной вентиляции легких варьируют от нормальной до уменьшенной, что объясняется обструктивным компонентом поражения легких, связанным с резидуально небольшими по размерам воздушными путями. Тесты с нагрузкой у пациентов с диафрагмальной грыжей после операции показали неизмененные значения максимального поступления кислорода и уровня газов капиллярной крови. УЗИ сердца выявляет обычное состояние его полостей и функции клапанов, а также отсутствие признаков остаточной легочной гипертензии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Диафрагмальные грыжи, операции по удалению которых могут проводиться по-разному, образуются в пищеводе или верхней части желудка. При этом такая грыжа выскакивает через пищеводное отверстие диафрагмы. Причины возникновения такой неприятности могут быть различными: беременность, трудно протекающие роды, наличие хронических запоров, заболеваний дыхательных путей. При диафрагмальной грыже человек начинает испытывать сильную изжогу, болевые ощущения в груди, приступообразный кашель по ночам.
Классификация грыж
Диафрагмальная грыжа диагностируется специалистом по гастроэнтерологии или хирургом. Лечат ее симптоматически, избавляясь от хронической изжоги с помощью лекарств и специальной диеты. Хронические запоры на период лечения купируются медицинскими препаратами. Саму грыжу нужно удалять хирургическим путем. На протяжении всего этапа лечения и восстановления пациенту показана диета.
При назначении лечения важна классификация диафрагмальной грыжи. Согласно трудам Петровского Б. В., грыжи делятся на травматические и нетравматические. Среди травматических выделяют истинную и ложную грыжу. Нетравматические классифицируются так:
- ложная врожденная грыжа;
- истинная грыжа слабой зоны диафрагмы;
- истинная грыжа атипичного местоположения;
- грыжа естественного отверстия диафрагмы.
Всегда ли диагноз диафрагмальная грыжа означает операцию? Большинство пациентов с диагностированной скользящей грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы получают положительные результаты при интенсивном медикаментозном лечении. Если нет показаний к операции при диафрагмальных грыжах, то консервативная терапия проводится в течение 3 месяцев.
Врачи останавливаются на радикальном методе только в крайних случаях, когда остальные методики не дали результата. Если у пациента не диагностирована грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы, но имеется симптом рефлюкса, то при отсутствии необходимого эффекта от лечения назначается операция.
Показания к операции
Когда врачи склоняются к оперативному лечению, важно точно определить взаимосвязь симптомов с наличием диафрагмальной грыжи. В некоторых случаях при вскрытии брюшной полости по подозрению на рефлюкс хирурги обнаруживают диафрагмальные грыжи, операции могут начинаться по-разному. В данном случае врачи проводят ее ниже в полость и делают фиксирующие швы, чтобы препятствовать ее попаданию в пищеводную часть диафрагмы. Такое движение ошибочно, так как это ведет к послеоперационным осложнениям и возможной вторичной операции. Правильнее будет вскрыть верхнюю часть брюшной полости и смотреть на расположение диафрагмальной грыжи.
Особого отношения заслуживают пациенты с нейропатией и грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы. Люди склонны полагать, что неврологическая проблема связана с грыжей, и стремятся к операции. Оперативное вмешательство при диафрагмальной грыже показано людям с тяжелой формой эзофагита или невосприимчивым к медикаментозному лечению последнего. Операция при диафрагмальных грыжах нужна для предотвращения развития фиброзной структуры в пищеводе. Пациентам с анатомическими особенностями в виде недостаточности нижнего сфинктера пищевода показана операция, если отсутствуют улучшения при медикаментозной терапии.
Операции в случае диафрагмальной грыжи могут быть 3 типов:
- Прикрепление желудка в области передней стенки живота после фиксации в положенном месте.
- Подшивание полости, через которую выпадает орган, с помощью особых швов и сетки из полипропилена.
- Пришивание низа желудка к стенкам пищевода.
Основная задача врачей заключается в ликвидации грыжевого отверстия и создании противорефлюксной преграды. Еще одна особенность при частых эзофагитах и забросах желудочного сока в пищевод из-за грыжи состоит в создании анатомического корректного положения кардии. Ее работоспособность улучшают за счет механического воздействия, чтобы процесс глотания и рвотный рефлекс работали нормально. Важно проконтролировать держание аэрофагии.
Методики удаления
Удаление диафрагмальной грыжи производится за счет активизации отверстия между пищеводом и желудком. Ее низводят в брюшную полость, уменьшают диаметр отверстий пищевода и диафрагмы и проводят закрепление с помощью хирургических швов и сеток.
Современные методики позволяют проводить процедуру по удалению диафрагмальной грыжи с помощью операции лапаротомии. Торакотомия считается устаревшим подходом, хотя в некоторых случаях без нее не обойтись. С помощью трансабдоминального подхода выходит более тщательно осуществить осмотр полости брюшной зоны и скорректировать сопутствующую патологию по типу желчнокаменной болезни.
Для пациентов высоких операционных рисков, особенно пожилого возраста, абдоминальная операция будет легче, тем торакальная. При последнем виде постоперационный период выражается более длительным временем восстановления. При трансабдоминальной версии восстановление протекает легче и пациент быстрее начинает вести привычный образ жизни. Трансторакальную операцию проводят при имеющихся в комплексе болезней в груди.
Современные эндохирургические технологии открывают новые перспективы в лечении диафрагмальных грыж. Инновационные разработки позволяют совершенствовать уже имеющиеся техники и давать им вторую жизнь.
Послеоперационный период
Пациенты с диафрагмальными грыжами после оперативного вмешательства не испытывают, как правило, больших отклонений от нормального послеоперационного состояния. Им разрешается сразу же физическая нагрузка, она переносится без болей. Но послеоперационный уход все же существует.
Врачи устанавливают дренаж для плевральной полости с водяным затвором вместо вакуумного. Это делается для предотвращения травмы легких из-за повышенного эндобронхиального давления. Пассивный отток позволяет воздуху и жидкости вытекать из плевральной полости. Если случается кашель или сильный вздох, воздуху приходится выходить из интраплеврального пространства интенсивно, что может негативно сказаться на плевральной полости. Альвеолы сильно растягиваются и легочная капиллярная перфузия нарушается. При этом показатель газа в крови будет высоким.
Чтобы поддерживать pH выше 7,5 и гипокапнию, нужно делать вентилирование, начатое при операции. Изменение вентиляционного режима нужно вводить как можно медленнее, чтобы не вызвать легочные вазоконстрикции. В начале медицинского ухода после операции на диафрагмальной грыже интравенозная инфузия должна осуществляться с помощью раствора Рингер Лактат.
Первые часы после окончания действия наркоза врач будет внимательно наблюдать состояние пациента, так как именно в этот период можно установить послеоперационные нарушения, если они есть. Первые 2 дня пациенту показана только жидкость, никакой пищи принимать внутрь нельзя. На третий день разрешается легкая еда, в дальнейшем на 3 недели будет установлена жесткая диета. По окончании трехнедельной диеты можно переходить к привычному рациону с поправкой на рекомендации лечащего врача.
Если операция прошла без осложнений, то выписка осуществляется через 3-4 дня. Врачи разрешают уже через неделю после операции выходить на работу и выполнять нетяжелые хозяйственные задачи. Что касается физических нагрузок, гимнастики, походов по магазинам с сумками продуктов, то специалисты разрешают начинать их не раньше чем через 2,5 месяца после операции. Такой срок устанавливается для случаев, когда не было осложнений.
На плановый послеоперационный осмотр пациент должен явиться через месяц после выписки. Затем желательно наблюдаться раз в 2-3 месяца в течение года. В период реабилитации врач может брать анализы, делать рентген желудка, эндоскопию, обследовать желудок и пищевод с помощью современных методик и выдавать новые рекомендации.
От пациента после операции требуется соблюдение особого режима.
Нужно поменять пищевые привычки и режим активности, чтобы держать под контролем изжогу, вызываемую диафрагмальной грыжей.
Общие рекомендации специалистов заключаются в простых советах. Следует съедать дневной рацион небольшими частями за 5 раз в день. Питание должно быть нетяжелым, следует избегать шоколада, лука, пряностей, лимонов и томатного соуса. Все перечисленные продукты провоцируют изжогу, а в послеоперационный и реабилитационный период этого нужно избегать. Пациентам, перенесшим операцию по устранению диафрагмальной грыжи, следует отказаться от алкоголя. Последний прием пищи должен приходиться на 6-7 часов вечера, минимум за 2 часа до сна.
Пациентам при диафрагмальной грыже важно следить за собственным весом. Избыточная масса тела негативно влияет на здоровье, в том числе на желудочно-кишечный тракт. От курения также стоит отказаться во избежание негативных последствий в виде раздражения желудка.
Источник
Абдоминальный и торакальный доступ при диафрагмальных грыжах. Виды операций при диафрагмальных грыжах.Не следует противопоставлять абдоминальный доступ торакальному. Доступ следует выбирать после тщательного обследования пациента, обосновывая его в каждом случае. Не следует использовать предопределенный доступ, абдоминальный или торакальный, в зависимости от предпочтения хирурга или его специальности, если это не соответствует нуждам пациента. Хирург, предпринимающий операцию по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, должен уметь выполнять ее различными доступами. Полное обследование помогает выбрать доступ, наиболее удобный в данном случае. Важно, например, страдает ли пациент ожирением. Первая ли это антирефлюксная операция или же операция по поводу рецидива? Имеются ли другие хирургические заболевания верхнего отдела брюшной полости? Имеются ли у пациента хронические респираторные заболевания? Есть ли кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, и было ли в прошлом? Имеет ли пациент тяжелый эзофагпт. фиброзную стриктуру пищевода, укорочение или изъязвление пищевода, пищевод Barrett, диффузный спазм или наддиафрагмальный дивертикул? Имеется ли недостаточность моторной функции пищевода со слабыми волнами или отсутствием перистальтики? Чаще всего при антирефлюксных операциях используют абдоминальный доступ. Его легче выполнять, он позволяет тщательно обследовать брюшную полость, предоставляет возможность провести лечение сопутствующих заболеваний, таких как желчнокаменная болезнь или язва двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях абдоминальный доступ позволяет исправить диагностические ошибки при недостаточном обследовании, например при раке правой половины ободочной кишки, хроническом панкреатите и т.д. Эти ошибки невозможно выявить при торакотомии. Абдоминальный доступ легче переносится пациентами с повышенным риском оперативного вмешательства, чем торакальный. Кроме того, при торакотомии боли в послеоперационном периоде более сильные, продолжительные и встречаются чаще, чем при абдоминальном разрезе. Абдоминальный доступ предпочтителен у пациентов с грыжей и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также у пациентов с хроническими заболеваниями легких. Торакальный доступ показан пациентам, у которых желудок в вертикальном положении не опускается в брюшную полость, имеющим тяжелый эзофагит, стриктуру или укорочение пищевода, изъязвления пищевода, пищевод Barrett или при сочетании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с диффузным спазмом пищевода, наддиафрагмальным дивертикулом и т.д.
Торакальный доступ совершенно необходим в случаях, когда нужно мобилизовать пищевод с перевязкой левых верхней и нижней бронхиальных артерий, чтобы низвести пищеводно-желудочный переход в брюшную полость без натяжения. Мобилизация пищевода через грудную клетку безопаснее, так как она выполняется под прямым визуальным контролем. С другой стороны, если укорочение пишевода не обусловлено фиброзом, его освобождение и низведение в брюшную полость в большинстве случаев оказывается возможным. Освобождение и низведение пищевода в этих случаях через абдоминальный доступ обычно недостаточно и опасно, так как можно травмировать пищевод и повредить блуждающие нервы. Очень тучных пациентов удобнее оперировать торакальным доступом. Особые трудности возникают у пациентов с рецидивирующим рефлюксом, ранее оперированных по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Сначала следует установить, обусловлен ли рецидив излишней тракцией при низведении пищевода или наличием укорочения пищевода, не замеченного хирургом. У повторно оперирующихся пациентов операцию выполнять намного сложнее, что обусловлено наличием Рубцовых тканей и сниженной жизнеспособностью стенок пищевода, которые можно легко перфорировать при выделении. У пациентов, которым предстоит повторная операция по поводу рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, наиболее подходящим доступом является торакотомия, которую часто приходится расширять на брюшную полость (торакоабдоминальный разрез). У некоторых пациентов операция может быть произведена торакотрансдиафрагмальным доступом. Некоторые хирурги, однако, предпочитают торакальный разрез с отдельным абдоминальным разрезом, без рассечения края реберной дуги.
Чаще всего при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы используются три операции: Первые две операции выполняют абдоминальным доступом, тогда как операцию Belsey — торакальным. Все три операции преследуют одинаковые цели: а) реконструкция антирефлюксного барьера; б) лечение грыжи. Они имеют некоторое сходство, хотя по форме различаются. При всех этих операциях мобилизуют нижнюю часть пищевода в заднем средостении и пищеводно-желудочный переход под диафрагмой. Кроме того, при всех трех операциях повышается давление нижнего пищеводного сфинктера: операцию Nissen выполняют с фундопликапией вокруг пищевода на 360″, при операции Belsey повышение давления достигается путем фундопликации на 240″, а при операции Hill — дозированным сужением пищеводно-желудочного перехода. При операции Hill пищеводно-желудочный переход фиксируется к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке. – Также рекомендуем “Операция Lucius Hill – задняя гастропексия. Задняя гастропексия по Hill.” Оглавление темы “Диафрагмальные грыжи и методы их лечения.”: |
Источник
