Операции при гиганских грыжах
Хирургия грыж живота ¦ Гигантская послеоперационная грыжа
Гигантские послеоперационные грыжи являются серьёзной хирургической проблемой. Предрасполагает к их возникновению целый ряд факторов, основными из которых специалисты считают инфекции и ожирение, препятствующие нормальному процессу заживления.
Гигантские послеоперационные грыжи приводят к парадоксальным дыхательным движениям брюшной стенки, наподобие так называемой “флотирующей” грудной клетки. Диафрагма теряет способность нормально функционировать, её сокращения становятся недолгими, вследствие чего внутренние органы выталкиваются в грыжевой мешок и меняют своё привычное месторасположение.
При таких длительно существующих гигантских послеоперационных грыжах происходит образование второй, патологической брюшной полости. В данной ситуации вправление внутренностей, выполняемое в ходе банального хирургического вмешательства, вполне может послужить причиной летального исхода вследствие компрессии (сдавливания) нижней полой вены и дыхательной недостаточности на фоне форсированного поднятия и иммобилизации диафрагмы и, что очень важно, резкого повышения внутрибрюшного давления.
При гигантских послеоперационных грыжах наложение пневмоперитонеума, сопровождающегося постепенным увеличением объёма инсуффлируемого (вдуваемого) воздуха в свободную брюшную полость, служит своеобразной мерой профилактики развития вышеуказанных осложнений и рекомендуется к проведению в рамках подготовки данной категории пациентов к герниопластике. Искусственно увеличенный таким образом объём брюшной полости не только способствует возвращению внутренних органов на их естественные позиции, но и облегчает устранение интраабдоминальных спаек и позволяет улучшить функцию диафрагмы.
Согласно статистике, гигантские послеоперационные грыжи с дефектом апоневроза более десяти сантиметров в диаметре рецидивируют приблизительно в пятидесяти случаях из ста. Поэтому в последнее время для успешного устранения таких больших образований и всех рецидивирующих (повторных) послеоперационных грыж используют особые методики протезирования, например, способ R. Stoppa и J. Rives, обеспечивающий надёжное завершение герниопластики при всех типах абдоминальных послеоперационных грыж.
Подход по Stoppa-Rives предполагает применение обширного протеза, который имплантируется глубоко в мышцы брюшного пресса на верхнюю часть задней поверхности сухожильного влагалища прямой мышцы живота либо на брюшину. Такой протез распространяется далеко за пределы дефекта (грыжевых ворот) и надёжно закрепляется благодаря внутрибрюшному давлению, а впоследствии – фиброзному прорастанию. По сути, перитонеальная эвентрация в этом случае предотвращается за счёт создания нерастяжимого висцерального мешка, а также уплотнения и консолидации передней брюшной стенки.
Иногда успешному закрытию срединной линии противостоит большее натяжение, возникающее в связи с тем, что протез, не являясь линией швов, объединяет брюшную стенку. Однако, если необходимо, оно вполне может быть уменьшено при помощи вертикальных послабляющих разрезов на влагалище прямой мышцы живота.
(495) 506-61-01 – где лучше оперировать грыжи живота
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Заболеваемость грыжами составляет около 50 случаев на 10 тыс. населения. В России по поводу грыж производится почти 600 тыс. операций в год, в Англии более 80 тыс., в США — 700 тыс., в Европе — 1 млн [1, 2].
В последние годы в классификацию гигантских грыж было внесено такое понятие, как грыжа c потерей домена (loss of domain) — определяется, когда грыжевой мешок занимает более 25% от объема брюшной полости. Существенная потеря домена при любой герниопластике может приводить к развитию абдоминального компартмент-синдрома [3, 4]. Применяемые хирургические методики часто соответствуют не столько современным достижениям герниологии, сколько «установкам» конкретной клиники. В настоящее время не существует универсальной методики герниопластики, а операции, выполняемые по поводу больших и гигантских грыж, остаются технически сложными и высоко травматичными. Рецидив заболевания при данной форме грыж встречается в 70—80% случаев [5—7], как в России, так и в Европе.
Несмотря на доступность квалифицированной хирургической помощи, еще встречаются крайне запущенные случаи гигантских грыж, от оперативного лечения которых отказываются даже в крупных лечебных заведениях.
Операции по поводу паховых грыж выполняются практически в любом медицинском учреждении, имеющем в своем составе отделение общей хирургии [8, 9]. Но, как указывалось ранее, гигантские паховые грыжи, особенно с потерей домена, являются «табу» даже для многих московских клиник. Пациенты с запущенными грыжами месяцами ищут клинику, в которой выполняются подобные операции. К сожалению, не существует единого реестра подобных клиник, а сама операция, несмотря на сложность и дороговизну, не входит в разряд высокотехнологичной медицинской помощи [10, 11].
Представлены 2 клинических наблюдения и результаты хирургического лечения пациентов с гигантскими пахово-мошоночной и послеоперационной вентральной грыжами. Оба пациенты проживают в Московской области.
Пациент Д., 61 год, обратился в КБ№ 85 ФМБА России в марте 2011 г. с жалобами на опухолевидное образование в левой паховой области, значительное увеличение в размерах мошонки. Из анамнеза заболевания известно, что опухолевидное образование, возникающее после физической нагрузки, впервые выявлено в 1997 г., диагностирована левосторонняя паховая грыжа. Эпизодов ущемления не было. Постепенно грыжа увеличилась в размерах, опустилась в мошонку, достигнув гигантских размеров. В течение последнего года качество жизни пациента существенно снизилось, он перестал самостоятельно передвигаться, был не в состоянии себя обслуживать. Обращался в районную и областную клиники, в хирургическом лечении было отказано. Пациент обратился в КБ № 85 ФМБА России за консультацией, был госпитализирован для дальнейшего обследования и оперативного лечения.
При поступлении в стационар состояние пациента средней тяжести. Температура тела 37,0 °С. Кожные покровы бледные. Пациент гиподинамичен, самостоятельно не встает, не ходит, с трудом садится в кровати. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 уд/мин. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В локальном статусе обращали внимание значительное увеличение мошонки диаметром до 50 см за счет грыжевого и жидкостного содержимого (водянка мошонки), выраженные трофические нарушения кожи мошонки — трофическая язва размерами 4×5 см (рис. 1). 
Рис. 1. Внешний вид грыжи. а — в горизонтальном положении пациента; б — в положении пациента сидя.
В клиническом анализе крови отмечена анемия с уровнем гемоглобина 68 г/л; умеренный лейкоцитоз 10,3∙109/л; повышение СОЭ до 69 мм/час. В биохимических показателях — снижение содержания железа до 3,7 мкмоль/л при ОЖСС 47,9 мкмоль/л; гипокалиемия — 3,9 ммоль/л. Пациенту была выполнена компьютерная томография (КТ) органов малого таза, при которой выявлена левосторонняя пахово-мошоночная грыжа с размерами грыжевого мешка 400×330×306 мм. Размер грыжевых ворот 9×8×7см. В грыжевом мешке определялись петли и брыжейка тонкой кишки, неоднородная жидкость, объемом до 14,7 л (рис. 2). 
Рис. 2. КТ-сканирование органов малого таза. а — фронтальный срез; б — сагиттальный срез (А — грыжевые ворота).
По результатам объективного осмотра и данным КТ-сканирования было принято решение о необходимости пункции и дренирования мошонки, при выполнении которых было эвакуировано около 15 литров прозрачной серозной жидкости.
Анамнез пациента был отягощен наличием сопутствующей патологии: эрозивный гастрит, острые язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (по данным эзофагогастроскопии), желчнокаменная болезнь (по данным ультразвукового исследования брюшной полости), дивертикулез ободочной кишки, полип сигмовидной кишки (по данным колоноскопии).
При исследовании функции внешнего дыхания было выявлено умеренно выраженное снижение вентиляционной функции легких по обструктивному типу. По заключению консилиума пациенту было показано оперативное лечение после предоперационной подготовки. Через 2 нед с момента поступления пациент был оперирован.
Первым этапом нами была выполнена герниотомия слева. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы (рис. 3, а). 
Рис. 3. Этапы операции. а — оперативный доступ: рассечена кожа, подкожная клетчатка в проекции пахового канала; б — содержимое грыжевого мешка: петли тонкой кишки с брыжейкой, поперечная ободочная кишка с большим сальником, часть нисходящей кишки; в — грыжевой мешок выделен до шейки; г — содержимое грыжевого мешка вправлено в брюшную полость (размер грыжевых ворот 9×8 см).
Рис. 3. Этапы операции. (окончание) д — восстановлены целости внутренней косой мышцы живота и поперечной фасции, имплантат размещен в подапоневротическом пространстве; е — имплантат фиксирован к структурам пахового канала; ж — резекция кожи левой половины мошонки; з — дренирование полости мошонки, операционной раны (вид после завершения операции).
Грыжевой мешок был выделен, вскрыт. Размеры грыжевого мешка составляли 40×30 см. В грыжевом мешке было выявлено до 1 литра прозрачной серозной жидкости. Содержимым грыжевого мешка являлись: тонкая кишка с брыжейкой практически на всем своем протяжении, поперечно-ободочная кишка с большим сальником, часть нисходящей кишки (см. рис. 3, б, в).
Была выполнена резекция большого сальника, после чего содержимое грыжевого мешка было вправлено в брюшную полость (см. рис. 3, г).
При дальнейшей ревизии были выявлены рубцовые изменения стенки грыжевого мешка и оболочек семенного канатика. Для последующего выполнения эффективной герниопластики морфофункционально несостоятельные ткани и структуры было решено удалить — резецировать левый семенной канатик и удалить левое яичко вместе с грыжевым мешком, что и было выполнено. Следующим этапом непрерывным швом нитью «Викрил» была восстановлена целостность внутренней косой мышцы живота и поперечной фасции, создано ложе для размещения имплантата (см. рис. 3, д).
Пластика задней стенки пахового канала была выполнена по методике Лихтенштейна. В качестве алломатериала мы использовали сетчатый полипропиленовый имплантат Parietene, размерами 20×20 см. Имплантат фиксировали узловыми швами к Куперовой связке в области лонного бугорка, краю внутренней косой мышцы живота, пупартовой связке. Далее над имплантатом край в край восстановлена целостность апоневроза наружной косой мышцы живота (см. рис. 3, е).
Учитывая трофические изменения и наличие инфильтрации кожи левой половины мошонки, последняя была резецирована (см. рис. 3, ж).
Следующим этапом была выполнена пластика мошонки. Операция завершена дренированием полости мошонки и подкожной клетчатки в области операционной раны (см. рис. 3, з).
В послеоперационном периоде была продолжена инфузионная терапия, антибактериальная терапия, обезболивание с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Проводились занятия по дыхательной гимнастике, лечебной физкультуре, активизация пациента в пределах постели. На 4-е сутки послеоперационного периода пациент начал самостоятельно вставать, передвигался по палате и отделению. Операционная рана зажила первичным натяжением, швы были сняты на 9-е сутки. Обезболивание проводилось до 5-х суток послеоперационного периода. Осложнений в послеоперационном периоде зафиксировано не было. Локально имелся умеренно выраженный отек кожи мошонки. На 10-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара под амбулаторное наблюдение (рис. 4, а). 
Рис. 4. Результаты операции. а — 6-е сутки после операции; б — вид области операции через 4 мес.
Для динамического контроля пациент был вызван в клинику через 4 мес после операции. При контрольном осмотре и обследовании выявлено: состояние удовлетворительное; жалоб нет; передвигается самостоятельно; снижение массы тела на 10 кг; сохраняется одышка до 20—22 в минуту; в клиническом анализе крови патологических изменений не выявлено; локально — наружное паховое кольцо с трудом пропускает палец, подвижность задней стенки пахового канала при кашлевом толчке практически отсутствует (см. рис. 4, б).
Пациент Ж., 46 лет, обратился в КБ№ 85 ФМБА России в сентябре 2011 г. с жалобами на грыжу гигантских размеров на месте послеоперационного рубца после ушивания прободной язвы желудка (рис. 5). 
Рис. 5. Внешний вид грыжи. а — вид спереди; б — вид сбоку. Из анамнеза заболевания известно, что грыжа возникла сразу после операции около 10 лет назад. Эпизодов ущемления не было. В течение последнего года качество жизни пациента существенно снизилось, пациент не смог выполнять свою работу. Обращался в районную и областную клиники, в хирургическом лечении было отказано. Пациент обратился в КБ № 85 ФМБА России за консультацией, был госпитализирован для дальнейшего обследования и оперативного лечения.
При поступлении в стационар состояние пациента средней тяжести. После стандартной предоперационной подготовки пациент был взят на операцию. Предоперационная тренировка не проводилась.
Под эндотрахеальным наркозом окаймляющим разрезом иссечен старый послеоперационный рубец (рис. 6, а). Рис. 6. Этапы операции. а — иссечение послеоперационного рубца; б — выделение апоневроза; в — вид операционной раны после рассечения влагалищ прямых мышц живота; г — ушивание задней стенки влагалища прямых мышц живота.
Рис. 6. Этапы операции. (окончание) д — вид операционной раны после фиксации сетчатого имплантата; е — измерение внутрибрюшного давления; ж — вид операционной раны после фиксации аутокожи; з — вид послеоперационного шва сразу после операции. Без вскрытия грыжевого мешка выделялся апоневроз вокруг всего грыжевого дефекта (см. рис. 6, б).
После выделения апоневроза вплоть до границ грыжевого дефекта и грыжевого мешка было произведено рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота по медиальному краю с выделением задней поверхности прямых мышц (см. рис. 6, в).
Следующим этапом непрерывным швом ушивали края задней стенки влагалищ прямой мышцы. Задняя стенка более мобильна и ее восстановление не приводит к значительному увеличению давления в брюшной полости (см. рис. 6, г).
После восстановления целостности задней стенки влагалища прямых мышц располагали заранее раскроенный сетчатый имплантат под прямые мышцы живота (см. рис. 6, д) с фиксацией отдельными узловыми швами в районе спигелевой линии с некоторым натяжением (операция sublay).
При таких операциях мы стремимся применять наиболее легкие полипропиленовые имплантаты либо полиэстеровые имплантаты из монофиламентного материала. В данной операции использован имплантат фирмы «Cavidien» марки PPL. В настоящее время появились самофиксирующиеся имплантаты ProGrip («Medtronic») и ADHESIX («BARD») большого размера, что значительно упрощает фиксацию имплантата. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы восстанавливали строго под контролем внутрибрюшного давления (см. рис. 6, е).
Если ушивание передней стенки влагалища прямой мышцы живота грозит чрезмерным повышением внутрибрюшного давления и развитием компартмен-синдрома в послеоперационном периоде, то, по нашему мнению, необходимо либо выполнить операцию Ramirez, либо произвести только медиализацию прямых мышц, либо ушить переднюю стенку влагалища с использованием дополнительного материала, которым может быть или собственная кожа больного (предварительно обработанная по Янову), или специально подготовленная свиная кожа. В данном случае мы использовали аутокожу (см. рис. 6, ж).
В дальнейшем рану послойно ушили с иссечением части кожи и дренированием подкожной клетчатки двумя толстыми дренажами по Редону (см. рис. 6, з).
В послеоперационном периоде активизацию больного осуществляли со 2-го дня после операции. Дренажи удалены на 4-е и 6-е сутки. Швы сняты на 10-е сутки. Продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составила 12 дней.
После выписки продолжалось амбулаторное наблюдение больного (рис. 7) 
Рис. 7. В через 15 дней после операции. в течение 2 мес. Затем пациент перестал являться для осмотра.
Приведенные клинические наблюдения продемонстрировали, что правильно избранная тактика ведения и хирургического лечения пациента с гигантскими грыжами, сочетающая полноценную предоперационную диагностику, подготовку и коррекцию сопутствующей патологии с эффективностью аллогерниопластики, закономерно приводит не только к положительному результату лечения, но и восстановлению качества жизни пациента [7].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Богданов Дмитрий Юрьевич — д.м.н., проф. каф. эндоскопической хирургии
Навид Мария Наимовна — к.м.н., ассистент каф. оперативной хирургии и клинической анатомии им. И.Д. Кирпатовского
Гусейнов Ильгар Ильхам оглы — студент 6-го курса Медицинского института
Контактная информация:
Протасов Андрей Витальевич — д.м.н., проф., зав. каф. оперативной хирургии и клинической анатомии им. И.Д. Кирпатовского; тел.: +7(903)160-7191; e-mail: Andrei.protasov@rambler.ru
https://doi.org/10.17116/operhirurg201712?-?
Источник
Этапы и техника операции при послеоперационной грыже
а) Показания для операции при послеоперационной грыже:
– Плановые: при установлении диагноза (после последней операции должно пройти не менее 3-х месяцев).
– Альтернативные операции: нет.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование; при больших грыжах должно быть выполнено тщательное исследование сердечно-легочной функции, учитывая, что вправление петель кишечника в брюшную полость увеличит внутрибрюшное давление.
– Подготовка пациента: возможна периоперационная антибиотикопрофилактика. Если вправление грыжевого содержимого невозможно из-за чрезмерной эвентрации, необходимо добиться значительного уменьшения веса и, возможно, применить предварительный курс нарастающего пневмоперитонеума на протяжении 14 дней.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Рецидив (до 40% случаев)
– Расхождение раны (5% случаев)
– Имплантация синтетического материала
– Ограничение физических возможностей (с возможным влиянием на профессиональную деятельность)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), местное обезболивание при небольших грыжах.
д) Положение пациента. Обычно лежа на спине.
е) Оперативный доступ зависит от предыдущей операции: иссечение старого рубца.
ж) Этапы операции:
– Доступ
– Иссечение фасции
– Диссекция в предбрюшинной плоскости
– Диссекция фасциального края
– Закрытие грыжевого дефекта «край в край»
– Трехслойное закрытие грыжевого дефекта
– Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами
– Аплопластическое закрытие грыжевого дефекта
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Закрытие «край в край» непрерывным нерассасывающимся швом допустимо только при устойчивых и надежных фасциальных краях, а также дефектах размером менее 3 см.
– Во всех других случаях слабость коллагена вынуждает к имплантации синтетической сетки.
– Синтетические сетки всегда должны устанавливаться как «подкладка», так как это дает лучшую устойчивость к нагрузке и обеспечивает более низкую частоту инфицирования.
– Синтетические сетки не должны находиться в прямом контакте с петлями кишечника (то есть, необходима интерпозиция сальника или использование рассасывающейся сетки).
– Обширные грыжи могут иногда потребовать доопераци-онной тренировки пневмоперитонеумом, чтобы получить необходимое увеличение объема брюшной полости.
– Из разнообразных доступных синтетических сеток следует использовать легкие, макропористые и частично рассасывающиеся материалы (например, Ultrapro, Ethicon, Inc., Somerville, NJ).
и) Меры при специфических осложнениях. При глубокой раневой инфекции аллопластический материал обычно не удаляется. Выполните хирургическую обработку, дренирование и ведите рану на вторичное заживление.
к) Послеоперационный уход:
– Медицинский уход: предпишите постоянное ношение упругого корсета в течение первых месяцев. Сообщите пациенту о необходимости снижения физической активности, особенно в течение первых 3-х месяцев.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: могут быть назначены легкие пероральные слабительные средства с 3-4-го дня; также рекомендуйте избегать запоров в течение длительного периода.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: интенсивные дыхательные упражнения.
– Период нетрудоспособности: 2-4 недели, в зависимости от объема операции.
л) Этапы и техника операции при послеоперационной грыже:
1. Доступ
2. Иссечение фасции
3. Диссекция в предбрюшинной плоскости
4. Диссекция фасциального края
5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край»
6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта
7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами
8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта
1. Доступ. Доступ включает иссечение кожного рубца и подкожного слоя.
2. Иссечение фасции. После обнажения фасциальной плоскости истонченная ткань иссекается до тех пор, пока не будут получены края, способные удерживать швы. Захват фасциальных краев острыми зажимами облегчает постепенное иссечение.
3. Диссекция в предбрюшинной плоскости. Со стороны брюшины рубец отделяется от подлежащих петель кишечника и постепенно мобилизуется из-под фасциальных краев. Вся рыхлая и неэластичная фасциальная ткань, не способная выдерживать нагрузки, должна быть иссечена.
4. Диссекция фасциального края. Должен быть обнажен свободно доступный фасциальный край шириной 2-3 см со всех сторон дефекта.
В зависимости от выбора метода пластики этот край может быть обнажен еще шире.
5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край». Меньшие дефекты могут быть закрыты без натяжения отдельными швами «край в край» (PGA или полипропилен 0). Этот принцип очевидно лучше создания дупликатуры фасции по Mayo-Dick, из-за лучшей перфузии взятых в шов краев.
6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта. Большие дефекты могут быть закрыты путем рассечения обоих листков влагалищ прямых мышц живота с последующим сшиванием трех слоев брюшной стенки.
7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами. Боковые послабляющие разрезы могут уменьшить чрезмерное напряжение на линии шва.
8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта. Аллопластическое укрепление брюшной стенки показано при дефектах размером более 4 см. С этой целью брюшина ушивается, и между брюшиной и мышцами брюшной стенки в виде «подкладки» устанавливается полипропиленовая сетка. Чтобы предотвратить смещение, сетка должна фиксироваться несколькими стежками (полипропилен 2-0). Предбрюшинная пластика сеткой – безусловно, самая безопасная и эффективная техника при рецидивных и больших послеоперационных грыжах
– Также рекомендуем “Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)”
Оглавление темы “Техника операций”:
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи через паховый и бедренный доступы
- Этапы и техника операции при эпигастральной грыже
- Этапы и техника операции при пупочной грыже
- Этапы и техника операции при послеоперационной грыже
- Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)
- Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка
- Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)
- Этапы и техника обрезания у мальчиков и мужчин
- Этапы и техника пилоротомии по Фреде-Рамштедту (пилоромиотомии по Weber-Ramstedt)
- Этапы и техника бедренной эмболэктомии (удаления эмбола из бедренной артерии)
Источник
