Новое в лечении вентральных грыж

1. Журналы
2. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова

3. # 4, 2018

4. Гибридная методика лечения послеопера…

Лечение послеоперационной грыжи передней брюшной стенки остается одной из актуальных проблем современной хирургии [1—5]. Причина кроется в том, что это одно из самых распространенных осложнений в абдоминальной хирургии, нуждающихся в оперативном лечении. По данным проспективных исследований, ее частота составляет 10—31% [6—11]. Традиционные методы аутопластики приводят к рецидиву в 20—60% наблюдений [5, 12]. При использовании эндопротезов частота рецидивов снизилась до 5—10% [5, 13]. Наряду с этим остается высоким показатель послеоперационных местных осложнений (17—50%) [14, 15]. Такой разброс в частоте осложнений зависит прежде всего от величины грыжи, метода пластики и других обстоятельств. Эти осложнения во многом связаны с необходимостью выполнения большого разреза с обширным рассечением тканей, что побуждает искать менее травматичные методики операции.

На современном этапе используют в основном две методики пластики брюшной стенки с помощью эндопротезов — открытую и лапароскопическую. Каждая из этих методик имеет недостатки, особенно при пластике грыжевых ворот у больных с большой и гигантской послеоперационной грыжей (грыжевые ворота более 10 см в диаметре), что побудило нас применить принципиально новую методику пластики брюшной стенки, лишенную недостатков, присущих открытому и лапароскопическому методам в отдельности.

С 2009 по 2017 г. было выполнено 18 операций с использованием гибридной методики (комбинация открытой и лапароскопической техник) герниопластики у больных с послеоперационной грыжей. Средний возраст пациентов составлял 62±1,9 года, индекс массы тела — 34±0,4 кг/м2. Мужчин было 8 (44,4%), женщин — 10 (55,6%). В 3 (16,7%) наблюдениях грыжи были рецидивными. В 4 (22,2%) наблюдениях грыжи оказались гигантскими, в 10 (55,6%) — большими и в 4 (22,2%) — средними. Для пластики брюшной стенки использовали два типа композитного эндопротеза: в 12 (66,7%) наблюдениях — эндопротез Proceed, в 6 (33,3%) — Physiomesh. Средний размер эндопротеза составлял 23,0×16,4 см (16—30×10—20 см).

Первым этапом у этих больных открытым способом производили грыжесечение, затем с использованием лапароскопической техники проводили пластику брюшной стенки с имплантацией композитного эндопротеза в позиции IPOM (расположение сетки непосредственно в брюшной полости с полным перекрытием дефекта брюшной стенки).

Техника операции. Выполняли рассечение спаек и мобилизацию краев грыжевых ворот, но без широкой мобилизации кожно-жирового лоскута, как это обычно выполняется при открытой имплантации эндопротеза по методике onlay (рис. 1, а, Рис. 1. Этапы гибридной методики герниопластики (интраоперационные фотографии). а — спаечный процесс в области грыжевых ворот; б — вид операционной раны после рассечения спаек и мобилизации краев грыжевых ворот; в — композитный эндопротез подготовлен для интраперитонеальной имплантации и фиксации к брюшной стенке лапароскопическим методом; г — начало фиксации композитного эндопротеза трансфасциальными швами с использованием лапароскопической ассистенции и специального инструмента (на скице — вид со стороны брюшной полости); д — трансфасциальные швы выведены через миниразрезы на брюшную стенку; е — внешний вид после ушивания операционных ран. б). Затем предварительно прошивали края композитного эндопротеза узловыми швами (см. рис. 1, в) и помещали его в брюшную полость для последующей трансфасциальной фиксации. Следует отметить, что при освоении методики (первые 3 операции) эндопротез прошивали 8—12 нитями. В дальнейшем ввиду имевшейся у этих больных в послеоперационном периоде боли в точках трансфасциальной фиксации эндопротеза количество таких швов было уменьшено до четырех. Следующим этапом в брюшную полость с одной стороны устанавливали один 12-миллиметровый троакар как можно более отдаленно от грыжевых ворот, что позволяло достичь наилучшего рабочего пространства, и один 5-миллиметровый троакар для фиксации контралатеральной стороны эндопротеза. Второй 5-миллиметровый троакар устанавливали на контралатеральной стороне брюшной полости для фиксации ипсилатеральной стороны эндопротеза. Для визуализации использовали лапароскоп с углом зрения 30°. После внутрибрюшного размещения эндопротеза и установки троакаров производили ушивание грыжевых ворот, подкожной клетчатки и кожи. В зависимости от объема мобилизации кожно-жирового лоскута производили дренирование подлоскутного пространства. Далее в брюшной полости создавали рабочее пространство путем наложения пнемоперитонеума и поддерживания давления на уровне 8 мм рт.ст. После наложения пневмоперитонеума начинали лапароскокопическим способом фиксацию края композитного эндопротеза к брюшной стенке первоначально нитями на внешней стороне эндопротеза и проводимыми трансфасциально с помощью специального инструмента Gore Suture Passer Instrument (см. рис. 1, г). Швы завязывали надфасциально через небольшие разрезы на коже (см. рис. 1, д). Окончательную фиксацию эндопротеза к брюшной стенке выполняли с помощью герниостеплера методом «двойная корона». После удаления троакаров на раны накладывали швы (см. рис. 1, е).

Интраоперационных осложнений не было. Все больные начали принимать пищу и ходить в 1-й и во 2-й дни после операции. В ближайшем послеоперационном периоде у 2 больных наблюдали серому и у 1 — кишечную непроходимость. Возникновение серомы в подлоскутном пространстве не было связано с установкой эндопротеза. Кишечная непроходимость возникла на 14-е сутки после операции. Проведено КТ-исследование, при котором установлена транслокация петли тонкой кишки под эндопротез (рис. 2). Рис. 2. КТ-картина транслокации петли тонкой кишки под композитный эндопротез. а — сагиттальная плоскость; б — аксиальная плоскость. Между передней брюшной стенкой (1) и имплантированным композитным эндопротезом (2) располагается петля тонкой кишки (3). Произведена экстренная операция эндоскопическим способом. При ревизии транслокация петли тощей кишки между передней брюшной стенкой и эндопротезом подтверждена (рис. 3, а). Рис. 3. Этапы операции устранения кишечной непроходимости (интраоперационные фотографии). а — транслокация петли тощей кишки между передней брюшной стенкой и эндопротезом; б — отделение тощей кишки от эндопротеза; в — дополнительная трансфасциальная фиксация эндопротеза к передней брюшной стенке. Осложнение возникло из-за несостоятельности скобочных швов с каудальной стороны эндопротеза. Произведено рассечение спаек. Тощая кишка отделена острым и тупым путем от края эндопротеза с ликвидацией транслокации (см. рис. 3, б). По нижнему краю эндопротеза выполнена дополнительная фиксация к передней брюшной стенке узловыми трансфасциальными швами (см. рис. 3, в). Послеоперационное течение без осложнений.

Отдаленные результаты операций прослежены в сроки 3—106 мес при среднем интервале наблюдения 58 мес. В эти сроки после операции все больные остались довольны результатами операции. Случаев кишечной непроходимости и кишечных свищей в отдаленные сроки не было. Рецидива грыжи не наблюдали. Следует учесть, что с использованием гибридной методики оперированы больные в основном тяжелой категории (рис. 4 и 5). Рис. 5. Вид грыжи больного О., 55 лет, до и после хирургического лечения. а, б — большая срединная послеоперационная вентральная грыжа до операции, фасная и боковая проекции; в, г — фасная и боковая проекции через 1 год после операции с использованием гибридной методики герниопластики, рецидива грыжи нет.Рис. 4. Вид грыжи у больной К., 49 лет, до и после операции. а, б — большая срединная послеоперационная вентральная грыжа до операции, фасная и боковая проекции; в, г — фасная и боковая проекции через 5 лет после операции с использованием гибридной методики герниопластики, рецидива грыжи нет.

У хирургов до настоящего времени остаются сомнения в отношении методов имплантации эндопротеза, выбора материала и его размещения. Пока еще ни один метод не стал «золотым стандартом» лечения послеоперационной вентральной грыжи. Выбор методики пластики обычно определяется предпочтением хирурга, хирургическими традициями или даже экономической ситуацией в больнице. На современном этапе используют в основном три метода пластики передней брюшной стенки с помощью эндопротезов: размещение эндопротеза интраперитонеально (IPOM), между прямыми мышцами и задними листками влагалищ прямых мышц живота (sublay) и подкожно надфасциально (onlay) [5].

Внутрибрюшное размещение эндопротеза сокращает продолжительность операции и требует меньшего объема рассечения тканей, чем размещение эндопротеза методом onlay или sublay. При открытой операции технически сложно фиксировать интраперитонеально эндопротез. Кроме того, открытая методика требует разделения слоев брюшной стенки, что увеличивает ее травматизацию и соответственно повышает вероятность раневой инфекции. Лапароскопическая методика герниопластики по сравнению с открытым доступом обладает такими преимуществами, как уменьшение выраженности послеоперационной боли, длительности пребывания в больнице и снижение количества послеоперационных осложнений, особенно раневой инфекции [16], но, несмотря на это, частота послеоперационных осложнений остается по-прежнему высокой и достигает 18% [17, 18]. Кроме того, лапароскопический доступ очень сложно осуществить у больных с большой послеоперационной грыжей, при которой часто имеется выраженный спаечный процесс, вследствие чего повышается риск перфорации кишечника, что делает эту методику небезопасной. У такой категории больных при выполнении этой методики невозможно сведение краев грыжевых ворот, что не позволяет достичь удовлетворительного косметического результата и улучшить функцию мышц брюшной стенки. В то же время главная цель пластики передней брюшной стенки — анатомическая реконструкция, т. е. прямое сведение краев грыжевых ворот, а при срединной грыже — восстановление ориентации прямых мышц живота и их нормальной функции. Это важно, так как переднелатеральная брюшная стенка — важный синергист реберно-диафрагмального дыхания. Также надо отметить, что при величине грыжевых ворот больше 10 см при использовании лапароскопической методики герниопластики увеличивается частота рецидивов.

Недостатки открытой и лапароскопической методик герниопластики побуждают хирургов разрабатывать новые методики пластики брюшной стенки, чтобы объединить положительные черты существующих подходов. На сегодняшний день сообщения, посвященные гибридной методике пластики брюшной стенки, единичны и основаны на небольшом количестве операций [19—23]. Наш первый опыт лечения 18 пациентов с использованием гибридной методики дал обнадеживающие результаты. С помощью этой новой методики можно достичь хороших функциональных и косметических результатов, особенно у больных со сложной послеоперационной вентральной грыжей.

Таким образом, полученные нами результаты подтверждают, что гибридная методика герниопластики безопасна и эффективна. При этой методике ушивание грыжевых ворот открытым способом обеспечивает восстановление целостности брюшной стенки и улучшение функции ее мышц. Использованная лапароскопическая методика фиксации эндопротеза не требует разделения слоев брюшной стенки, что уменьшает ее травматизацию и соответственно риск раневой инфекции. Надо отметить также, что необходимы дополнительные исследования для оценки рентабельности метода ввиду высокой стоимости композитных эндопротезов и лапароскопических расходных материалов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.