Nyhus классификация паховых грыж

Большинство отечественных хирургов пользуются традиционной для нашей страны классификацией паховых грыж.

• 1. По происхождению:
  • • врожденные;
  • • приобретенные.
• 2. По механизму образования:

■ косые;

■ прямые;

■ надпузырные.

3. По степени развития:

■ начальные;

■ канальные;

■ полные;

■ большие;

■ очень большие.

4. По клиническому течению:

■ неосложненные (вправимые);

■ осложненные (ущемленные, воспаленные, невправимые, с травматическим повреждением).

Важным в клинической практике является разделение грыж на косые и прямые. Косая паховая грыжа, в зависимости от происхождения, может

Рис 2.17. Косая пахово-мошоночная грыжа (схема):

1 – семенной канатик (funiculus spermaticus); 2 – грыжевое содержимое (петля кишки); 3 – грыжевой мешок (вскрыт) в составе оболочек семенного канатика

быть врожденной или приобретенной, прямая – только приобретенной.

Возникновение врожденных паховых грыж тесно связано с эмбриогенезом нижнего отдела брюшной стенки, опусканием яичек в мошонку. Известно, что паховый канал начинает формироваться на VII месяце внутриутробной жизни. В течение VIII и IX месяцев яичко от внутреннего кольца через паховый канал опускается в мошонку. Вместе с яичком и семенным канатиком выпячивается париетальная брюшина, которая имеет вид трубки и называется влагалищным отростком, на дне которого и находится яичко. К началу родов отросток зарастает. Если этого не происходит, остается сообщение между брюшной полостью и яичком, что и является предпосылкой к образованию врожденных паховых грыж. Грыжа может возникнуть сразу же после рождения ребенка, при первом напряжении живота (крик, плач), или проявить себя в детском или взрослом возрасте (при узком отростке). Обязательным признаком врожденной паховой грыжи является расположение яичка и органов брюшной полости вместе в грыжевом мешке.

На процесс опускания яичка могут влиять следующие факторы (В. В. Грубник, 2001):

• 1. Искажение генной информации.
• 2. Тератогенные воздействия (физические, химические, биологические).
• 3. Дефицит дифференцирующих гормонов матери и плрда, регулирующих процесс миграции яичка.

Следствием действия этих факторов являются отставание в развитии мезенхимальных структур паховой области (мышц, апоневрозов, связок), задержка опускания яичка или его отклонение от нормального пути, а также различной степени выраженности нарушения процессов облитерации влагалищного отростка брюшины. В случае, когда влагалищный отросток остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с брюшной полостью. При отсутствии облитерации средней части брюшинного отростка в течение жизни может возникнуть водянка семенного канатика, нижней трети – водянка яичка.

Приобретенные косые паховые грыжи образуются в процессе жизни человека. При этом в глубокое (внутреннее) кольцо пахового канала выпячивается брюшина, в которую выходят органы брюшной полости и формируется грыжа. Грыжевой мешок и органы, в нем находящиеся, проходят весь паховый канал и выходят через наружное его кольцо в паховой области. Так как грыжа повторяет ход пахового канала, она получила название косой паховой грыжи (рис. 2.17).

В зависимости от степени развития грыж О. П. Крымов выделял такие виды косых паховых грыж:

■ начальную;

■ канальную;

■ канатиковую;

■ пахово-мошоночную;

■ грыжу больших размеров (hernia magna);

■ грыжу очень больших размеров (hernia permagna).

В зависимости от места расположения грыжевого мешка различают грыжи:

• 1. Hernia inguinalis preperitonealis – при которой грыжевой мешок находится между брюшиной и поперечной фасцией.
• 2. Hernia inguinalis intersticialis – при расположении грыжевого мешка между мышечными слоями.
• 3. Hernia inguinalis superficialis – грыжевой мешок расположен в подкожной клетчатке над апоневрозом.
• 4. Hernia inguinalis encystica (Cooper) – грыжа Купера, для которой характерно наличие двух грыжевых мешков, вложенных друг в друга; встречается крайне редко.

Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах выходит через внутреннее глубокое кольцо пахового канала и находится вне семенного канатика. Такие грыжи имеют шаровидную форму, не опускаются в мошонку, появляются при снижении эластичности тканей передней брюшной стенки, нередко бывают двухсторонними.

Согласно современным воззрениям, при хирургическом лечении паховых грыж патогенетически обоснованным является укрепление задней стенки пахового канала как при прямых, так и при косых грыжах. В связи с этим была создана классификация грыж, учитывающая тяжесть повреждения задней стенки пахового канала, которая помогает объективно оценить различные методы пластики пахового канала, что чрезвычайно важно для выбора наиболее универсального метода. Более всего отвечает этим требованиям классификация, предложенная L Nyhus в 1993 г., которой, по данным опроса, проведенного в 2003 г., пользуется большинство герниологов Европы и Америки.

Классификация паховых грыж по Lloyd М. Nyhus:

I тип – косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Обычно встречается у детей и молодых людей. Задняя стенка пахового канала в проекции медиальной паховой ямки интактна, грыжевой мешок находится внутри пахового канала (рис. 2.18).

II тип – косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок может занимать весь паховый канал, однако в мошонку не опускается (рис. 2.19).

III тип – разделен на 3 группы (рис. 2.20):

III А – все прямые грыжи (большие и малые);

III В – косые грыжи с большим, расширенным внутренним паховым кольцом; грыжевой мешок часто находится в мошонке. К этой группе относятся также типичные панталонные (комбинация косой и прямой грыжи) и скользящие грыжи;

III С – бедренные грыжи.

IV тип – все рецидивные грыжи:

IV А – прямые;

IV В – косые;

IV С – бедренные;

IV D – сочетание рецидивирующих грыж.

Эта классификация является международным стандартом для сравнения результатов открытой и лапароскопической герниопластики паховых грыж.

В 1998 г. R. Stoppa к этой классификации добавил отягощающие факторы местного (скользящая грыжа, множественность, большая грыжа, технические трудности, риск инфекции) и общего (ожирение, коллагеновая недостаточность, возраст, заболевания дыхательной системы, дизурия, запоры) характера, которые являются основанием для перевода каждого типа грыж в следующий (например: грыжи с фактором отягощения из I типа переходят во II тип).

Рис. 2.18. Классификация no Lloyd М. Nyhus:

Тип I (А): 1 – a. et v. epigastrica

Рис. 2.19. Классификация по Lloyd М. Nyhus:

Тип II (Б): 2 – a. et v. testicularis; 3 – a. et v. ilica externa; 4 – ramus genitalis nervi genitofemoralis

Рис. 2.20. Классификация no Lloyd M. Nyhus:

Tun III (В): 4 – ramus genitalis nervi genitofemoralis; 5 – ductus deferens

Четкое разделение no категориям является необходимым условием для объективной сравнительной оценки методов лечения грыж и частоты их рецидивирования. Кроме того, широкое применение классификации L. Nyhus позволяет точнее определить показания к применению протезирующих методов герниопластики.