Операции при спиномозговой грыже

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ФОРМ СПИННОМОЗГОВОЙ ГРЫЖИ

Оперативное лечение миелоцеле

Показания.Оболочечно-корешковые боли, дисфункции тазовых органов.

Задача оперативного вмешательства — ре­зекция участков незаращённых дужек, сжима­ющих корешки спинного мозга. На уровне незаращённых позвонков в ряде наблюдений отмечают разрастания жировой ткани, фибро­мы, фиброзные тяжи, опухоли типа липом.

Техника.Открыто лежащий и расщеплённый спинной мозг отсепаровывают (если он фикси­рован) и погружают в позвоночный канал. За­тем производят пластическое закрытие грыже­вых ворот, так же как и при закрытой форме спинномозговой грыжи. Послеоперационный прогноз при этом хуже, чем после операций по поводу закрытой спинномозговой грыжи.

Костно-пластическое закрытие дефекта в позвоночном канале за счёт костных транс­плантатов на надкостничной ножке, взятых из боковых отделов позвоночника, не нашло ши­рокого применения. Некоторые авторы вооб­ще отрицают необходимость костной пласти­ки в этих случаях.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ФОРМ СПИННОМОЗГОВОЙ ГРЫЖИ

Оперативное лечение менингоцеле

Показание.Наличие спинномозговой грыжи.

Противопоказания. Вслучаях оболочечно-моз-говых грыж при полном параличе нижних ко­нечностей, а также при сочетании спинномозго­вой оболочечно-мозговой грыжи с гидроцефалией.

Техника.Положение больного — лежа на животе с приподнятым тазом. Проводят оваль­ный разрез кожи (в поперечном направлении), окаймляющий вершину грыжевого выпячивания. Патологически изменённую в области грыжево­го выпячивания кожу удаляют вместе с грыже­вым мешком. Кожу отслаивают от подлежащего апоневроза и осторожно отодвигают острыми крючками в стороны. Тупо и остро выделяют грыжевой мешок, отсепаровывая его до шейки.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 455

Шейку мешка с большой осторожностью (что­бы не повредить нервные корешки, которые могут оказаться в составе стенки грыжевого меш­ка) освобождают от окружающих тканей до кос­тного грыжевого кольца (рис. 15-42,а). У ново­рождённых грыжевой мешок очень тонкий, поэтому выделение его следует производить с большой осторожностью. Грыжевой мешок, ко­торый может состоять из оболочек и содержать спинномозговую жидкость или спинной мозг (или нервные корешки), отсепаровывают до шейки, уходящей в грыжевое мышечное и кост­ное кольцо. Шейка грыжевого мешка располо­жена в области грыжевых ворот, представляю­щих собой обычно округлое кольцо в задней стенке позвоночного канала, одновременно ограниченное мышечной и рубцовой соедини­тельной тканью. Грыжевой мешок захватывают анатомическим пинцетом и, соблюдая осторож­ность, чтобы не повредить содержимое, вскры­вают его (см. рис. 15-42,а). Если в грыжевом мешке обнаруживают отдельные нити конского хвоста, то их осторожно отсепаровывают и по­гружают внутрь позвоночного канала. В редких случаях в мешке обнаруживают пролабирован-ный спинной мозг. Его необходимо осторожно освободить от сращений и вправить в канал. В случае, когда нервные корешки отделить от гры-

жевого мешка не удается, эту его часть сохраня­ют. Если он содержит только спинномозговую жидкость (meningocele), то его отсекают у самой ножки и тщательно ушивают (рис. 15-42,б). Культю грыжевого мешка погружают в спинно­мозговой канал, над отверстием послойно уши­вают твёрдую мозговую оболочку, мышцы и апо­невроз (рис. 15-42,в). При значительном натяжении швов делают послабляющие боковые разрезы апоневроза. При больших костных де­фектах можно пользоваться для укрепления апо­невроза вшиванием капроновой ткани. Кожу за­шивают наглухо (рис. 15-42, г).При любом способе операции следует избегать давления швов или пластического материала на культю мозговых оболочек.

• Иссечение грыжевого мешка — первый этап оперативного вмешательства по поводу спинномозговой грыжи.

• Закрытие щели в дужках позвонков — второй

этап операции. Существует два метода пласти­ческого закрытия щели в дужках позвонка: костно-пластический и мышечно-фасциаль-ный. Наиболее распространён мышечно-фас-циальный метод пластики. Он вполне обеспе­чивает герметичное закрытие спинномозгового канала и менее травматичен (особенно при операциях у новорождённых).

Рис. 15-42. Операция при спин­номозговой грыже,а — грыже­вой мешок освобожден от окру­жающих тканей и поперечно вскрывается сбоку; б — шейка грыжевого мешка перевязана с прошиванием; в — апоневроз ушит отдельными шёлковыми швами, г — мышцы ушиты дву­мя рядами узловых швов, шов на кожу. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Буда­пешт, 1981.)

456♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 15

Суть данной методики заключается в том, что после ушивания стенок грыжевого мешка проводят разрез фасции и мышц вплоть до кости на некотором расстоянии от краёв кост­ного дефекта. Далее края фасции сближают над дефектом и сшивают над щелью. Края мышеч­ного лоскута поворачивают на 180° фасцией внутрь и тоже сшивают.

При наличии в грыжевом мешке выпавше­го спинного мозга {myelomeningocele) его осто­рожно освобождают от сращений со стенкой и укладывают в позвоночный канал. Ушитую шейку мешка осторожно вправляют в позво­ночный канал, над которым послойно сшива­ют мышцы, апоневроз и кожу.

При рахишизе (одновременное незаращение тела и дужки позвонка) оперативное вмешатель­ство более сложно и преследует две задачи:

• погрузить спинной мозг в позвоночный канал;

• пластически восстановить целостность мяг-

ких тканей, чтобы избежать ликвореи и воз­можных последующих инфекционных ос­ложнений.

Суть операции сводится к проведению оваль­ного продольного разреза вокруг грыжевого вы­пячивания по краю прилежащего участка нор­мальной кожи. После этого мозговую грыжу отсепаровывают по окружности от костных сте­нок расщелины позвоночника. Иглой, надетой на шприц, удаляют спинномозговую жидкость из «кисты», расположенной кпереди от дефор­мированного мозга, и частично иссекают её стен­ки. При этом обязательно сохраняют слой, по­крывающий спинной мозг, состоящий из грануляций с многочисленными кровеносными сосудами. Затем спинной мозг осторожно вправ­ляют в позвоночный канал. В заключение про­изводят пластическое ушивание мышц, апонев­роза и кожи с закрытием подлежащего костного дефекта. Обычно отсепаровывают спинальные мышцы и выкраивают полукруглый лоскут, ос­нование которого обращено к костному дефек­ту. Далее лоскут укладывают на костный дефект и пришивают к прилежащим мышцам.

ОПЕРАЦИИ ПРИ СКРЫТОЙ РАСЩЕЛИНЕ ПОЗВОНОЧНИКА {SPINA BIFIDA OCCULTA)

Данную операцию нужно производить в воз­расте не моложе 10—12 лет.

Показания.Стойкие, не поддающиеся кон­сервативному лечению корешковые боли или дизурические явления, а также нейродистрофии.

Техника.Проводят срединный разрез кожи соответственно незаращённой дужке S,, про­должая его вверх и вниз соответственно выше-и нижележащим позвонкам (на уровень двух позвонков вверх и одного позвонка вниз). Ске-летируют дужки этих позвонков. Удаляют не-заращённую дужку в большинстве случаев S,, а также дужки выше- и нижележащего позвон­ков. После проведения декомпрессионной ламинэктомии, вскрытия твёрдой мозговой оболочки и устранения имеющихся изменений в субдуральном пространстве (рубцы, спайки, кисты и др.) выполняют тщательный гемостаз операционной раны. Затем послойно ушива­ют твёрдую мозговую оболочку, мышечно-фас-циальные слои и кожные покровы. В после­операционном периоде ребенка удерживают в положении лёжа на животе. Тщательно следят за чистотой раны, с этой целью рекомендуют применять гипсовую кроватку.

Вскрытие дурального мешка с последующим осмотром корешков конского хвоста и решение вопроса о показаниях к менингорадикулоцеле производят при отсутствии пульсации и подо­зрении на сдавление корешков конского хвоста.

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ДИСКА (ГРЫЖА ШМОРЛЯ)

Суть операции состоит в удалении грыже­вого выпячивания межпозвоночного диска.

Показания.Боли (в большинстве случаев ко­решкового характера); нарастающие двигатель­ные и чувствительные расстройства корешково­го, сегментарного и проводникового характера; безуспешность консервативного лечения (скелет­ное вытяжение, лечебная гимнастика).

Техника.Производят ламинэктомию (удаля­ют дужки 2—3 позвонков соответственно ра­нее описанному методу). Доступ к заднему гры­жевому выпячиванию межпозвоночного хряща может быть экстрадуральным (со смещением дурального мешка) или трансдуральным (наи­менее травматичным). Твёрдую мозговую обо­лочку рассекают (срединным разрезом), после этого вскрывают паутинную оболочку, а затем осматривают спинной мозг. При значительном

Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 457

выпячивании межпозвоночного диска спинной мозг может быть оттеснён кзади и истончён. Пульсация отсутствует. Спинномозговая жи­дкость в рану не поступает. После этого пере­секают два зубца зубовидной связки с одной стороны. Захватив один из них вблизи от спин­ного мозга зажимом типа «москит», отодвига­ют спинной мозг, после чего осматривают пе­реднюю стенку дурального мешка. При наличии грыжевого выпячивания межпозво­ночного хряща передняя стенка дурального мешка отодвинута кзади (рис. 15-43).

Переднюю стенку дурального мешка разре­зают соответственно выпячиванию и обнару­живают грыжевое выпячивание межпозвоноч­ного диска. Выстоящий внутрь позвоночного канала хрящ удаляют по частям при помощи скальпеля и острой ложечки. После удаления хряща производят тщательный гемостаз. Пере­днюю стенку дурального мешка обычно не за­шивают. Разрез задней стенки дурального мешка зашивают непрерывным шёлковым швом. Опе­рационную рану зашивают послойно наглухо.

Рис. 15-43. Схемаоперации удаления грыжи межпозво­ночного диска.(Из: УгрюмоеВ.М., ВаскинИ.С., АбраковЛ.В. Оперативная нейрохирургия. — П., 1959.)

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

Пояснение.За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершение утверждений. Выбери­те один или несколько ответов или завершение утвер­ждения, наиболее соответствующих каждому случаю.

1. Укажите неправильно описанные изгибы позвоноч­
ника.

A.Шейный изгиб обращен выпуклостью впе­
рёд — шейный лордоз.

Б. Грудной изгиб обращен выпуклостью назад — грудной кифоз.

B. Поясничный изгиб обращен выпуклостью впе­
рёд — поясничный кифоз.

Г. Четвёртый изгиб в области крестца — выпук­лостью кзади.

2. Какие связки принимают участие в фиксации по­
звонков?

A.Круглые связки позвонков.

Б. Передняя и задняя продольные связки.

B. Позвоночно-дисковые связки.
Г. Выйная связка.

Д. Жёлтые связки.

3. Какая артерия не участвуетв кровоснабжении шей­
ных позвонков?

A.Позвоночная артерия.

Б. Восходящая шейная артерия.

B. Глубокая шейная артерия.

Г. Наивысшая межрёберная артерия.

4. Укажите правильную последовательность оболо­
чек спинного мозга (от поверхности в глубину).

А Мягкая оболочка спинного мозга, паутинная

оболочка спинного мозга, твёрдая оболочка

спинного мозга. Б. Твёрдая оболочка спинного мозга, паутинная

оболочка спинного мозга, мягкая оболочка

спинного мозга. В. Паутинная оболочка спинного мозга, твёрдая

оболочка спинного мозга, мягкая оболочка

спинного мозга. Г. Паутинная оболочка спинного мозга, мягкая

оболочка спинного мозга, твёрдая оболочка

спинного мозга. Д. Твёрдая оболочка спинного мозга, мягкая обо­лочка спинного мозга, паутинная оболочка

спинного мозга.

5. Где расположено эпцдуральное пространство спин­
ного мозга?

A.Между твёрдой оболочкой спинного мозга и
надкостницей позвонков.

Б. Между твёрдой и паутинной оболочками спин­ного мозга.

B. Между паутинной и мягкой оболочками спин­
ного мозга.

Г. Под мягкой мозговой оболочкой. Д. Под твёрдой мозговой оболочкой.

6. Где расположено субдуральное пространство спин­
ного мозга?

458<■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 15

A. Под мягкой мозговой оболочкой.

Б. Под паутинной мозговой оболочкой.

B. Между твёрдой и паутинной оболочками спин­
ного мозга.

Г. Между твёрдой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков.

Д. Между паутинной и мягкой оболочками спин­ного мозга.

7. Дайте определение понятию «кифоз».

A. Искривление позвоночника выпуклостью кзади.
Б. Искривление позвоночника выпуклостью кпе­
реди.

B. Искривление позвоночника выпуклостью вбок.
Г. Искривление тела позвонка выпуклостью кпе­
реди.

Д. Искривление тела позвонка выпуклостью кзади.

8. Дайте определение понятию «сколиоз».

A.Искривление позвоночника выпуклостью кпе­
реди.

Б. Искривление тела позвонка выпуклостью кпе­реди.

B. Искривление тела позвонка выпуклостью
кзади.

Г. Боковое искривление позвоночника.

Д. Искривление тела позвонка выпуклостью вбок.

9. Данте определение понятию «спондилолиз».

А Расщелина тела позвонка.

Б. Растворение тела позвонка.

В. Полное отсутствие одного из позвонков в ка­ком-либо из отделов позвоночного столба.

Г. Расщелина в участке межсуставной дужки по­звонка и в области его перешейка.

Д. Полное или частичное отсутствие одного из позвонков в каком-либо из отделов позвоноч­ного столба.

10. Дайте определение понятию «спондилолистез».

А Соскальзывание тела позвонка вместе с вы­шележащим отделом позвоночного столба.

Б. Полное отсутствие одного из позвонков в ка­ком-либо из отделов позвоночного столба.

В. Расщелина в участке межсуставной дужки по­звонка и в области его перешейка.

Г. Полное или частичное отсутствие одного из позвонков в каком-либо из отделов позвоноч­ного столба.

Д. Уплощение тел позвонков.

11. Дайте определение понятию «люмбалнзация».

А Отделение I крестцового позвонка хрящевой пластинкой от остальных крестцовых позвон­ков.

Б. Истинное увеличение количества поясничных позвонков.

В. Разобщение хрящевой пластинкой всех крес­тцовых позвонков.

Г. Увеличение размеров и изменение формы трёх нижних грудных позвонков (всех или по от­дельности) по типу поясничных позвонков.

Рекомендуемые страницы: