Общее учение о грыжах

ГРЫЖИ ЖИВОТА

УЧЕНИЕ О ГРЫЖАХ ЖИВОТА

Очень распространенное заболевание, встречается у 2-4% всех людей, имеет древнюю историю, широко известное населению с давних времен.

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи. Грыжами называется выхождение брюшных органов, покрытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу (в отличие от ложных грыж, не имеющих брюшинного покрытия, например, так называемые грыжи пупочного канатика, или выпадения внутренностей наружу – эвентерации).

Внутренние грыжи – выхождение брюшных внутренностей в различные карманы брюшины или брыжейки, или через отверстия диафрагмы – в грудную полость (при этом органы покрыты брюшиной).

Нами рассматриваются, в основном, наружные грыжи.

Классификация:
I/ по происхождению – врожденные и приобретенные (травматические и после операционные);
2/ по локализации – паховые, бедренные, пупочные, белой линии (чаще), поясничные, промежностные, спигелиевой линии (реже).
3/ по течению – полные и неполные, неосложненные и осложненные.

***

Среди различных форм чаще всех встречаются паховые (71,5%), бедренные (10,4%), белой линии (11%), пупочные – 3,9%, все остальные виды – 3,2% (А.Н. Бакулев). Половые особенности заболеваемости грыжами: у мужчин: паховые – 96,3%, бедренные – 2,6%, пупочные – 1,1%. У женщин: паховые – 50,6%, бедренные – 33,5%, пупочные – 15,2%. Возрастные особенности – встречаются как в детском, так и в зрелом, и в пожилом возраст.

Этиология:

Врожденные грыжи – являются результатом недоразвития или пороков развития брюшной стенки. Это грыжи, при которых к моменту рождения имеется готовый грыжевой мешок (типичный пример: врожденные косые паховые грыжи).

При приобретенных грыжах различают два основных фактора в их происхождении: I) слабость брюшной стенки – фактор, предрасполагающий и II) повышение внутрибрюшного давления – фактор производящий.

I. Слабость брюшной стенки: 1/ местная: а) в результате анатомического строения, так называемые слабые места брюшной стенки – паховые и бедренные каналы, пупочное кольцо, белая линия и т.д.; б/ в результате операций (послеоперационные), травм (посттравматические), в/ в результате перерезки нервных волокон или повреждения спинного мозга.

2/ Слабость, связанная с общим состоянием организма: а/ возрастная – “старческая дряблость тканей”, б/ похудание в результате голодания, болезни, в/ чрезмерное ожирение, г/ растяжение брюшной стенки при беременности, асците и др.

II. Повышение внутрибрюшного давления: а/ при физическом перенапряжении, б/ при игре на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов и т.д., в/ при родах, особенно затянувшихся, г/ при затруднениях акта дефекации (запоры) и мочеиспускания (при камнях уретры, фимозе, аденоме простаты и др.). д/ при постоянном кашле (хронические бронхиты, бронхоэктазии, туберкулез, коклюш).

Патологическая анатомия:

В грыже различают – грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки.

1. Грыжевые ворота – дефект (отверстие) в брюшной стенке, через которое выходит грыжа. Чаще всего это врожденные “слабые места”: место выхода семенного канатика, пупочного канатика, сосудов, нервов; при приобретенных – образованные в результате травм и операций. Форма их различна – округлая, овальная, щелевидная, треугольная. По размерам различают малые (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и большие (свыше 4 см в диаметре). Они могут быть в виде каналов или кольца.
2. Грыжевой мешок – выпячивание париетальной брюшины (в виде дивертикулов) через грыжевые ворота. По форме бывают грушевидные, цилиндрические, шаровидные, в виде “песочных часов”, многокамерные. Различают устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок в недавно образованных грыжах – тонкий, полупрозрач-ный, гладкий – неизмененная брюшина; в застарелых – плотный, со сращениями, рубцово изменен, снаружи часто покрыт предбрюшинным жиром.
3. Грыжевое содержимое – любой орган брюшной полости, чаще всего тонкий кишечник и сальник, реже отделы толстого кишеч-ника, снабженного брыжейкой (слепая, поперечно-ободочная, сигма), червеобразный отросток, жировые подвески, трубы матки и яичник. Грыжевым содержимым при разной локализации грыж могут быть практические любые органы брюшной полости. Если в грыжевой мешок опускается орган, частично покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), он может составлять одну из стеной грыжевого мешка- это, так называемая, скользящая грыжа .
4. Оболочки грыжевого мешка – неодинаковы в разных грыжах: это могут быть предбрюшинная клетчатка, фасции (поверхностная, поперечная), волокна мышц (m. cremaster), элементы семенного канатика.

По степени выраженности различают грыжи: а/ начальную (грыжевой мешок только начинает образовываться, грыжевого выпячивания нет), б/ канальную – находится на протяжении грыжевого канала, но не выходит наружу через наружное кольцо, в/ полную – вышедшую под кожу – подавляющее большинство грыж, наблюдаемых в клинике, г/ громадные – per magna (чаще всего это послеоперационные грыжи).

Клиническая картина:

Заболевание развивается постепенно, редко сразу после физического перенапряжении, кашля.

Субъективные ощущения: а/ боли разной интенсивности и иррадиации, усиливаются в вертикальном положении, при физическом напряжении. Боли более выражены в начальном периоде, иногда могут отсутствовать, б) диспепсические явления – тошнота, рвота, отрыжки, запоры; в/ дизурия (при скользящих грыжах) – наблюдаются не всегда.

Объективные данные: I/ Наличие грыжевого выпячивания – припухлости шаровидной или овальной формы, с неизмененной кожей, в характерном месте, появляющаяся в вертикальном положении или при натуживании; 2/ вправимость ее (в лежачем положении), самопроизволь-но или рукой – классический признак грыжи; 3/ наличие грыжевых ворот 4/ феномен кашлевого толчка; 5/ данные перкуссии (тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки, тупость при наличии сальника); 6/ данные аускультации – урчание, особенно в момент вправления кишки; 7/ “Шприц-феномен” – при вправлении сальника.

Наиболее трудна диагностика грыж в начальном периоде, когда они не контурируются или с трудом выходят. Необходимо тщательное исследование в поисках грыжевых ворот и канала в положении лежа при расслабленной брюшной стенке, определение “феномена кашлевого толчка”.

Профилактика – ранние и систематические занятия физкультурой, дозированность физических нагрузок, своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и ослаблением брюшной стенки. У детей недопустимо тугое пеленание, подбра-сывание вверх при плаче.

1. «Тульский государственный университет» Медицинский институт Кафедра хирургических болезней №1

ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ
О ГРЫЖАХ
(Осложненное течение)
Докладчик:
Доцент кафедры, к.м.н.,
Карапыш Д.В.

2. Осложнения грыж:

Невправимость;
Копростаз;
Воспаление;
Повреждение (травмы);
Ущемление.
2

3. Невправимость грыж:

Невправимая грыжа (хронически
протекающее осложнение) –
результат образования сращений
грыжевого содержимого с грыжевым
мешком и между собой, особенно в
области шейки, при постоянной травме в
момент выхождения внутренностей, при
пользовании бандажом.
На первом месте по невправимости:
бедренные, пупочные затем паховые.
3

4. Клинические проявления невправимых грыж:

1) Грыжа не вправляется
самостоятельно,
ни при помощи
рук;
2) Часты запоры;
3) Возможно нарушение
мочеиспускания.
4

5. Копростаз:

Копростаз – каловый застой в
грыжевом мешке, наблюдается у лиц
с атонией кишечника, чаще при
больших невправимых грыжах, в
старческом возрасте.
Копростаз является сравнительно
редким осложнением, присоединяется
при невправимой грыже, а также у
дряхлых людей. Иногда каловый застой
возникает у психически больных, не
следящих за отправлениями кишечника.
5

6. Клинические проявления копростаза:

1) Боли в животе в области грыжи;
2) Вздутие живота, нарушение
отхождение газов и кала;
3) Возможно тошнота и рвота.
6

7. Воспаление грыж:

Воспаление грыжи происходит вследствие
проникновения инфекции в грыжевой мешок со
стороны кожных покровов (при пупочной
грыже), из внутренностей грыжевого
содержимого («грыжевой аппендицит») или со
стороны брюшной полости.
Общие симптомы – повышение температуры,
учащением пульса, слабостью, расстройством функции
желудочно-кишечного тракта.
Местные симптомы – возникновение или усиление
болей в области грыжи, припухлостью, отечностью,
покраснением и повышением местной температуры.
Грыжа становится резко болезненной.
7

8. Повреждения грыж:

Относятся к редким осложнениям и
происходят при падении, ударе.
При этом возможны разрывы
грыжевого мешка и повреждения
содержимого.
8

9. Ущемление грыж:

Ущемление – это внезапное
сдавление грыжевого содержимого в
грыжевых воротах, или рубцовоизмененной шейке грыжевого мешка с
последующим нарушением питания
ущемленного органа.
Ущемление является самым тяжелым
осложнением грыж, наблюдается у 3–15%
больных с грыжами.
В последние годы отмечается некоторое
учащение в связи с удлинением
продолжительности жизни – свыше 60%
больных – старше 60 лет.
9

10. Морфологические признаки ущемленной грыжи:

1) Наличие грыжевой вода
(серозная→ геморрагическая→
инфицированная);
2) Наличие странгуляционной
борозды;
3) Изменение в ущемленном органе;
4) Изменение в приводящей кишке.
10

11. Организация помощи на догоспитальном этапе:

1) При болях в животе целенаправленный
осмотр на наличие грыжевых образований;
2) При ущемленной грыже или подозрении
экстренная госпитализация в хирургический
стационар;
3) Недопустимы попытки насильственного
вправления ущемленной грыжи;
4) При самопроизвольном вправлении
госпитализация в хирургический стационар;
5) Применение тепла или холода и
обезболивающих для снятия боли до
госпитализации противопоказано;
6) При отказе от госпитализации или
самовольного ухода необходимо
назначить активный вызов.
11

12. Стандарты диагностики:

1) Основание для диагноза ущемленной грыжи:
а) болезненное не вправляемое самост.
образов;
б) наличие признаков ОКН.
2) Термометрия тела;
3) Лабораторные исследования: ОАК, сахар крови,
ОАМ;
4) Дополнительное исследование: ЭКГ,
рентгенография брюшной полости, УЗИ – по
показаниям;
5) Осмотр терапевта, кардиолога, эндокринолога и
др. специалистов по показаниям;
6) При участии анестезиолога определяется выбор
обезболивания.
12

13. Стандарты предоперационной подготовки:

Гигиеническая обработка поля,
Опорожнение мочевого пузыря,
Опорожнение желудка,
Постановка зонда,
Медикаментозная подготовка,
Инфузионная терапия.
NB! Предоперационная
подготовка 1,5-2ч.
13

14. Стандарты анестезиологического пособия:

При ущемленной грыже операция может
быть выполнена под м/а.
NB! Наличие осложнений (некроза
ущемленного органа, ОКН, перитонита,
флегмоны грыжевого мешка и тд.)
требует
общего обезболивания!
14

15. NB!! Стандарты хирургического пособия:

1) Ущемленная грыжа или подозрение на
ущемление (невправимая, многокамерная гр.)
–
абсолютные показания для операции;
2) Операция должна быть начата не более
чем через 2 часа от поступления;
3) При самопроизвольном вправлении или
сомнении в имевшемся ущемлении при
отсутствии признаков катастрофы
необходимо наблюдать, плановая операция
15
через 1-2 дня;

16.

4) Последовательность хирургического
вмешательства:
А) разрез кожи→
Б) выделение→ вскрытие грыжевого
мешка→ фиксацией ущемленного органа→
В) рассечение ущемляющего кольца→
Г) оценка жизнеспособности органа, …… →
Д) хирургический прием, …… →
Е) Шов раны/пластика грыжевых ворот.
5) Признаки некроза кишки: темная окраска, тусклая
серозная обол, дряблая стенка, отсутствие
перистальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов;
6) Признаки некроза органа или сомнения в его
жизнеспособности показания для резекции;
16

17.

7) Резецируют
Приводящая 30-40см
Отводящая 15-20см
8) При наложении анастомозов применяют способ
«бок в бок» как наиболее надежный;
9) При флегмоне грыжевого мешка,
перитоните операция в 2-а этапа: → а)
лапаротомия резекция с наложением анастомоза
и ушиванием раны,
→ б) герниотомия у
удалением некротических измененных органов,
дренирование раны;
10) Операцию при ГПОВГ и больших грыжах у
больных с ССН, ДН, вероятностью развития
компартмент синдрома, пластику не проводят,
ушивается только брюшина и кожа;
17
11) После операции без пластики грыжевых ворот,
повторные плановые операции через 3-6

18. NB! Вправление ущемленных грыж недопустимо!!!

Последствия вправления:
1) Вправление омертвевшей
кишки;
2) Ложное вправление
(ущемленная кишка
перемещена в предбр.
простр.);
3) Вправление разорванной
кишки;
4) Вправление с ущемляющим
кольцом;
5) Вправление из одного мешка
в другой (многокамерные
грыжи).
18

19. Выводы:

1) Информированность населения о признаках
заболевания и его последствиях;
2) Профилактические осмотры и диспансерное
наблюдение;
3) Хорошее знание хирургом анатомии, опыт подобных
операции;
4) Индивидуальный подход к выбору анестезии, доступу и
способу пластики передней брюшной стенки;
5) Обязательная предоперационная подготовка у больных
с обширными и гигантскими ПОВГ (ворота >15 см);
6) Строгое соблюдение техники операции (бережное
отношение к тканям, тщательный гемостаз и тд.);
7) П/о ведение больных (обезболивание, ранняя
активация, АБ терапия и тд.).
19

20.

«Национальные клинические
рекомендации ургентной абдоминальной
хирургии»
опубликованные на сайте Российского
общества хирургов.
Адрес сайта:
https://www.surgeons.su/
20

21.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
21