Операции на ущемленных грыжах
Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечениеУщемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 – 15% больных с грыжами. Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа. Классификация грыж1. Наружные грыжи. Внутренние грыжи: По виду ущемленного органа: По степени перекрытия просвета ущемленного органа: По разновидности ущемления грыжи: По механизму ущемления грыжи: План обследования при грыже1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота. 2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения. 3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей. 4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера. Тактика врача поликлиники и скорой медпомощиБольной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано. Тактика хирурга при ущемленной грыже1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи. Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно: 2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер: Подготовка к операции при ущемленной грыжеПодготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость. При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы). Тактика во время операцииНа ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Цель операции при ущемленной грыже: При паховых – косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной – вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый. Техника операции при ущемленной грыжеВыделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании “грыжевой воды” – обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой – кнаружи и вверх, при паховой прямой – вверх и внутри, при бедренной – медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении – 40 см и в дистальном – 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется. При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец. При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого. Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару – Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая – по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду – Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку. При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости. 2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1. 3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости. 4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте “Перитонит”. Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15. 4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день. 6. Диетический режим у больных после резекции кишечника: Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжиЛица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 – 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 – 4 недели. При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде. |
Источник
Оглавление темы “Грыжесение. Кишечные швы.”:
1. Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.
2. Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.
3. Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.
4. Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.
5. Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Принципы операций при ущемлённых грыжах.
6. Лапаротомия. Доступы к органам полости живота. Лапаротомные доступы.
7. Косые лапаратомные разрезы. Поперечные лапаратомные разрезы. Комбинированные лапаратомные разрезы.
8. Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота.
9. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
10. Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Принципы операций при ущемлённых грыжах.
Все больные с ущемленными грыжами нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве.
При операции по поводу ущемленной грыжи необходимо обнажить грыжевое выпячивание, удалить грыжевую воду, удержать ущемившиеся образования, рассечь грыжевые ворота, вывести ущемленный орган наружу и оценить его жизнеспособность. Только после этого определяется объем операции. Хирург может погрузить ущемившийся орган в брюшную полость, если признает его жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей части в пределах явно жизнеспособных тканей.
В отличие от грыжесечения при неосложненных грыжах в случае ущемленной грыжи сначала вскрывают грыжевой мешок.
Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевой водой.
Только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для определения его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградного ущемления и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, ее отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются перистальтические сокращения, определяется пульсация сосудов брыжейки.
Если кишка сине-багрового цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и не восстанавливается перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резецируют.
При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию так же, как при неосложнённой грыже.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Лапаротомия. Доступы к органам полости живота. Лапаротомные доступы.”
Источник
Ущемление
грыжевого содержимого является самым
тяжелым осложнением грыжи. По данным
различных авторов, ущемленные грыжи
составляют 6 – 29 % всего количества грыж.
Чаще всего ущемляются паховые
(57,3 %)
и бедренные (31 %) грыжи, реже пупочные
(5,4 %) и грыжи белой линии живота (3,6%).
Ущемление грыжевого содержимого может
произойти в грыжевых воротах или в
грыжевом мешке.
Различают
эластическое и каловое ущемление, а
также сочетание их. Эластическое
ущемление происходит вследствие
спастического сокращения тканей,
окружающих грыжевой мешок, при узости
грыжевого отверстия и неподатливости
его краев. При каловом ущемлении
переполненный содержимым приводящий
участок кишечной петли сдавливает
отводящий участок последней и ее
брыжейку.
Иногда возникает ретроградное ущемление.
При этом виде ущемления петля кишки
располагается как в грыжевом мешке, так
и в брюшной полости в виде латинской
буквы W(рис. 38). При этом,
как правило, больше страдает та часть
ущемленной кишечной петли, которая
находится в брюшной полости, что может
привести к некрозу кишечной стенки с
последующим возникновением перитонита.
Поэтому при грыжесечении необходимо в
обязательном порядке извлечь из брюшной
полости ретроградно расположенную
петлю и осмотреть весь ущемленный
отрезок кишечника.
а б
Рис. 38. Ретроградное
ущемление. Петля тонкой кишки располагается
в брюшной полости и грыжевом мешке в
виде буквыW.
В
некоторых случаях наблюдаетсяпристеночное
ущемление (грыжа Рихтера – Литтре), при
котором возможно омертвение участка
ущемленной кишечной стенки с последующей
ее перфорацией и возникновением
перитонита.
Ввиду
того, что пристеночное ущемление не
нарушает проходимости кишечника и не
сопровождается большим грыжевым
выпячиванием, диагностика его затруднена.
Содержимым грыжевого мешка ущемленной
грыжи наиболее часто бывает тонкая
кишка (52,7%), сальник (30%), реже толстая
кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка
мочевого пузыря (1%) (С.В. Лобачев, О.И.
Виноградова).
Ущемленная
грыжа подлежит немедленной операции.
Насильственное вправление грыжи в этих
случаях недопустимо из-за опасности
вправления в брюшную полость
нежизнеспособных омертвевших органов.
Больные, у которых ущемленная грыжа
вправилась самостоятельно, подлежат
клиническому наблюдению в условиях
хирургического стационара.
Операцию
по поводу ущемленной грыжи в большинстве
случаев производят под местной анестезией.
Иногда местную анестезию сочетают с
эфирным наркозом.
Грыжесечение
по поводу
ущемленной наружной грыжи независимо
от ее локализации состоит из ряда
моментов, последовательность выполнения
которых является обязательной.
При
ущемлении пахово-мошоночной грыжи после
рассечения кожи выделяют грыжевой
мешок, стенку которого захватывают
двумя пинцетами и осторожно вскрывают.
Не следует рассекать грыжевой мешок
вблизи места ущемления, так как здесь
он может быть спаян с грыжевым содержимым.
В
момент вскрытия грыжевого мешка нередко
из его полости выделяется выпот –
«грыжевая вода», по характеру которого
можно судить о происшедших изменениях
в ущемленном органе. Мутный выпот
свидетельствует о начинающемся некрозе
грыжевого содержимого.
После
вскрытия грыжевого мешка осматривают
его содержимое, а также удаляют остатки
выпота. Затем, фиксируя грыжевое
содержимое рукой, рассекают кольцо
ущемления. При этом в случае ущемления
грыжи в наружном отверстии пахового
канала производят рассечение апоневроза
наружной косой мышцы живота кнаружи и
кверху.
При
ущемлении грыжи в области внутреннего
отверстия пахового канала кольцо
ущемления рассекают также кнаружи и
кверху, учитывая, что с медиальной
стороны располагаются нижние надчревные
сосуды.
Кольцо ущемления бедренных грыж рассекают
под контролем зрения и только в медиальном
направлении. Рассекая лакунарную связку,
следует остерегаться повреждения
запирательной артерии, которая нередко
проходит сзади от указанной связки.
Рассечение
кольца ущемления при пупочных грыжах
и грыжах белой линии живота производят
или в продольном (по linea
alba),
или поперечном направлении.
После
того как ущемление будет устранено, из
брюшной полости частично извлекают
ущемленный орган, чтобы осмотреть его
до границ здоровых тканей. Далее решают
вопрос о жизнеспособности ущемленного
органа. Появление перистальтики,
пульсации сосудов и нормальной окраски
ущемленной петли кишки после рассечения
кольца ущемления свидетельствует об
ее жизнеспособности. Восстановлению
функции ущемленной кишечной петли
способствует обкладывание салфетками,
смоченными теплым физиологическим
раствором. При появлении нормальной
окраски,
видимой перистальтики и хорошо выраженной
пульсации сосудов брыжейки кишечную
петлю вправляют в брюшную полость. Если
на стенке кишки имеются десерозированные
участки, их необходимо ушить. Неушитые
десерозированные участки кишечной
стенки служат причиной возникновения
спаечной кишечной непроходимости. Кишка
с большими дефектами серозного покрова
подлежит резекции.
При
наличии необратимых патологических
изменений в стенке ущемленной кишки, а
также в ее брыжейке (тромбоз сосудов)
показана первичная резекция кишки. Во
избежание послеоперационного расхождения
швов анастомоза резекцию кишки следует
производить в пределах здоровых тканей,
отступив от места ущемления примерно
на 40 – 60см в сторону приводящего и на 15
– 20 см в сторону отводящего колена.
Резекцию
ущемленной петли кишки начинают с
перевязки и пересечения ее брыжейки.
При этом следует проверить состояние
и расположение кровеносных сосудов,
обеспечивающих питание приводящего и
отводящего участков кишки. Лигировать
сосуды надо так, чтобы не нарушалось
питание стенки кишки, участвующей в
образовании анастомоза. Этому моменту
операции необходимо уделить особое
внимание, ибо неумелая мобилизация
кишки ведет к несостоятельности швов
анастомоза.
После мобилизации
кишки на удаляемый участок ее накладывают
жомы и кишку отсекают.
Проходимость
кишечника восстанавливают наложением
анастомоза по типу «конец в конец» или
«бок в бок».
Кишечный
анастомоз вправляют в брюшную полость.
После этого перевязывают и иссекают
грыжевой мешок, производят пластику
грыжевых ворот и зашивают кожу.
Если
имеется пристеночное ущемление (грыжа
Рихтера – Литтре), то ущемленный участок
кишечной стенки резецируют.
Соседние файлы в предмете Оперативная хирургия и топографическая анатомия
- #
- #
- #
- #
15.02.201633.91 Mб526Золотко. Атлас по ОХ и ТА. Том 1 (1964).djvu
- #
- #
- #
Источник