On step при паховых грыжах

On step паховая грыжа

Методические рекомендации по выполнению аллогерниопластики ONSTEP для лечения

паховых грыж с использованием сетчатого имплантата POLY SOFT ® с эффектом памяти формы

С ЧАСТИЧНО ПРЕПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ, ЧАСТИЧНО ИНТРАМУСКУЛЯРНОЙ

УСТАНОВКОЙ ИМПЛАНТАТА

Данное методическое руководство разработали:

Д-р Аугусто Лоренцо Приглашенный профессор Факультета медицины Университета Бейра Интериор, Заведующий отделом общей хирургии госпиталя Sousa Martins, государственное учреждение здравоохранения провинции Гуарда, Португалия Д-р Руи Соарес да Коста Директор Отделения амбулаторной хирургии госпиталя Св. Жоао, Медицинский университет г. Порто, Порто, Португалия Перевод на русский язык под редакцией Доцента кафедры хирургии Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова Петрова Дмитрия Юрьевича Представленная в данной брошюре методика предназначена только для информационных целей и описывает технику ONSTEP, используемую хирургами-исследователями д-ром А. Лоренцо и д-ром Р. Соареш да Кошта. Решение о том, какую технику следует применять при проведении хирургической операции, зависит от проводящего операцию хирурга и имеющегося у него опыта, а также от состояния пациента. Возможны также исключения и вариации пошагового метода в зависимости от анатомии пациента и предпочтений или потребностей врача.

Пожалуйста, внимательно прочитайте инструкцию на предмет изучения показаний и противопоказаний к его применению, возможных рисков, предупреждений и предостережений, а также инструкции по применению.

Методика ONSTEP д ля проведения плас тики паховой грыжи Содержание Элементы методики ONSTEP, применяемой для пластики паховой грыжи………………….. 3 Краткое описание 12 ключевых стадий…………… 5 Методика ONSTEP……………………………. 6 Показания, противопоказания и предостережения…………………………. 21 Примечания………………………………..

23 Методика ONSTEP Элементы методики ONSTEP, применяемой для пластики паховой грыжи Методика предбрюшинной пластики паховой грыжи ONSTEP обеспечивает все преимущества использования техники открытого доступа:

• Анатомия передней брюшной стенки при данном доступе хорошо известна всем хирургам-герниологам, что делает осв

1. Lourenco, A., Soares da Costa R. Open new simplified totally extraperitoneal (ONSTEP) inguinal hernia repair: initial clinical experience of 693 patients, in two institutions. Poster presentation at the joint AHS/EHS congress, March 2012.

Submitted for publication.

Замечание: Местоположение линии разреза может быть также идентифицировано путем отступа на 4 см краниально и затем 4 см латерально от точки лонного сочленения.

Замечание: Поверхностная надчревная вена должна располагаться в средней части 3-4-сантиметровой линии разреза. Отклонение в ее местоположении означает, что линия разреза, возможно, сдвинута медиально.

Поверхностная надчревная вена присутствует у большинства пациентов, однако примерно 18% пациентов ее не имеют.

• Продолжайте рассечение фасции и подкожного жира до тех пор, пока не достигнете апоневроза наружной косой мышцы.

• Осторожно начните рассечение апоневроза наружной косой мышцы (латерально по отношению к влагалищу прямой мышцы живота) с использованием коагуляции, до обнажения апоневроза внутренней косой мышцы.

Необходимо избегать рассечения передней поверхности упомянутого апоневроза.

Замечание: Очень важно убедиться в правильной идентификации тканевой плоскости; правильность идентификации доказывается при помощи визуализации бессосудистой и белой фиброзной передней поверхности апоневроза внутренней косой мышцы.

• Идентифицируйте и выделите структуры семенного канатика, перемещая палец в направлении от середины вбок и вверх, как показано на рисунке.

• Возьмите семенной канатик на держалку.

• При помощи пинцета с тупыми концами введите большой (20х20 см) сухой стерильный марлевый тампон по направлению вниз за указательный палец в Ретциево пространство; при этом необходимо сохранять положение указательного пальца (за лобковой костью).

Замечание: Данное действие может быть выполнено либо путем разделения фасции пальцем, либо при помощи подходящего хирургического инструмента, способного мягко разделить волокна фасции.

Замечание: При использовании методики ONSTEP не производится пальцевое разделение предбрюшинной клетчатки. Все необходимое тупое разделение выполняется при помощи тампона во время его введения в Ретциево пространство.

• В случае обнаружения косой паховой грыжи необходимо вскрыть грыжевой мешок и погрузить его содержимое в брюшную полость, после чего лигировать/удалить лишнюю часть мешка в соответствии с принятой хирургической практикой.

• В случае обнаружения прямой паховой грыжи необходимо вправить ее с использованием соответствующего имплантата PolySoft®.

При этом необходимо убедиться в отсутствии косой паховой грыжи.

Замечание: Перед установкой имплантата PolySoft® грыжевые мешки должны быть хорошо выделены.

• Сделайте осевой разрез в имплантате между разъединенными концами кольца по направлению к верхушке закругленного конца имплантата.

Ни в коем случае не разрезайте само кольцо!

• Подведите нижнюю часть «хвоста» имплантата под семенной канатик так, чтобы «хвост» был направлен латерально (см. рис.).

Замечание: Закругленный конец пахового имплантата PolySoft® всегда располагается под семенным канатиком.

На протяжении всей процедуры необходимо следить за тем, чтобы имплантат не располагался непосредственно на поверхности кожи пациента

Замечание: Накладывая швы, необходимо позаботиться о том, чтобы прорезь, оставленная для семенного канатика, не была ни слишком большой, ни слишком маленькой.

11а Установка пахового имплантата PolySoft®

• Зажмите срединную часть пахового имплантата двумя указательными пальцами (один палец – сверху, а другой – снизу имплантата). Аккуратно введите имплантат в разрез и протолкните сетку в Ретциево пространство под лобковую кость; хвостовой конец имплантата должен оставаться снаружи разреза.

• Используя палец, убедитесь в том, что имплантат полностью развернулся под лобковой костью (в Ретциевом пространстве).

Замечание: Если имплантат не проходит полностью, может потребоваться проведение дополнительного тупого разделения. В этом случае необходимо извлечь имплантат и выполнить необходимые дополнительные действия.

Паховый имплантат Bard® PolySoft® предназначен для использования в операциях при паховых грыжах, требующих дополнительного укрепления с использованием неабсорбируемого материала.

Противопоказания:

1. Не рекомендуется использование пахового имплантата Bard® PolySoft® при проведении операций у младенцев и детей, поскольку материал, из которого изготовлен имплантат, может оказать негативное влияние на дальнейший рост и развитие организма.

2. Согласно существующим публикациям, есть вероятность образования спаек при прямом контакте имплантата с кишечником и прочими внутренними органами.

Предупреждения:

1. Не рекомендуется резать имплантат или придавать ему иную форму (за исключением прорези в области разомкнутых концов кольца), поскольку это может негативно повлиять на эффективность его действия.

Необходимо избегать разрезания кольца с эффектом памяти формы. В случае повреждения кольца во время установки или фиксации имплантата возможны дополнительные осложнения, включая перфорацию и инфицирование кишечника или кожи. В случае повреждения кольца или его сумки во время операции по установке имплантата, имплантат подлежит немедленной замене.

2. Имплантат поставляется стерильным. Перед использованием имплантата необходимо проверить его упаковку на предмет целостности и отсутствия повреждений.

3. Использование сетки или имплантата на контаминированной или инфицированной ране может привести к образованию свищей и/или дальнейшему отторжению протеза.

4. Имплантат Bard® PolySoft® предназначен исключительно для одноразового использования. Запрещается повторная стерилизация или повторное использование какой-либо части имплантата. Повторное использование, повторная стерилизация, переупаковка и иная обработка имплантата могут привести к нарушению его структурной целостности и/или серьезным изменениям в характеристиках материала и форме имплантата, что чрезвычайно важно для его функционирования. В результате возможно неправильное функционирование имплантата и, как следствие, причинение вреда пациенту. Кроме того, повторное использование, стерилизация или упаковка Методика ONSTEP имплантата связаны с риском контаминации изделия и/или инфицированию или перекрестному инфицированию пациента, включая передачу инфекционных заболеваний от одного пациента к другому. Контаминация имплантата может привести к травмированию, болезни и даже гибели пациента.

5. Внимательное отношение к подготовке, установке и фиксации имплантата Bard® PolySoft®, а также к наложению швов чрезвычайно важно при наличии известной или подозреваемой инфекции или контаминации раны.

6. В случае развития инфекции необходимо использовать агрессивные методы борьбы с ней. Следует рассмотреть необходимость удаления сетки. Недолеченная инфекция может в дальнейшем привести к необходимости удаления имплантата.

7. В случае если в области предбрюшинного пространства пациента уже были проведены какие-либо хирургические вмешательства (например, радикальная простатэктомия или предбрюшинная герниорафия), операция может проходить с техническими сложностями.

8. С целью предотвращения рецидивов при герниопластике следует выбирать размеры используемого имплантата таким образом, чтобы он полностью закрывал диагностированный дефект.

Предостережения:

1. Перед использованием имплантата необходимо внимательно ознакомиться со всеми инструкциями.

2. Для гарантии успешного излечения необходимо надежно закрепить имплантат при помощи швов. Не рекомендуется использовать скрепляющие скобы или клей.

3. Необходимо обеспечить надежное закрепление имплантата на брюшной стенке. При необходимости следует использовать дополнительные швы.

4. Хирургические операции, связанные с использованием данного имплантата, должны осуществляться только врачами, имеющими необходимую квалификацию.

Для ознакомления со всеми показаниями, противопоказаниями, опасностями, предупреждениями и предостережениями, а также инструкцией по использованию рекомендуется внимательно прочитать все ярлыки и вкладыши.

Паховый имплантат PolySoft® не предназначен для продаж на территории США.

1. Lourenco, A., Soares da Costa R. Open new simplified totally extraperitoneal (ONSTEP) inguinal hernia repair:

initial clinical experience of 693 patients, in two institutions. Poster presentation at the joint AHS/ EHS congress, March 2012 (в печати).

*Паховый имплантат PolySoft® не предназначен для продаж на территории США. Д-р А. Лоренцо и д-р Р. Соарес да Коста являются платными консультантами компании C.R. Bard.

Bard и PolySoft являются торговыми марками и/или зарегистрированными торговыми марками компании C. R. Bard, Inc. Все прочие торговые марки являются собственностью соответствующих владельцев.

Москва, 121596, ул. Горбунова, д.2, БЦ Гранд Сетунь Плаза, оф. А511 Тел: +7 499 372 5002

Содержание

Паховая грыжа
Причины паховых грыж
Классификация паховых грыж
Симптомы паховой грыжи
Диагностика паховой грыжи
Лечение паховой грыжи
Прогноз и профилактика паховых грыж

Паховая грыжа – выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, проведение герниографии, ирригоскопии; УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря; цистоскопии и цистографии. Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).

Паховая грыжа

Паховые грыжи встречаются в оперативной гастроэнтерологии чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте.

Причины паховых грыж

По этиологии паховые грыжи могут являться врожденными или приобретенными. Врожденные паховые грыжи образуются при опущении яичка (у мальчиков) или яичника (у девочек) из брюшной полости в мошонку или малый таз. При незаращении влагалищного листка брюшины вслед за гонадами за пределы брюшной полости могут смещаться и внутренние органы.

Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта – грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.

Реже приобретенные паховые грыжи развиваются вследствие операций на брюшной полости: резекции желудка и 12-перстной кишки, удаление желчного пузыря, аднексэктомии, гистерэктомии, операции при аппендиците и др.

Классификация паховых грыж

По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).

Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.

Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В состав скользящей паховой грыжи может входить стенка мочевого пузыря, слепая кишка, яичники, трубы, матка и т. д.

Если паховая грыжа вновь возобновляется после операции, то ее расценивают как рецидивную. При этом могут встречаться многократно рецидивирующие паховые грыжи, обусловленные неправильным выбором метода герниопластики или техническими погрешностями операции. По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.

Симптомы паховой грыжи

Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.

Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.

При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи.

При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.

Диагностика паховой грыжи

Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.

Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.

Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.

Лечение паховой грыжи

Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).

На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Лечение может проводиться лапароскопическим способом.

Прогноз и профилактика паховых грыж

В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.

Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.

Источник статьи: https://s-freedom.ru/on-step-pahovaja-gryzha/

Источник