Односторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Рубрика МКБ-10: K40.9

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K40-K46 Грыжи / K40 Паховая грыжа

Определение и общие сведения[править]

Паховые грыжи

Паховые грыжи составляют до 75% всех наружных брюшных грыж. Среди больных с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90-97%. Паховые грыжи бывают врождёнными и приобретёнными. Врождённая паховая грыжа наиболее часто развивается в детском возрасте (90%), хотя встречается и у взрослых (до 10-12%); причина – полное незаращение влагалищного отростка брюшины, в результате чего его полость (грыжевой мешок) свободно сообщается с полостью брюшины.

Приобретённые паховые грыжи подразделяют на косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа выходит через латеральную паховую ямку, идёт в составе элементов семенного канатика косо вниз через паховый канал до наружного отверстия или даже до мошонки. Прямая паховая грыжа выходит через медиальную паховую ямку, устремляется вперед через ослабленные мышечные ткани треугольника Гессельбаха (зона, ограниченная латеральным краем прямой мышцы, пупартовой связкой, косо идущей нижней надчревной артерией, залегающей сразу медиальнее внутреннего отверстия пахового канала). Прямые грыжи имеют широкую шейку, чаще бывают двусторонними и происходят от посторонних производящих факторов – например, хронической задержки мочи при обструкции шейки мочевого пузыря. В этих случаях хирургическая и/или медикаментозная коррекция причины грыжи должна предшествовать плановому грыжесечению.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

У подростков и взрослых косые грыжи проявляются как выпячивание в паховой области с переходом в мошонку. Часто в анамнезе значительное физическое усилие. Даже будучи вправимыми, эти грыжи причиняют неудобство и болевые ощущения. Боль или жжение ощущается в области выпячивания и по внутренней поверхности бедра ниже паховой складки в зоне кожной иннервации подвздошно-пахового нерва. Пациент часто описывает косой ход грыжевого выпячивания в мошонку. Прямые грыжи редко дают болевые ощущения. Кашлевой толчок помогает в диагнозе, и его отсутствие при явном грыжевом выпячивании свидетельствует о невправимости (ущемлении) грыжи. При определении кашлевого толчка его позиция и направление помогают отличить паховую грыжу от бедренной, а прямую грыжу – от косой.

Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, бедренной грыжи, предбрюшинной липомы, паховой лимфоаденопатии.

Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены: Лечение[править]

Оперативное лечение паховых грыж определяется двумя принципами:

• правильной обработкой грыжевого мешка и грыжевого содержимого;

• адекватным восстановлением структур, через которые проходила грыжа.

У детей:

• необходимо идентифицировать и прецизионно выделить грыжевой мешок (влагалищный отросток брюшины) максимально высоко – желательно до уровня внутреннего отверстия пахового канала;

• важно бережное отношение к элементам семенного канатика и сохранение адекватного тестикулярного кровотока;

• нет необходимости в пластике задней стенки пахового канала, ибо её адекватность увеличится с возрастом.

У взрослых высокое выделение и перевязка грыжевого мешка должны дополняться тщательной реконструкцией задней стенки пахового канала. Способов последней предложено много, но в любом варианте следует избегать натяжения тканей при сшивании. В соответствии с современной доктриной герниологии выбор способа пластики пахового канала определяется степенью разрушения внутреннего пахового кольца и задней стенки пахового канала. С учётом типа грыж по классификации L. Nyhus и R. Condon (1993) рекомендованы следующие способы.

• Способ Бассини – подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота отдельными нерассасывающимися швами к паховой связке под семенным канатиком. Частота рецидива 2-4% через 1-2 года.

• Способ Шоулдайса – с помощью непрерывного шва монофиламентной полипропиленовой нитью 2/0 на атравматической игле формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же нитью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Обязательно предварительное циркулярное иссечение гипертрофированной мышцы, поднимающей яичко, от глубокого кольца до корня мошонки; пересечение и лигирование наружных семенных артерии и вены. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры. Частота рецидива 1-2%.

• Способ Лихтенштейна. Используют стандартный синтетический сетчатый эксплантат из полипропилена (8×13 см), который укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом полипропиленовой нитью 2/0 вначале к связке Купера, а затем к паховой связке выше уровня внутреннего пахового кольца. Верхнемедиальную часть сетки пришивают к передней стенке влагалища прямой мышцы живота и внутренней косой мышце 4-5 отдельными швами. В «окно» синтетического сетчатого эксплантата помещают семенной канатик, и за ним края раскроенного «хвоста» сетки заправляют в ранее образованное пространство под апоневрозом наружной косой мышцы живота, сшивают между собой и фиксируют к внутренней косой мышце. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают между собой над семенным канатиком. Частота рецидива грыжи до 1%.

• Пластика с применением проленовой герниосистемы, которая представляет собой две сетчатые пластины, соединённые между собой полипропиленовым цилиндром. После выделения грыжевого мешка и взятия семенного канатика на держалку поперечную фасцию циркулярно вскрывают вокруг шейки грыжевого мешка. В предбрюшинной клетчатке тупым путём формируют пространство, и затем в нём размещают задний (круглый) лепесток проленовой гернио-системы. Далее передний (овальный) лепесток ориентируют параллельно паховой связке и фиксируют отдельными швами к влагалищу прямой мышцы живота, связке Купера и паховой связке до уровня глубокого пахового кольца (аналогично методике Лихтенштейна). Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают непрерывным швом.

• Лапароскопическая предбрюшинная герниопластика – достаточно сложная в техническом отношении операция, требует использования дорогостоящей аппаратуры и специальной подготовки хирургов.
Частота рецидива после лапароскопических операций – от 2 до 4%.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]