Нетрудоспособность при паховой грыже

Послеоперационные грыжи составляют 20-22% от всех грыж живота. Развиваются в первые 6 мес.-З года после операции, до 50% из них образуются после аппендэктомии,
В возникновении и развитии послеоперационных грыж имеют значение атрофия мышц передней брюшной стенки в результате пересечения нервов, нагноение послеоперационной раны, развитие перитонита, погрешности в технике операции, нефизиологичность разрезов, снижение реактивности организма, тяжелое течение послеоперационного периода (кашель, метеоризм), необоснованно ранне возвращение больных к труду (особенно тяжелому физическому) и другие причины.
В грыжевой мешок может переместиться несколько органов, что нередко приводит к натяжению брыжейки и лимфостазу, диспепсическим явлениям, спаечной болезни, непроходимости кишечника. Длительное существование больших грыж ведет к трофическим расстройствам стенки грыжевого мешка, изъязвлению кожи и брюшины. Рецидивы послеоперационных грыж встречаются в 1,8-17,8% случаев.

Классификация.
Послеоперационные грыжи классифицируют по величине, локализации, клиническим признакам.
Одним из главных критериев является величина грыжи.
В практике МСЭ целесообразно различать по величине грыжевого выпячивания:
– малые грыжи до 10 см в наибольшем измерении;
– средние: 11-20 см;
– большие: от 21 см до 30 см;
– гигантские: свыше 30 см в диаметре.

Малые и средние грыжи встречаются наиболее часто.
В ряде случаев при экспертизе жизнедеятельности будет иметь значение не только величина выпячивания, но и грыжевых ворот. Классификация предусматривает деление на:
– малые (грыжевые ворота до 5 см);
– средние (грыжевые ворота до 5-10 см);
– большие (грыжевые ворота более 10 см);
– гигантские (больше 20 см).

По локализации различают срединные, боковые и поясничные.

Клиника и критерии диагностики.
При послеоперационной грыже больные часто жалуются на болевые ощущения. Наблюдаются диспепсические явления, реже – спаечная непроходимость, перивисцериты с пропотеванием жидкости в грыжевой мешок, кишечные свищи.
Диагноз послеоперационной грыжи обычно не представляет затруднений. Наличие в области послеоперационного рубца грыжевого выпячивания, увеличивающегося при натуживании, кашле, указывает на наличие послеоперационной грыжи. Обращается внимание на мацерацию, изъязвление кожи грыжевого мешка. Для уточнения органа, находящегося в грыжевом мешке, проводится рентгенологическое исследование. Прогноз зависит от размеров, содержимого грыжевого мешка, состояния окружающих грыжевые ворота мягких тканей, что определяет метод пластической операции, ее исход и сроки репарации.

Лечение.
Послеоперационные грыжи подлежат только хирургическому лечению. Операции при послеоперационных грыжах относятся к пластическим, известно около 180 способов пластики грыжевых ворот.
Все операции могут быть разделены на 2 группы – аутопластические и аллопластические.
В первой группе операций для пластики грыжевых ворот используют местные ткани. Как правило, это возможно при малых и средних грыжах. Наиболее известен метод П.Н. Напалкова (1970), который предлагает использовать дубликатуры апоневроза белой линии живота. Применяются способы Мартынова Сапежко, Мейо и другие. Формирование (репарация) рубца в этих случаях происходит за 2-3 мес.
С 1975 года Ф.И. Горелов использует пластику грыжевых ворот местными тканями и при больших и даже гигантских грыжах, используя оригинальную методику насечек в шахматной порядке для увеличения податливости тканей пластике.
При этом брюшина не вскрывается. Процесс репарации занимает 4-6 мес.
В настоящее время при больших и гигантских грыжах для пластики грыжевых ворот чаще используют синтетические материалы (аллопластические операции). Надежное вживление трансплантата занимает 6-10 мес.
Устранение грыжи целесообразно проводить через 6-8 мес. после основной операции, а при сопутствующем нагноении – не ранее 12-18 мес. после операции.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Основанием для ВУТ является оперативное лечение грыжи. Длительность сроков ВУТ будет зависеть от величины грыжи, метода пластика, сопутствующих заболеваний, возраста и выполняемого труда. Средние сроки ВУТ после пластики малых и средних грыж 1-2-3 мес., при пластике местными тканями больших и гигантских грыж – 4-6 мес. Аллопластика приводит к удлинению ВУТ до 6-10 мес.

Противопоказанные виды и условия труда:
– тяжелый физический труд;
– труд, приводящий к повышению внутрибрюшного давления;
– работа, связанная с вибрацией, предписанным темпом, невозможностью соблюдения режима питания;
– труд с высоким нервно-психическим напряжением, в профессиях, связанных со сложными и точными расчетами, повышенным вниманием;
– работа в пищевом производстве, с детьми у больных с наружными свищами.

Показания к направлению на МСЭ:
– необходимость коррекции трудовой деятельности при средней степени тяжести спаечной болезни, легкой и средней тяжести СКК, рецидивных грыжах, постоянных кишечных свищах;
– тяжелая форма спаечной болезни, СКК, субтотальная резекция тонкой кишки, многоэтапность хирургического лечения;
– незавершенность, процессов адаптации и компенсации после операций;
– необходимость длительного консервативного лечения.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
В общий анализ крови, мочи, копрограмма;
– общий белок (белковые фракции), сахар, при необходимости – сахарная кривая, электролиты (К, Na, Са и др.) крови;
– при необходимости – рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые методы исследования органов брюшной полости;
– ЭКГ, ККФГ, эхоэнцефалография, РЭГ и др.

Нарушение способности к трудовой деятельности.
I степень нарушения этой категории жизнедеятельности наблюдается:
– у лиц, работающих в неблагоприятных условиях, если их трудоустройство связано со снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности, переобучением;
– при средней степени тяжести спаечной болезни, легкой и средней степени выраженности СКК, с низкими тонкокишечными или толстокишечными свищами, с большими или гигантскими грыжами;
– при недостаточности пищеварения II и III степеней;
– при выраженном астеноневротическом синдроме.

II степень нарушения этой категории наблюдается при выраженных осложнениях спаечной болезни, тонко- и толстокишечных свищах, при осложнениях послеоперационной грыжи с изъязвлением кожи, брюшины, перивисцеритом, при средней степени тяжести СКК после обширных резекций тонкой кишки с нарушением функции пищеварения II и III степеней, позволяющем выполнять трудовую деятельность в специально созданных условиях.

III степень нарушения способности к трудовой деятельности наблюдается:
– при тяжелой форме спаечной болезни, после субтотальной или обширной резекции кишечника с развитием тяжелой степени СКК;
– при высоких тонкокишечных свищах, множественных и осложненных свищах, при безуспешности попыток закрытия кишечных свищей;
– при многоэтапных операциях, после наложения толстокишечного свища до окончания адаптационно-приспособительного периода;
– при больших и гигантских послеоперационных грыжах с выраженными осложнениями, перивисцеритом, жидкостью в грыжевом мешке, явлениями спаечной непроходимости, образованием кишечных свищей, невозможностью хирургических вмешательств или осложнениях (перитонит, несостоятельность швов и др.), замедляющих адаптационные процессы;
– после аллопластики больших и гигантских грыж, требующей длительного времени для надежного вживления и замещения аллотрансплантатов;
– при нарушении функции пищеварения III и IV степеней.

Нарушение способности к самообслуживанию.
I степень нарушения возникает:
– при длительном существовании кишечных свищей, неэффективности или невозможности оперативных вмешательств или необходимости длительной подготовки к операции с ежедневными перевязками, использованием обтураторов, калоприемников и других приспособлений;
– при гигантских послеоперационных грыжах – ношение бандажа.

II степень нарушения возникает при необходимости использования вспогательных средств или помощи других лиц при высоких тонкокишечных свищах с нарушением пищеварения III степени.

III степень нарушения возникает:
– при тяжелых формах спаечной болезни;
– СКК после обширных или субтотальных резекций кишечника;
– при тяжелых нарушениях всех видов обмена, вызванных постоянными потерями большого количества кишечного содержимого, полиорганной недостаточностью, истощением и невозможности хирургического лечения;
– при нарушении функции пищеварения IV степени.

Критерии групп инвалидности.
Критерием для определения III группа инвалидности является социальная недостаточность, возникающая у лиц:
– со средней степенью тяжести спаечной болезни, СКК, низким тонкокишечным или толстокишечным свищом;
– с большими или гигантскими грыжами при необходимости постоянного ухода за свищами с использованием вспомогательных средств;
– нарушении пищеварения II и III степеней и необходимости коррекции трудовой деятельности.

Критерием для определения II группы инвалидности является социальная недостаточность, возникающая при:
– тяжелом течении спаечной болезни;
– СКК после обширных или субтотальных резекций;
– высоких тонкокишечных, множественных, осложненных свищах;
– больших и гигантских осложненных грыжах;
– рецидивах после операции;
– многоэтапных операциях и незавершенной адаптации;
– безуспешности хирургического лечения или невозможности его из-за тяжелых сопутствующих заболеваний;
– нарушении функции пищеварения III и IV степеней.

Критерием для определения I группы инвалидности является социальная недостаточность вследствие нарушения функции пищеварения IV степени при высоких, множественных, осложненных кишечных свищах и невозможности их хирургического лечения, тяжелой форме спаечной болезни, СКК; после субтотальной резекции кишечника и нарушением пищеварения IV степени.

Причины инвалидности.
Чаще всего причиной инвалидности является «общее заболевание». Если заболевание возникает после травмы на производстве, причиной может быть «трудовое увечье».
При врожденном заболевании или возникновении его в детском возрасте после проведения операции и наступлении инвалидности или ее признаков может быть установлена причина «инвалид с детства». При возникновении болезни или ранении в период прохождения военной службы причиной инвалидности может быть «военная травма».

Реабилитация.
Медицинская реабилитации заключается в диспансерном наблюдении, консервативном лечении спаечной болезни, медикаментозной коррекции развившихся при СКК, кишечных свищах патологофизиологических и функциональных нарушений, лечении осложнений, сопутствующих заболеваний, в том числе как подготовка к радикальному хирургическому вмешательству. Возможно восстановление пассажа кишечного содержимого при спаечной болезни, хирургическая коррекция СКК, своевременное и полное устранение кишечных свищей, послеоперационных грыж. При невозможности хирургического вмешательства рекомендуется пользование различными обтураторами, калоприемниками, ношение бандажа при послеоперационных грыжах.
В медицинскую реабилитацию включается и специализированное санаторно-курортное лечение.

Профессиональная реабилитация может осуществляться путем рационального трудоустройства, переобучения, приобретения новой профессии, приспособления рабочего места и создания условий для ухода за свищами, выполнения трудовой деятельности в специально созданных условиях.

Социальная реабилитация включает в себя снабжение техническими средствами для личной гигиены, ухода за кишечными свищами, послеоперационными грыжами.