Обработка грыжевого мешка при врожденных грыжах

Оглавление темы “Выделение грыжевого мешка. Обработка грыжевого мешка.”:

1. Выделение грыжевого мешка.

2. Варианты обработки грыжевого мешка.

3. Сшивание ( обработка ) оболочек семенного канатика. Рассечение поперечной фасции.

4. Обработка грыжевого мешка при скользящих грыжах по методу Zimmerman ( Зимерман ).

Возможны следующие варианты обработки грыжевого мешка.

Вариант 1 обработки грыжевого мешка.

После выделения грыжевого мешка на его шейку можно наложить кисетный шов нерассасывающимся шовным материалом, без вскрытия грыжевого мешка. После этого мешок погружается в брюшную полость. Кисетный шов затягивают. Данный вариант обработки грыжевого мешка мы считаем предпочтительным и используем его практически при всех операциях по поводу паховых грыж

Наложение кисетного шва на шейку полностью выделенного грыжевого мешка с целью его последующей инвагинации (без резекции). При такой инвагинации вместо “воронки” создается пробка, которая препятствует повторному грыжеобразованию

Вариант 2 обработки грыжевого мешка.

Грыжевой мешок вскрывается, содержимое его вправляется в брюшную полость, затем мешок прошивается у шейки нерассасывающимся шовным материалом, перевязывается, отсекается.

Вскрытие грыжевого мешка. В случае, когда возникает необходимое:: во вскрытии грыжевого мешка, он растягивается между двумя зажимами, а стенка надсекается. Для того, чтобы убедится в отсутствии содержимого в мешке необходимо видеть, что бранши ножниц просвечивают через его стенку.

Прошивание у шейки вскрытого грыжевого мешка после его ревизии и отсутствии в нем содержимого.

Погружение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и прошивание его у шейки. Если в грыжевом мешке находится кишечная петля или сальник, они после отделения от стенок мешка погружаются в брюшную полость и удерживаются там пинцетом во время прошивания шейки мешка

Резекция грыжевого мешка после прошивания его шейки и перевязки ее

Вариант 3 обработки грыжевого мешка.

В некоторых случаях при широкой шейке грыжевого мешка на шейку накладывается кисетный шов, после чего грыжевой мешок отсекается. Возможно прошивание шейки грыжевого мешка после его закручивания

Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка изнутри

Прошивание шейки грыжевого мешка после предварительного закручивания его

Вариант 4 обработки грыжевого мешка.

В ряде случаев при небольшом грыжевом мешке возможно просто произвести его инвагинацию в брюшную полость без наложения каких-либо швов на его шейку. Данный тип обработки грыжевого мешка как правило используется при выполнении ненатяжных протезирующих пластик пахового канала.

Инвагинация грыжевого мешка в брюшную полость без предварительного наложения швов

Вариант 5 обработки грыжевого мешка.

При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок пересекается в верхней трети пахового канала. Проксимальная культя его выделяется до шейки, прошивается, перевязывается. Брюшина грыжевого мешка для предупреждения скопления жидкости в послеоперационном периоде рассекается вдоль на протяжении нескольких сантиметров.

Пересечение и резекция части грыжевого мешка при больших пахово-мошоночных грыжах.

Грыжевой мешок пересекается. Проксимальная его часть обрабатывается по одному из вышеприведенных методов, а дистальная оставляется на месте, чтобы меньше травмировать окружающие ткани

Вариант 6 обработки грыжевого мешка.

При небольших прямых грыжах грыжевой мешок выделяется и погружается в брюшную полость

Инвагинация грыжевого мешка при прямой паховой грыже

– Также рекомендуем “Сшивание ( обработка ) оболочек семенного канатика. Рассечение поперечной фасции.”

Грыжевым мешком врождённой паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшинной полостью.

Грыжевой мешок вскрывают продольно. Края грыжевого мешка разводят, взяв на зажимы. Грыжевое содержимое вправляют в брю­шинную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшинной полостью ликвидируют либо наложени­ем изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, её про­шивают и перевязывают.

Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка уда­ётся не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тон­ким брюшинным мешком, который при выделении легко рвётся. На шейку грыжевого мешка можно изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон и оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложен­ного кисетного шва, стенку грыжевого мешка осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшинной полостью ликвидировано.

Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельманна). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.

Пластику пахового канала производят одним из способов, поз­воляющих укрепить его заднюю стенку.

Бедренные грыжи

Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыже­вому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.

Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10—12 см ведут верти­кально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше пахо­вой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают гры­жевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыже­вого мешка, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шей­ки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах.

Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогну­тыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соеди­нить её с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва.

Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребен­чатой мышцы (способ Бассини) (рис. 7.57).

Рис. 7.57. Пластика глубокого бедренного кольца бедренным способом по Бассини:

1 — паховая связка; 2 — широкая фасция и её серповидный край; 3 — гребенчатая связка; 4 — бедренная вена; 5 — большая подкожная вена

Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, повер­хностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота про­изводят так же, как при паховых грыжах.

После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттяги­вают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нём отыскивают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2—3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи; рис. 7.58).

Рис. 7.58. Пластика глубокого бедренного кольца паховым способом по Руджи:

1 — паховая связка; 2 — гребенчатая связка

В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, уве­личивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования в дальнейшем прямых паховых грыж. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвида­цией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо) (рис. 7.59).

Рис. 7.59. Пластика глубокого бедренного кольца паховым способом по Парлавеччо:

1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — семенной канатик; 3 — паховая связка; 4 — гребенчатая связка

Пупочные грыжи

Разрез кожи продольный по средней линии на несколько санти­метров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3— 4 см ниже.

У тучных больных чаще делают полулунный или овальный раз­рез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкож­ную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.

Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шей­кой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.

Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала сна­ружи внутрь, отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнару­жи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3—1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхне­го лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).

Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности даль­ше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.

Пластика по Лексеру чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы (рис. 7.60).

1 2

Рис. 7.60. Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Лексеру: 1 — кисетный шов вокруг пупочного кольца; 2 — узловые швы на переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота

Грыжи белой линии живота

Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот ведут, как при пупочных грыжах. Края освобождённых грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Как и во всех других случаях наружных грыж живота, оптимальной в настоящее время является пластика синтетической сеткой.

Скользящие грыжи

Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состо­ит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брю­шине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжево­го мешка кисетный шов, отступая от края органа на 2—3 см. Избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент одновременно пальцами погру­жает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в брюшинную полость живота. После этого шов окончательно завязывают.

Пластику грыжевых ворот производят одним из указанных ранее способов в зависимости от локализации грыжи.



Врожденные паховые грыжи составляют 4—5 % всех паховых грыж (О. С. Бокастова). Техника операции при врожденных паховых грыжах отличается от техники операции при косых паховых грыжах. Эти отличия касаются как обработки грыжевого мешка, так и пластики пахового канала.

В хирургической практике применяют в основном два способа оперативного лечения врожденных паховых грыж: способ без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля) и способ со вскрытием его. Первый из них применяется чаще у детей раннего возраста (Т. П. Краснобаев, С. Д. Терновский), второй — у детей старшего возраста и у взрослых.

• Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля)
• Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала

Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля). После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки (рис. 45) и отсекают. Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку. Затем 2—3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца. Необходимо помнить, что чрезмерное сужение наружного отверстия пахового канала может привести к ущемлению семенного канатика, вследствие чего могут возникнуть отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка. После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой — паховую связку (рис. 46). После завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке. Если апоневротические волокна слабо развиты, то поверх первого ряда швов можно наложить еще один ряд швов. Затем накладывают швы на фасцию и кожу.

45. Операция паховой грыжи по способу Ру—Оппеля. Перевязка прошитой шейки грыжевого мешка у наружного отверстия пахового канала.

46. Операция паховой грыжи по способу Ру—Оппеля. Наложение отдельных узловых швов на апоневроз m.obliqui externi abdominis.

Этот способ применяется при небольших, начальных грыжах.

Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала. После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика (рис. 47); выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки (рис. 48). Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость и приступают к отделению задней стенки мешка в области шейки от элементов семенного канатика. Выделение грыжевого мешка облегчает гидропрепаровка раствором новокаина (рис. 49). Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении (рис. 50); тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика (рис. 51); шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают (рис. 52). После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. В дальнейшем грыжевой мешок иссекают с таким расчетом, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами (рис. 53, 54, 55); в других случаях мешок иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке.

47. Операция при врожденной паховой грыже. Рассечение fasciae cremastericae, m. cremaster et tunicae vaginalis communis.

48. Операция при врожденной паховой грыже. Вскрытие передней стенки грыжевого мешка.

49. Операция при врожденной паховой грыже. Инфильтрация раствора новокаина между задней стенкой грыжевого мешка и семенным канатиком.

50. Операция при врожденной паховой грыже. Рассечение задней стенки грыжевого мешка.

51. Операция при врожденной паховой грыже. Отделение шейки грыжевого мешка от элементов семенного канатика.

52. Операция при врожденной паховой грыже. Шейка грыжевого мешка прошита и перевязана. Отсечение выделенной части грыжевого мешка.

53. Операция при врожденной паховой грыже. Рассечение грыжевого мешка.

54. Операция при врожденной паховой грыже. Иссечение части грыжевого мешка.

55. Операция при врожденной паховой грыже. Сшивание оставшейся части грыжевого мешка вокруг яичка и семенного канатика.

Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят с той целью, чтобы не было замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика.

После удаления грыжевого мешка производят пластику пахового канала по одному из вышеприведенных способов (Жирар, С. И. Спасокукоцкий, А. В. Мартынов, М. А. Кимбаровский).

Рекомендуемые страницы: