Невправимая грыжа дифференциальная диагностика

Невправимая грыжа дифференциальная диагностика thumbnail

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи прихо­дится проводить с рядом патологических состояний как самого гры­жевого выпячивания, так и не имеющих непосредственного отноше­ния нему.

1. Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой:

· Последняя, как правило, не напряжена, не очень болезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок.

· Кроме того, полностью невправимые грыжи встречают редко, обычно часть гры­жевого содержимого всё же удаётся вправить.

· Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамер­ной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер.

· Тем не менее, и в этом случае отмечают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

2. В практической хирургии иногда возникает необходимость диф­ференцировать ущемление грыжи от копростаза.

· Последнее состояние встречают главным образом при невправимых грыжах улиц пре­клонного возраста с физиологическим замедлением перистальтики и склонностью к запорам.

· Это приводит к застою содержимого в пет­ле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки.

· Клинически копростаз нарастает постепенно, без предше­ствовавшего физического напряжения, с медленным развитием бо­левого синдрома.

· Боли никогда не бывают интенсивными,

· на первое место выступает задержка стула и газов,

· напряжение грыжевого вы­пячивания не выражено,

· симптом кашлевого толчка положителен.

3. Ущемлённые паховую и бедренную грыжи необходимо дифферен­цировать от пахового лимфаденита и острого орхоэпидидимита.

· В этих случаях нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу,

· отсутствуют резко выраженный болевой синдром и рвота,

· появлению болей обычно предшествует повышение температуры тела.

Постанов­ке правильного диагноза помогает внимательный физикальный ос­мотр, при котором удаётся определить:

· неизменённое наружное от­верстие пахового канала,

· наличие ссадин, царапин и гнойников на ногах,

· явления простатита, проктита или флебита геморроидальных узлов, ставших причиной лимфаденита.

· В случаях орхоэпидидимита всегда удаётся определить наличие увеличенного болезненного яич­ка или его придатка.

4. Отличить тромбофлебит приустьевого отдела варикозно изменён­ной большой подкожной вены от ущемлённой бедренной грыжи помо­гает внимательный осмотр нижних конечностей, поскольку тромбоф­лебит обычно носит восходящий характер.

5. В клинической практике встречают ситуации, обозначаемые тер­мином ложное ущемление. Это понятие включает симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости.

Грыжа — распространённое заболевание, и её наличие не исключает возмож­ности развития иной острой патологии брюшной полости. При воз­никновении перитонита воспалительный экссудат перемещается в грыжевой мешок, больной в первую очередь начинает предъявлять жалобы на боли в области грыжевого выпячивания. Сходная симп­томатика становится причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остаётся скры­тым. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической так­тике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии.

Лечение

При ущемлении грыжи, даже в случаях её самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирур­гический стационар.

Ущемлённая грыжа — показание к экстренно­му оперативному лечению вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления.

Единственное противопоказание к операции — агональ­ное состояние больного.

Попытки вправления грыжи на догоспи­тальном этапе или в стационаре недопустимы из-за опасности пере­мещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимым изменениям.

Введение перед операцией спазмолитических и обезболивающих средств запрещается в связи с тем, что они могут спровоцировать спонтанное вправление грыжи.

Исключение может быть сделано при операциях по поводу больших вентральных грыж, когда гернио- лапаротомия позволяет выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости. Во всех остальных случаях анальгетики вводят только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации грыжевого содержимого.

2. Невправимость

Невправимость характеризуется постоянным наличием грыжевого содержимого в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их связь с брюшной полостью сохраняется.

Это самое распространённое осложнение грыж.

· Под влиянием различных механических раздражи­телей, микротравм в грыжевом мешке возникает асептическое воспа­ление, приводящее к образованию спаек.

· Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, что приводит сначала к возникновению частично невправимой, а затем и полностью невправимой грыжи.

· При частично невправимой грыже часть внутренностей, ещё сохранивших подвижность, можно вправить в брюшную полость.

· При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нём постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не пере­мещается в брюшную полость.

· Невправимость наиболее часто отме­чают при длительно существующих грыжах.

В конечном итоге любая своевременно не прооперированная грыжа становится невправимой.

· Грыжевое выпячивание в случае невправимой грыжи в положении лёжа не исчезает и мало изменяет свою форму.

· При осторожной по­пытке вправления грыжа не исчезает.

· Подобное грыжевое выпячива­ние безболезненно и сохраняет мягко-эластическую консистенцию.

· Характерная особенность невправимых грыж — положительный сим­птом кашлевого толчка, что позволяет дифференцировать невправимые грыжи от ущемлённых.

Лечение

При отсутствии противопоказаний в плановом порядке выполняют грыжесечение. Операции при невправимых грыжах технически более сложны из-за спаечного процесса в грыжевом метке и рубцовых из­менений тканей, обусловленных длительным существованием грыжи.

3. Копростаз в грыже

Это осложнение может развиться, если содержимое грыжевого мешка составляет толстая кишка.

Копростаз возникает в результате:

• расстройства моторной функции кишечника,

• ослабления перистальтики,

• понижения тонуса кишечной стенки,

• а также дефор­мации кишечной трубки в грыжевом мешке.

Способствуют копростазу:

• невправимость грыжи,

• малоподвижный образ жизни,

• обильная еда,

• отсутствие в пище растительной клетчатки.

Его чаще выявляют у туч­ных больных старческого возраста с пахово-мошоночными грыжами.

Копростаз в грыже проявляет себя:

· ноющими болями в области грыжевого выпячивания,

· запорами,

· тошнотой, редко рвотой.

· Общее состояние больного страдает мало.

Грыжевое выпячивание:

· по мере заполнения толстой кишки каловыми массами медленно увеличива­ется в размерах,

· оно не очень болезненно, не напряжено, тестооб­разной консистенции.

Просвет кишки перекрыт не полностью, со­храняется сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью, поэтому симптом кашлевого толчка положительный.

Следует учиты­вать, что длительно сохраняющийся копростаз может перейти в ка­ловую форму ущемление грыжи.

Лечение

При копростазе для освобождения толстой кишки от содержимо­го применяют сифонные клизмы. Использование слабительных средств может представлять определённую опасность, так как переполнение приводящей петли содержимым способно вызвать сдавле­ние и странгуляцию отводящей петли кишки. Для предотвращения копростаза (при невозможности выполнить грыжесечение) рекомен­дуют подбор диеты, способствующей нормализации перистальтики кишечника.

4. Воспаление грыжи

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыже­вого мешка (воспаление изнутри) или оболочек грыжи (воспаление снаружи).

1. При инфицировании со стороны брюшной полости:

· общее состояние больных быстро ухудшается,

Читайте также:  Вентральная грыжа и омс

· прогрессируют признаки пе­ритонита,

· нарастает интоксикация.

· Грыжа увеличивается в размерах в результате отёка и инфильтрации тканей,

· в последующем появля­ется гиперемия кожи.

2. Оболочки грыжи могут воспалиться в резуль­тате первичного повреждения кожных покров (фурункулы, ссади­ны, расчёсы). В таких случаях общее состояние больных страдает не­значительно.

Лечение

С помощью экстренной операции устраняют источник перитони­та и инфицирование грыжевого мешка. Пластику грыжевых ворот в таких случаях не проводят. При наружном инфицировании грыжесе­чение можно выполнить только после ликвидации воспалительных процессов в коже.

Прогноз

Прогноз при наружных грыжах живота зависит от своевременно­сти выполнения операции. Плановое грыжесечение практически не сопровождается летальностью, связанной с хирургическим вмеша­тельством.

При развитии осложнений, в первую очередь ущемления грыжи, опасность для жизни больного возрастает по мере увеличения периода времени, прошедшего с момента ущемления до операции.

· Летальность после операций, выполненных в первые 6 ч от момента ущемления, составляет 1,0—1,5%.

· В случаях резекции ущемлённой кишки летальность возрастает до 10—15%,

· а при флегмоне грыжево­го мешка превышает 25%.

Читайте также:

Рекомендуемые страницы:

©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Источник

Грыжа
с вправимой становится невправимой ,
т.е. фиксированной в грыжевом мешке, и
перестает вправляться в брюшную полость.

Причиной:является
спаечный процесс между содержанием
грыжи и ее мешком. Спайки развиваются
в результате травматизации грыжевого
содержимого при вправлении, бандажом.
Клиническа:
безболезненна?характеризуется
невозможностью как пассивного, так и
активного вправления грыжевого
содержимого в брюшную полость. В этой
связи, при пальпации грыжи сложно
определить размеры дефекта в тканях
передней брюшной стенки. Не меняет
размеры в горизонтальном положнении.
Важным
симптомом, отличающим невправимую
грыжу
 от
ущемленной, есть положительный
симптом кашлевого толчка.
При невправимой
грыже
 он
свидетельствует о свободном размещении
содержания в грыжевых воротах, а также
о том, что содержимое грыжи может
перемещаться там и увеличиваться в
объеме. Развитие невправимой грыжи
нередко затрудняет дифференциальную
диагностику этого осложнения с другими
– ущемлением, развитием опухоли в грыже.
Решающим диагностическим тестом в таких
случаях является симптом кашлевого
толчка.

Невправимость
грыжи требует хирургического лечения
для предупреждения более опасных
(острых) осложнений,по тем же принципам
,что и при свободной грыже.

50. Стеноз привратника. Причины, патогенез водно-электролитных и других нарушений, клиника, лечение.

Причиной
чаще являются язвы двенадцатиперстной
кишки, реже — препилорические язвы и
язвы пилорического канала.

Формирование
стеноза происходит в результате
рубцевания язвы, в не­которых случаях
— вследствие сдавления двенадцатиперстной
кишки вос­палительным инфильтратом,
обтурации просвета кишки отеком слизистой
оболочки, пилороспазмом или опухолью
желудка.

Причины
и степень сужения определяются с помощью
гастродуоденоскопии и биопсиии
рентгенологического исследования. В
ответ на затруд­нение эвакуации из
желудка мышечная оболочка его
гипертрофируется. В дальнейшем
сократительная способность мышц
ослабевает, наступает расширение желудка
(гастрэктазия).

Клиническая
картина и диагностика.
В
клиническом течении стеноза раз­личают
три стадии: I
стадия — компенсации, II стадия —
субкомпенсации и III стадия — декомпенсации.

Стадия
компенсации не имеет выраженных
клинических признаков. На фоне обычных
симптомов язвенной болезни больные
отмечают в эпигаст-ральной области
после приема пищи продолжительные боли,
чувство тяже­сти и полноты; изжогу,
отрыжку. Эпизодически бывает рвота,
приносящая облегчение больному, с
выделением значительного количества
желудочного содержимого.

В
стадии субкомпенсации чувство тяжести
и полноты в эпигастрии уси­ливается,
появляется отрыжка с неприятным запахом
тухлых яиц вследствиедлительной задержки
пищи в желудке. Часто беспокоят
коликообразные бо­ли, связанные с
усиленной перистальтикой желудка,
сопровождающейся урчанием в животе.
Почти ежедневно возникает обильная
рвота. Нередко больные вызывают ее
искусственно. Рвотные массы содержат
примесь не­переваренной пищи.

Для
стадии субкомпенсации характерно
снижение массы тела. При ос­мотре
живота у худощавых больных видна
волнообразная перистальтика же­лудка,
меняющая контуры брюшной стенки. Натощак
определяется “шум плеска” в желудке.

В
стадии декомпенсации прогрессируют
гастростаз, атония желудка. Пе­рерастяжение
желудка приводит к истончению его
стенки, потере возмож­ности восстановления
моторно-эвакуаторной функции. Состояние
больно­го значительно ухудшается.
Отмечается многократная рвота. Чувство
распирания в эпигастральной области
становится тягостным, заставляет больных
вызывать рвоту искусственно или промывать
желудок через зонд. Рвотные массы
(несколько литров) содержат зловонные,
разлагающиеся многоднев­ной давности
остатки пищи.

Больные
с декомпенсированным стенозом обычно
истощены, обезвоже­ны, адинамичны, их
беспокоит жажда. Отмечается уменьшение
диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен.
Язык и слизистые оболочки полости рта
су­хие. Через брюшную стенку у похудевших
больных могут быть видны кон­туры
растянутого желудка. Толчкообразное
сотрясение брюшной стенки ру­кой
вызывает “шум плеска” в желудке.

При
рентгенологическом исследовании в I
стадии выявляют несколько расширенный
желудок, усиление его перистальтики,
сужение пилородуоденальной зоны. Полная
эвакуация контрастной массы из желудка
замедлена на срок до 6—12 ч. Во II стадии
желудок расширен, натощак содержит
жид­кость, перистальтика его ослаблена.
Пилородуоденальная зона сужена. Че­рез
6—12 ч в желудке выявляют остатки
контрастного вещества; эвакуация
содержимого происходит через 24 ч и
позже. В III стадии желудок резко рас­тянут,
натощак в нем большое количество
содержимого. Перистальтика рез­ко
ослаблена. Эвакуация контрастной массы
из желудка задержана более чем на 24 ч.

Степень
сужения пилородуоденальной зоны
определяют при эндоскопи­ческом
исследовании.

У
больных с пилородуоденальным стенозом
вследствие исключения нор­мального
питания через рот, потери с рвотными
массами большого количе­ства желудочного
сока, содержащего ионы Н, К, Na,
C1,
а также белок, на­блюдаются обезвоживание,
прогрессирующее истощение, нарушение
элек­тролитного баланса (гипокалиемия,
гипохлоремия) и кислотно-основного
состояния (метаболический алкалоз).

Признаками
водно-электролитных нарушений являются
головокруже­ние и обмороки при резком
переходе больного из горизонтального
в вер­тикальное положение, частый
пульс, снижение артериального давления,
тенденция к коллапсу, бледность и
похолодание кожных покровов, сни­жение
диуреза. Гипокалиемия (концентрация К+
ниже 3,5 ммоль/л) кли­нически проявляется
мышечной слабостью. Нарушение содержания
электролитов в крови влияет на
нервно-мышечную возбудимость. В тяже­лых
случаях на фоне гипохлоремии развивается
желудочная тетания — об­щие судороги,
тризм, сведение кистей рук (“рука
акушера” — симптом Трус-со), подергивание
мышц лица при поколачивании в области
ствола лицево­го нерва (симптом
Хвостека).

Дифференциальная
диагностика.
Пилородуоденальный
стеноз язвенного происхождения следует
отличать от стенозов, обусловленных
опухолями выходного отдела желудка.
Эндоскопическое (включая биопсию) и
рентге­нологическое исследования
позволяют уточнить диагноз. Наличие
пилородуоденального субкомпенсированного
или декомпенсированного стеноза является
абсолютным показанием к операции.

Лечение.
Больным
с признаками обострения язвенной болезни
при ком­пенсированном и субкомпенсированном
стенозе проводят курс консерва­тивного
противоязвенного лечения в течение 2—3
нед. В то же время корригируют
водно-электролитные и белковые нарушения.
Риск операции снижается.

Читайте также:  Лопух в лечении грыжи

Больные
с компенсированным стенозом могут быть
оперированы после короткого (5—7 дней)
периода интенсивного противоязвенного
лечения.

Больные
с субкомпенсированным и декомпенсированным
стенозом, предоперационной подготовке,
в которую должны быть включены следую­щие
мероприятия.

  1. Нормализация
    водно-электролитных нарушений (

  2. Парентеральное
    или зондовое энтеральное питание,
    обеспечивающееэнергетические потребности
    организма за счет введения растворов
    глюко­зы, аминокислот, жировой эмульсии
    и др.

  1. Противоязвенное
    лечение по полной программе.

  2. Систематическая
    декомпрессия желудка (аспирация
    желудочного со­держимого через зонд).

Хирургическое
лечение.
При
компенсированном стенозе при достаточной
проходимости пилородуоденальной зоны
может быть выполнена селектив­ная
проксимальная ваготомия. Если во время
операции через стенозирован-ный участок
не удается провести толстый желудочный
зонд, то ваготомию дополняют дуоденопластикой
или пилоропластикой. При субкомпенсиро-ванном
стенозе, когда сохранена сократительная
способность мышц желуд­ка, показана
ваготомия с дренирующей желудок
операцией.

Резекция
половины желудка или антрумэктомия со
стволовой ваготоми-ей показаны при
декомпенсированном стенозе и при язвах
II типа, когда наряду с пилородуоденальным
стенозом имеется язва желудка.

Отдаленные
результаты правильного оперативного
лечения стенозов две­надцатиперстной
кишки не отличаются от результатов
лечения неослож-ненных язв.

Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия

  • #
  • #
  • #
  • #

    03.10.20171.98 Mб125Острый холецистит.pptx

  • #

Источник

Дифференциальную диагностику ущемленных грыж необходимо проводить с заболеваниями, локализующимися в местах возникновения грыж и имеющими острое начало.

Ущемленную паховую грыжу следует дифференцировать с орхитом, эпидидимитом, лимфаденитом, бедренную – с лимфаденитами бедренных лимфатических узлов, туберкулезными натечниками, тромбофлебитом большой подкожной вены бедра в месте ее соединения с глубокой веной; пупочную – с омфалитом, метастазами опухоли в пупок. При всех перечисленных заболеваниях отсутствует анамнез наличия грыжи и классические признаки ущемления.

Ущемление грыжи необходимо также дифференцировать с воспалением грыжи и копростазом, при которых боли умеренные; грыжу частично можно вправить и пропальпировать грыжевые ворота, положительным является симптом “кашлевого толчка”.

В тех случаях, когда невозможно установить диагноз, после оценки субъективных и объективных признаков и результатов специальных методов обследования необходимо склоняться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного, так как выжидательная тактика может привести к некрозу кишки или ее перфорации с развитием перитонита.

Диагноз ущемленной и невправимой грыжи нередко вызывает определенные сложности. Однако боли при невправимой грыже постоянные, менее интенсивные, чем при ущемлении; грыжа не напряжена, уменьшается в размерах при попытке вправления ее в брюшную полость. При этом можно выявить грыжевые ворота, их края, положительный симптом “кашлевого толчка”. Характерным является отсутствие клиники острой кишечной непроходимости.

Наставление А. П. Крымова (1929 год): “Необходимо помнить, что лучше для больного, в случае подачи ему правильной медицинской помощи, принять ущемление там, где его нет, нежели проглядеть там, где оно есть”, остается неоспоримым и сегодня.

При определении тактики лечения ущемленных грыж необходимо помнить о том, что противопоказаний к операции по поводу ущемленной грыжи у любого пациента не существует ибо чем старше больной, тем быстрее наступают расстройства кровообращения в ущемленном органе и тем решительнее должен действовать хирург. Единственным противопоказанием к операции является пред- или агональное состояние больного (летальный исход в таких случаях и без хирургического вмешательства наступает в течение 1-4 часов с момента госпитализации в хирургический стационар).

Пациент с самопроизвольно вправившейся ущемленной (в домашних условиях или при транспортировке в лечебное учреждение) грыжей должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, так как вправившийся ранее ущемленный орган и грыжевая вода могут быть источником перитонита или внутрикишечного кровотечения. Тактика хирурга должна быть однозначной: госпитализация пациента для проведения динамического наблюдения.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи у больного, находящегося в хирургическом стационаре, при отсутствии абсолютных противопоказаний к выполнению операции (крайне высокая степень операционного риска) также показано хирургическое вмешательство, особенно больным старших возрастных групп, у которых некроз стенки ущемленной кишки может наступить уже через 2-3 часа с момента ущемления (наиболее выраженные изменения возникают в зоне странгуляционной борозды). В таких случаях существует реальная угроза развития перитонита, что значительно ухудшает непосредственные результаты выполненных в более поздние сроки хирургических вмешательств (высокие показатели послеоперационных осложнений, летальности).

Если при обследовании больного в момент поступления в хирургическое отделение или при динамическом наблюдении диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного срочно подвергают хирургическому вмешательству. При подозрении на перитонит показана диагностическая лапароскопия (там, где это возможно) или лапароцентез с введением “шарящего катетера”. При насильственном вправлении грыжи самим больным тактика врача должна быть такой же. Насильственное вправление грыжи врачами недопустимо и запрещено, так как при этом может произойти повреждение грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва ущемленной петли кишки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок с его содержимым может быть смещен в предбрюшинное пространство (“мнимое”, или “ложное” вправление), что быстро ведет к развитию кишечной непроходимости и ретроперитонита (рис. 2.11). При благоприятном течении заболевания после самостоятельного вправления грыжи больному после дообследования следует предложить плановую операцию.

При небольших послеоперационных грыжах у больных без выраженных расстройств общего состояния оперативное вмешательство проводится без интенсивной предоперационной подготовки. И наоборот, при наличии больших ущемленных грыж у больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией показано проведение интенсивной предоперационной подготовки.

Подготовка к операции должна быть кратковременной (до 1-2 часов) и направлена прежде всего на улучшение общего состояния больного и коррекцию метаболических, гемодинамических и других витальных нарушений. При субкомпенсированном и декомпенсированном состояниях организма коррекция нарушений гомеостаза и функционального состояния жизненно важных органов и систем проводится с участием анестезиолога и смежных специалистов (в реанимационном отделении или непосредственно в операционной). Кратковременность предоперационной подготовки в таких случаях обусловлена быстро нарастающим развитием некротических изменений в ущемленном органе. Исходя из этого положения, целесообразным является проведение операции в сочетании с одновременным проведением интенсивной корригирующей те-

Ложное вправление ущемленной грыжи (схема)

Рис. 2.11. Ложное вправление ущемленной грыжи (схема)

рапии. Задержка операции за счет расширения объема обследования пациента недопустима.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, иногда местная анестезия.

Операция при ущемленной грыже имеет свои особенности, которые состоят в строгой последовательности выполнения ее этапов. После рассечения кожи сразу же вскрывают грыжевой мешок и проводят санацию его содержимого, что позволяет предотвратить попадание в брюшную полость, как правило, инфицированной грыжевой воды и избежать самостоятельного вправления ущемленного органа, который должен быть обязательно тщательно исследован с целью определения его жизнеспособности. Лишь после этого рассекается ущемляющее кольцо (после предварительного захвата и удержания ущемленного органа).

При ущемленных паховых грыжах (обычно ущемление происходит в наружном кольце пахового канала, крайне редко – во внутреннем) ущемляющее кольцо рассекают в латеральную сторону от семенного канатика. Если ущемление произошло во внутреннем (глубоком) отверстии пахового канала, то, вводя и продвигая вглубь зонд Кохера между ущемляющим кольцом и шейкой грыжевого мешка в области верхнелатерального участка (бессосудистая зона), осторожно скальпелем или ножницами ущемляющее кольцо рассекают кверху, извлекают ущемленную петлю кишки и осматривают ее.

Читайте также:  Операция грыжи живота воронеж

При ущемлении бедренной грыжи (при бедренном доступе) ущемляющее кольцо рассекают кнутри – через лакунарную связку. Однако при этом следует быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант получил название “корона смерти”, так как при случайном ранении артерии возникает сильное кровотечение, с которым трудно справиться. Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного и опасного для жизни больного осложнения. Если ранение артерии все же произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, захватить кровоточащий сосуд зажимами и перевязать оба его конца. Если кровотечение остановить таким путем невозможно, необходимо пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения лишь лакунарной связки не удается. При обнаружении аномального сосуда (“корона смерти”) его следует прошить, перевязать и пересечь между двумя лигатурами.

При паховом доступе при ущемленной бедренной грыже обнаружить и перевязать аномально расположенный сосуд значительно легче. При этом способе существует еще один метод рассечения ущемляющего кольца – в верхне-наружном направлении над сосудами без рассечения паховой связки.

При ущемленных пупочных грыжах рассечение ущемляющего кольца можно выполнять как продольно, так и в поперечном направлении, после чего необходимо оценить состояние ущемленного органа, удерживаемого пальцами кисти перед рассечением.

Отрезок ущемленной петли кишки ограничен странгуляционной бороздой, которая может быть едва заметной или некротически измененной. Жизнеспособная кишка имеет синюшно-красный цвет, который после ликвидации ущемления постепенно меняется на розовый; серозная оболочка ее гладкая, блестящая, без повреждений; сохранена перистальтика кишки и пульсация прямых сосудов брыжейки. Нежизнеспособная кишка темно-синюшного цвета с грязно-зелеными вкраплениями, серозная оболочка тусклая, местами десквамирована, отсутствует перистальтика и пульсация сосудов брыжейки. При определении жизнеспособности петель кишки важно знать и помнить, что некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки. Со стороны серозной оболочки эти явления появляются значительно позже. Жизнеспособная кишка вправляется в брюшную полость, а нежизнеспособный ее сегмент резецируется с учетом правила Кохера. Дальнейшие этапы операции выполняются стандартно, как и при неосложненной грыже. Сомнения в жизнеспособности кишки служат показанием к резекции ее ущемленного сегмента как нежизнеспособного. Такая же тактика должна применяться в случаях пристеночного (рихтеровского) ущемления кишки и при сомнениях в жизнеспособности этого участка. При этом виде ущемления не следует погружать измененный участок в просвет кишки, так как это создает механическое препятствие и способствует возникновению недостаточности погружающих швов.

При ущемлении скользящей грыжи следует тщательно определить жизнеспособность части скользящего органа. При обнаружении некроза стенки кишки выполняют резекцию илеоцекального угла или правой половины ободочной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря некротизированную его часть резецируют с наложением элицистостомы. Ущемленные участки сальника резецируются во всех случаях. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток также удаляется. При ущемлении дивертикула Меккеля (грыжа Литтре) его удаляют независимо от того, жизнеспособен он или нет (рис. 2.12). Такая тактика обусловлена тем, что дивертикул Меккеля, не имея собственной брыжейки, плохо кровоснабжается, ввиду чего даже кратковременное ущемление таит опасность его некроза. При ущемлении жирового привеска может нарушаться питание соответствующего участка кишки, ввиду чего при его резекции необходимо тщательно осмотреть прилежащие участки кишечной стенки и оценить их жизнеспособность.

При ложном ущемлении Брокка необходимо провести полную интраоперационную ревизию органов брюшной полости для выявления острого воспалительного процесса, приведшего к ложному ущемлению.

При флегмоне грыжи оперативное вмешательство начинается с лапаротомии с последующей резекцией ущемленной кишки, восстановлением проходимости кишечного тракта за счет формирования кишечного анастомоза,

Дивертикул Меккеля, извлеченный из грыжевого мешка

Рис. 2.12. Дивертикул Меккеля, извлеченный из грыжевого мешка

дренированием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны. После вскрытия грыжевого мешка проводится удаление прежде резецированной кишки (рис. 2.13). Пластика грыжевых ворот – не проводится. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи. Однако всегда необходимо помнить о том, что первоочередной задачей хирурга в таких случаях является сохранение жизни больного, а операция по поводу рецидивной грыжи может быть выполнена в последующем в плановом порядке.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом, операция выполняется следующими этапами: лапаротомия, резекция сегмента нежизнеспособной кишки до участков с нормальной васкуляризацией и неизмененной слизистой, восстановление целостности кишечной трубки, назогастральная интубация тонкой кишки, санация брюшной полости. При распространенном фибринозном, фибринозно-гнойном перитоните показана лапаростома с последующими плановыми (этапными)

Этапность выполнения операции при флегмоне грыжевого мешка

Рис. 2.13. Этапность выполнения операции при флегмоне грыжевого мешка:

1 – нижнесрединная лапаротомия и выполнение внутрибрюшного этапа; 2 – вскрытие грыжевого мешка и удаление резецированного органа

санациями. Первичную пластику брюшной стенки при перитоните, так же как и при флегмоне грыжевого мешка, выполнять не следует из-за тяжести состояния больных и опасности развития гнойных осложнений. В этих случаях после наложения швов на брюшину следует только частично ушить операционную рану с наложением редких швов на кожу, что позволяет проводить этапную плановую санацию брюшной полости.

Лапароскопическая герниопластика, как метод хирургического лечения ущемленных грыж, все шире внедряется в повседневную практику и дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Положительным моментом лапароскопии при ущемленной грыже является возможность ревизии всех органов брюшной полости, что исключает риск не замеченного ретроградного либо ложного ущемления.

Осложнения, которые могут возникнуть в ходе выполнения операции по поводу ущемленной грыжи:

■ повреждение ущемленных органов (мочевой пузырь, кишечник);

■ ранение сосудов во время рассечения грыжевых ворот (бедренная, запирательная артерия и вена – “корона смерти”).

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются:

■ нагноение послеоперационной раны;

■ тромбоэмболия легочной артерии.

Профилактика осложнений. Для предотвращения нагноения раны необходимо проводить тщательный гемостаз и многоразовую санацию раны, бережно относиться к тканям во время операции, применять антибиотики в послеоперационном периоде.

Профилактика тромбоэмболических осложнений – это ранняя активизация больного, проведение дыхательной гимнастики, назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

Источник