Наружный грыжи у детей
Грыжа у детей – разновидности и способы лечения
Грыжей называют выход внутренних органов из полости, где они должны находиться в норме. У детей грыжи встречаются довольно часто. И хотя, как правило, они не вызывают никакого дискомфорта и боли, это серьезный повод обратиться к врачу.
Грыжи у маленьких детей могут быть 3 видов:
– пупочная;
– паховая;
– диафрагмальная.
Пупочная грыжа – ниболее распространеный вид грыжи у малышей, так как у них пупочное кольцо слабое. По статистике, пупочную грыжу врачи обнаруживают у каждого 5-го доношенного ребенка и у каждого 2-го недоношенного малыша. С вероятностью 70% у малыша возникнет пупочная грыжа, если она была у его родителей в детстве. Недоношенные дети в 5 раз чаще болеют грыжей, чем доношенные.
При пупочной грыжи в области пупка появляется небольшой бугорок, который становится заметным, когда малыш плачет, тужится или кашляет. Как правило, этот вид грыжи легко вправляется, если нажать на нее пальцем. Ведь пупочная грыжа – это выход петли кишечника в пространство между мышцами живота. Поэтому когда на нее слегка надавливают, она возвращается на своё место. Диагностируют пупочную грыжу обычно в первый месяц жизни новорожденного.
У детей постарше пупочная грыжа может появиться из-за поднятия тяжести.
Пупочная грыжа у ребенка
Учитывая тот факт, что пупочная грыжа, редко причиняет боль, при лечении ее педиатры выбирают выжидательную позицию. Обычно небольшие пупочные грыжи размером не более 1,5 см сами по себе проходят к возрасту 3-5 лет. В качестве консервативного лечения врач может предложить пользоваться специальным пластырем, который клеится на пупочное кольцо.
Самое неприятное, что может быть показанием к срочной госпитализации и операции пупочной грыжи – это защемление петли кишечника и некроз тканей, развившейся вследствие этого. К счастью, такое защемление у маленьких детей встречается крайне редко. Также без хирургического лечения не обойтись в случае, если грыжа не заросла самостоятельно или размеры ее больше 1,5 см.
Паховая грыжа может быть как врожденной, так и приобретенной. Этот вид грыжи у новорожденных составляет лишь 5% от всех грыж, а встречается он у мальчиков 10 раз чаще, чем у девочек. При паховой грыжи происходит выпячивание грыжевого мешка в паховую область вместе с органами брюшной полости. В этом случае грыжа прощупывается у малыша в паху. У мальчиков она может опуститься в мошонку, в этом случае ее называют пахово-мошоночной.
Часто паховую грыжу сопровождают другие болезни, например, водянка яичка, аномалии в развитии позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов, заболевания соединительной ткани (синдром Марфана). При паховой грыжи также, как и при пупочной, ребенок не испытывает боли и дискомфорта. Но оставлять паховую грыжу без внимания нельзя. Её ущемление может привести к нарушению кровоснабжения репродуктивной системы и, как следствие, к бесплодию в дальнейшем.
Паховую грыжу консервативными методами не лечат, выход в этом случае один – операция. Проводится она через небольшое отверстие лапароскопическим способом, поэтому считается не сложной, а после операции больших шрамов на месте разреза не остается. Там где недоступен эндоскопический метод, выполняется операция открытым способом этапы и техника которой описаны в этой статье.
Диафрагмальная грыжа встречается у маленьких детей довольно редко, ее диагностируют у одного новорожденного из 2000. Причины ее возникновения наследственная предрасположенность и многоводие при беременности. При диафрагмальной грыжи возникает отверстие в диафрагме – в мышце, с помощью которой человек дышит. Опасность этого вида грыжи состоит в том, что если через отверстие “выйдут” в грудную клетку внутренние органы брюшной полости, то возникнут помехи в работе сердца и лёгких, из-за чего малышу будет трудно дышать.
Если диафрагмальную грыжу у плода удалось выявить во время беременности, то могут сделать внутриутробную операцию между 26-й и 28-й неделями беременности. Делается она также лапароскопическим методом – через небольшое отверстие в трахею ребёнка устанавливается специальный баллон для стимуляции развития лёгких. Извлекают баллон после родов.
Если же диагноз диафрагмальная грыжа был установлен только после родов, новорожденному сразу делают операцию, после которой он несколько дней находится под колпаком на искусственной вентиляции лёгких.
– Также рекомендуем посетить сам раздел “Статей по хирургии.”
Автор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2019
Источник
Грыжа у ребенка – лечить или оперировать? Три разновидности грыжи у детей
Грыжа у малышей встречается довольно часто. Внешне она выглядит как выступающий бугорок под кожей, а по сути – это выход внутренних органов из пространства, где они в норме должны находиться.
У маленьких детей принято различать 3 вида грыжи – пупочная, паховая и диафрагмальная. Давайте подробнее ознакомимся с каждым из них:
1. Пупочная грыжа. Пупочная грыжа – самый распространенный у малышей вид грыжи. По статистике ее диагностируют у каждого 5-го доношенного и у 3-го недоношенного малыша. При этом практически у каждого новорожденного ребенка мышцы в области пупочного кольца слабые, но это вовсе не означает, что у них у всех впоследствии может появиться грыжа.
Причиной возникновения пупочной грыжи у грудничков чаще всего является наследственная предрасположенность. Если у одного из родителей в детстве была пупочная грыжа, то вероятность ее возникновения у их ребенка составляет 70%. На развитие грыжи могут повлиять и некоторые заболевания, такие как рахит, гипотрофия и гипотония.
Провоцирующим фактором для возникновения грыжи также может быть громкий и надсадный плач малыша длительное время, и другие ситуации, повышающие внутрибрюшное давление: запор, вздутие живота и сильный кашель. Ведь, как правило, грыжа возникает у маленьких детей со слабыми мышцами передней брюшной стенки, поэтому от этого недуга чаще страдают дети, которых родители оставляют плакать на долгое время или кормят неправильно.
Пупочную грыжу обычно диагностируют в первый месяц жизни крохи, но в некоторых случаях ее обнаруживают только ближе к году. У детей постарше грыжа может появиться в результате поднятия тяжести. Пупочная грыжа легко вправляется нажатием на нее, что означает: петли кишечника временно вернулись на свое “законное место”.
Пупочная грыжа у ребенка
Сама по себе грыжа не причиняет малышу боль, но она может стать причиной повышенного газообразования в животе и появления кишечных колик. Самое опасное при наличии пупочной грыжи – это ее защемление, приводящее к некрозу тканей. К счастью, у детей защемление случается редко.
К пупочным грыжам у малышей отношение хирургов спокойное. Учитывая тот факт, что брюшного пресса у них пока нет, а брюшная стенка у всех детей слабая, они не видят ничего страшного в том, что пупок у крохи находится не в ямке, а представляет собой сильно выпячивающуюся выпуклость. Если пупочная грыжа небольшая – размером до 1,5 см, то в большинстве случаях к 3-5 годам она зарастает сама.
Никаких пластырей и пятикопеечных монет времен СССР накладывать на пупок малыша не нужно. Надевать бандаж маленьким детям тоже противопоказано. Опираясь на бандаж, брюшная стенка не будет развиваться, а будет только “висеть”. Чтобы развивать брюшную мускулатуру малыша, следует каждый день до кормления выкладывать его на 10-15 минут на животик,?делать массаж живота, поглаживаниями по часовой стрелке,?не допустить, чтобы ребенок долго плакал и тужился.
Если же грыжа не заросла самостоятельно и ее размеры больше 1,5 см, или если возникло осложнение в виде ущемления, то без операции не обойтись. Грыжесечение или герниопластика у маленьких детей проводится под общим наркозом и длится около 1,5 часа. Во время операции хирург вправляет внутрь содержимое грыжевого мешка, а сам мешок отсекает и ушивает “ворота”.
2. Паховая грыжа. У маленьких детей паховая грыжа бывает только врожденной, а сама по себе без операции она не проходит. По статистике паховая грыжа составляет 5% от всех грыж у новорожденных. При этом мальчики подвержены этому недугу в 10 раз чаще, чем девочки, а недоношенные дети в 5 раз чаще, чем доношенные.
У мальчиков паховая грыжа выглядит, как увеличение одной половины мошонки. Сначала малыш беспокоится, затем у него появляется небольшая припухлость в паху и когда уже участки кишки опускается в мошонку, происходит увеличение мошонки. Причина возникновения паховой грыжи – пороки развития пахового канала или пахового кольца. Из-за того, что канал не замыкается, происходит выпадение петли кишки. У младенцев брюшное давление повышается от крика, плача и сильной натуги, в результате чего кишка выходит из брюшной полости через растянутое паховое кольцо. Если есть наследственная предрасположенность к паховой грыже, то уберечь малыша от нее не получится даже у самых спокойных и заботливых мам.
Тактика при увеличении мошонки у ребенка
У девочек паховая грыжа встречается редко, но представляет большую опасность, чем для мальчиков. Связано это с тем, что у девочек выпадает в грыжевый мешок не кишка, а яичник. В сложных ситуациях, яичник из-за нарушения питания и кровоснабжения может прийти в такое состояние, что уже никогда не сможет выполнять свои функции.
Сегодня паховую грыжу оперируют сразу, как поставлен диагноз. Откладывать операцию на потом, пока ребенок подрастет, нельзя. Паховая грыжа может привести к защемлению, при котором малыш испытывает сильную боль, а иногда даже болевой шок. В этом случае надо как можно быстрее вызвать скорую помощь, чтобы избежать осложнений работы репродуктивной системы.
Операция при паховой грыже проводится лапароскопическим способом через небольшое отверстие, поэтому больших шрамов после нее не остается. Перед тем, как направить на операцию, хирург дает направление на обследование, которое включает УЗИ органов брюшной полости, паховых каналов и мошонки у мальчиков. После операции ребенка выписывают домой в тот же день.
3. Диафрагмальная грыжа. Этот вид грыжи диагностируют у одного малыша из 2000 детей, у которых обнаружили грыжу. Причиной возникновения диафрагмальной грыжи также является наследственный фактор. Однако замечено, что при многоводии во время беременности дети с диафрагмальной грыжей рождаются чаще. Диафрагма представляет собой мышцу, с помощью которой мы дышим. Если в ней появилось отверстие, то туда могут попасть внутренние органы брюшной полости. “Вышедшие” в грудную клетку части пищевода, желудка или кишечника создают помехи в работе легких и сердца, вследствие чего возникает сильная одышка.
Обычно врожденную диафрагмальную грыжу у плода выявляют еще тогда, когда малыш развивается в утробе матери. В этом случае плоду могут сделать внутриутробную операцию между 26-й и 28-й неделями беременности. Суть ее заключается в том, что через небольшое отверстие в трахею ребенка устанавливают специальный баллон, который стимулирует развитие легких. После родов баллон извлекают. Если же диафрагмальную грыжу обнаружили только после рождения малыша, ему сразу делают операцию, а потом он некоторое время находится на искусственной вентиляции легких.
Рентгенограмма при левосторонней диафрагмальной грыже у ребенка
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”
Автор: Искандер Милевски
Оглавление темы “Артериальный доступ в трансфузиологии”:
1. Катетеризация вен. Способы введения катетеров
2. Осложнения катетеризации вен. Перфорации и тромбировании вен
3. Периферический венозный доступ. Центральный венозный доступ
4. Интрамедуллярный доступ. Переливания в костный мозг
5. Артериальный доступ. Пункция артерий
6. Осложнения пункции артерий. Секция артерий
7. Катетеризация лучевой артерии. Катетеризация бедренной артерии
Источник
Æk(s¿µb¨Ñ%Îý2ï’ÜЬ?º*Û!vìØ`ÜÈÓ¡ÚÍ&m¹á § O®9Äõ³V|E~”o-³hu~l¼Ë6}ÒÖ3s¹Êwe ÙýoÏèlèC>r¯!wu]üÁèð¼ÌÅ ~YÖD#wØÄÉUP
>Äú÷àõt*ÂF ¿×h@æÎÖ袸´AÝAÐO&qzã« ù{[«#ú2ÑjonQ%9~¶¨é:áOÆä
£Äb§á-i¹ù õkv-!åÒÖTÉâ+ãÙüõ$ÆÓähù²Ý¶Ô®»íO!{eõ¹;k?ðâyWõdÖo,èHŨ!ä¤ÒÙX~)âF#w+¯q)±òÁqºvÙ@V]Å×’Á4°MêÀáv¸¡
å*Û=p*,H
2Ó«¨º:pô&éBÁ$§#û§7æ&ã˧B¨S4ØPl%*fÀbÏüÕߺ±v}óp9v;W8²ýõQ2wQãÒ R;iÜ’á3y À;:§ï^Xc±ÆÂ%ÐÂö´¶[XhgPÚÖÃؼñ¾ÖëlEXëYú©5V¡tÍà6XÕ~b+õºÅ$«¨¥á¢;X2rD½DE
c1’c ªzLLFV)üÔ+.²ÍÝ׸$ÒìÕÆì9`©¦jÀdô Ò4RÇMïå¾W3Á¤{4%¨å¢0ÎÙd²’]ùj/á]¹¤Ý5xíJáÍMi/ÚªÍ+n”òP!Ì
KÑômG}é!S/Q[ÓÈå½å}}[åÕ`.³B|¼ÓعG²½ø cS]IÖßè¾ÖBÔiâXL
¨ªjAWã5¢Þ1|¦i*Çð¬(½²}²¤`V^Ù> A²=+J¯lï³ñ*e{^ÙÞ9ãtú#ãkýíq© wXú¤pÔÓ0±ôIá¨Ë˪¤p̲>)H&«Â1˨7O`t¡`5lÃuu
0Ó|Ðîmár]LsÖfoPÕà ±¬W¤¤lIV4N8²qæXÑát`ºÎ c}J+Vkc}J UEıϨMM*æøè?1vÀÙ.Q¬O&¨ùýòûn걪wg»×ÝüòlÓd`=ùËúÇB·e^J¨EeCAi`xòvgÿ¨¡1
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 20 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
20 0 obj
>
stream
x¥ZËnd7Ýð?Ô2 ½¥Üª²µwƬIVÙäÿI=(ÝGË=h4Ê.KEÔåÏ׿’í%D#´½ØhEå
¿}ùã_¯/÷Ï×ß>ÌEYF~þñú¢.2ýS Åba²Æ_>ÿz} S^þýúòõ&µyÞlúð«ÔÁÑòàCßÌÒ¤K߸î=ýÚ×FÒ¯÷ÛUé”2¢È oþ
‘ø·+~¶Â=ýÜ®ºÈé¿¥IU)ïø-¬â
¦¿VÉù7nÅu¤ü@å@T[ôWí8ÝrÅî·øF
YJ:[´Õb[ };ùR©Û/ÿy}yÿ,.Ó;.KÎQs}ýrùµÍT>åÏ@¡N@>n Â2ÂáÈëu®®Ö)ÈsdÛ°p ¤ÿϲlY4ÏyÐ(óÑàQë
K’WIÊÓo ÝIhÊXïSeLÞpCüGFhñ¤/®¨@7ÒK)Ôí@r”,dyÙGJÄ^!Ç·Ò £Æ
YOÚª’j&´ö¥(hÜJvG?¸dR°/²±¡[tð½Ö¡Ý)!9ÚUúÃ}¸³Âö ë³)wܽÓòêF5yI+ÆWÈ ,LQÊAÄK
¬ÂË. ö=¬e
~Ã7ðõËõ×}k¬¢ú±shÐé+»t3AÍ;iÊef³¶Jøm:+x½ÜIö2Ö{¼b9[Ŭ¢µÐ¾Ïf¥üö(¹`©ÆAMJi#¢çì@jØô7*BCÏVø£oÐÄÈø Ýe CÏõ±~u¯ÕoeÊQ=k|ñ]ߢ5&ÊÔ^Çr-KÇÄô,ºê
³è×¾ºSÂÁLA_òmá-Õ{ÿf{¶6ÉÆ[$
ÿ&²ÕA=Q¬ÃGN1á©Lvå÷1exk¤£Vo±ÙÎ7Uuð;vÂ>}â5^ã_È~v,Õ÷L0~6ö¡Ri!¾FC¿aè>L4″ÌÐ6ÅW¹ÔY]õÂîck7I’/Êbä:nvÂó&
Íð³ÅH%?¹]Ϋf?d9÷/©~g¿½8í[;N¿õöNXÃñÕ[¸§?E;Z}BeFøx%«ÏBøèªT ?Káy$¥Ñæo¬:}aÁÛ´nÍqYùÒ!_s}`;ã$T]{VQNc>uFjÅ4çtä¤Ã1É>pÛrD´fk°c9Â&Z.÷:*ØÈ3%;Ù¡ÕÙ
@,¡”KVJí6«4èx6 ×nm6Yu¬þß
AÓ8f
*Õ§Ò?vHÿ~ÜíÕöt¬µ++P©Z¾WTKÅ1X5íAB票oÉ7éÈIl4èà`)¢QÁ|»æ xôxëÈôù¹¢(Ì£B/BwrÐ@G>Ú#¹c>>S£q[»M}g©Çc
Äý×æ½BHb»”_Ob?e¡ßÓE¦Æ1¦ñ°± å1÷ÐÑo&çy#G{
s«OýgyèÖì K̵[÷¸UvÀOïpNze§4,Ô÷Êù!Cɼ¶f^ÞÄýïSÞ¸ÔoÏË¥ÿN3u¦Ò^
×z{÷wpT¬Ðª9lNÏvÖ(Sño-/Hná][Þ]°«R87+ð¯u
Í®´âÄÝ~Yñ/- ö`Z{q¬pãâ^ÚºÒqâ±lOv`vñ0¬Ï;å}å 4@¡ËHÃQÑ ø1-u´2§Bþ¢xëî}¤X¯ÓUÈxÌWîåiJKÃdgþUp
`í^E?;ËïXOà(ºolPÆö;t¢ß{,³ñèÎíopdOw_Ëóýñ3¹¬Ìßþq5°ãj5äe½.ÌYàóµPÌ*7ÏYѪ)ÁÑæiUø°dB°DuRrGÁR.Î&
SS¾Kì^Ì*l| ÃÍN^vó 0NáfçAaRϧ@aÀËó 0q9P¿ñËHýuÙ½í:E
.gäçoçIϽ*ÒÉÍóá¡ëßË/Ï¿Ðféß÷/Ï_ªkmÄØ4øøäR}+SPàäyש>§ã,ÖT°puç£C¹(üÆÉËóPV7§18ùµv
l
¼6¥¤2øxkf
jÉÅa:ùñ’¤{¿ñ0@#’áâgß°$z³ô·Æ2Þó´|hÍ_ürACLjom$Biù»ÞH W´å_ã³æcET(g¹äÑí§7¾ÏnsÒ^Uí¼Â¥×OÛWsû«¼åkêñμÜe
endstream
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
29 0 obj
>
stream
xZ˪ÜFÝÌ?héܷ߸æq’$;Ã/L!8^9!ùÿEªú!4j©%¹ÖþÎq´î ¿ù~>ñîþ÷ËùôåC÷ÓïÝûoçÓÿ=÷,(0hl;¡ïþûz>}þ¹û»Åâú>#ù ÈxvßPè§vÓ~JêÀë Bf|ç`Â&ü+Ús©î½Æ^^z/Õ-¿}ÀÕÁÄ×ý8XF/#5gÂMLóZõ,±²©
°zLµc²p!*¶Á2p`jË&ä&0>C>»”¸æ&8AfV
þ«æ
¯½
ë?J¼Êt5ÏD/Ñ%’·>¹9]J0¡³Ü Ú÷ÑEQQæÚTpu
)ô Mãû+2̽ÇË[²Îo ·¨k2ÎG«øÚÜ{ÁÑäÇ1ÑÔrøêÒ;|ùm÷v0¹Yf Æé+3v¾ãIÄàÐxôËF¥ôz¡£’-êÐÒ3Ö1&½ªäAm÷É”÷É [äÑ
Ì]”½,2 4
§`OCúÔ%9àu”]c´ä¨&P_UYT§ï¬.¯MÔòF”
è&9@8Vüzf±Á3_r½^ÎÄvp&È]¡ÈQ8§·A0èH°íé*vCøSPnåR½t¢Ç¯@
MìÃNË´©û
%,ØdîpvÚÎ:@ÈîO@¼üúýo_ìîÿtÖÂ`E`½@èZHc®#¢ø|HHHKùr~24é,¸Gíb÷Ú¬s)A+>Ô¶È!¦Fè¦×kL$ ×±ü°Î&eFa3³áÖØIJÒL¯Ì¿Î²ÖÌÔ3Dö×k,dÒs* (ºeQãFtëÏ6Ç¡êGmð_ÛclÃz_¡Ù^®±M¯±}¡;üs: õWV¼É9:Çc²
R½¹¼#÷°ÄzãVnukV0:õh ÎT8-h0z ZëÀµhäë¾°b19,>E,LèR4]h¹fè=Õâ}O©Î´ÆèXfÝïjtLPLªCÑ10¦¬õ¾kÑÙ ®D”w%£1HÕÓñLÞÆË{7Ý%.x| Ã|Z°@MókMHó¡N3-íÒÄ¥VùmXéb¡%×zÿÊ60+çLlkÖËåí®ryÜU.S$)óBm*OMP®4Æ;±¤»Ì´À4Ùã´_¨ìb?
X&p©
g¹Ì¸¸·EOIæD«ú”·Ç94X Ý´È ãG:Tëá×Ã
SÔm§!wÐîèEâÍHvSº´ISw®Î$tcR` É{:>r¶d?J»õ¶u¥ê«3!c*9Äô=À”($3§ýú¶h#ÄÈeõ9Ö á¹Ò¡!À×td;ºê0öIU¥l-¶.+Ø¡F¬ºSåNíw:hîç+½¤.ã©7OG¦äìvÜp«oã¡îWD§9&@íBHcèËñ_úè:=[Ls²1²`÷jiX«ù8ªª»]çØ@ëy¬Ñ° ë=Iâ c8kSMÍoÉñ>9òDjoCkër^Øþ¡j¯ëÞÏJN5VÕÉÖ®Û]%繫ä¤H )V§4ë|â]Ï_¦ÏvZ·çtPº:×9{°sÉ8Ü{Ôv{¹=±ªNDóbÚ3±>¡9E°¸EéüEÔvE¹”D®ã>^ú½kÊqéë±CT´&ähº½æfÝm§ÐÅ
Çj?kPPj·¡bë5>o³
«jµ5ñ¤Íj}×jåb«-ì;qÁÔÖl+=ìf¶N1×jkÂöõb«íöÜbíl³o·ûÆu³o”ðfßT¾áÏZ}òÅÖ”2̵ÚJÁB«-4/¿ÓY°
ÂT5zÞìµuÇâow¦9EA oÌ.=©ù;BÒ
endstream
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
] /BitsPerComponent 1/Interpolate false/SMask 33 0 R/Length 2>>
stream
endstream
endobj
33 0 obj
>
stream
xc` fáGÙ7©ÿ@ãÿ ùÿÅþÿâÿÿÿÿ4
U;ÔL¨
Pû ¶ÃÜ2 r(å
endstream
endobj
34 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
35 0 obj
>
stream
xµ]K$¹q¾0ÿ¡3;ofªª»lø$ø°ðA0Ö y×^éâ¯$$#d&«w
aT]YI2F|ñ ÷öýó§êEªïÿùù|ûÿäËfÌßì~ùïÏÄË
ÿûçÏ~üòòõß_¾ÿëçOï{ãÿýüIuÙôþ²
/»©õå×>ú·?¼ü¹¼ZFþñAãýéé¥i:|¡þ)µøá¡96¿x±óaXSãoB/¾î×áûÛÅqy~·vçqyUßzÿûíòª¿Õ6á÷Ð`
ÏTz’|Wé»Ò÷K¥ÏGY·HÝ´îÿî×@¾²¦?ZÕ”,é
påÖ-ed¦óí135íhzQûhV/>,®ÛE%n]^ýþéT”ßÄ){½à¯n¡}G;¯v>Ù-¼ó¾ÿpÝ¿
Ü[êо
Þv2 =Û[xÖÌÙØ |¯¸ðÔM@[Ó¥©É#Ñjaä{ZXx_zµá[;±D2¦õdõ¼Ó¤Ãà{7[“b !Àm½-[0»§ùü=â·ý.CåË*½Uñ
8t-¯yRв0£ÂË{láhwirU®ðýí¢Eô»ótàÛÒ¡@h {Ë«EçIMMëÙvÎtµïÎÊôÄÃ0SÈ(Tî¢Iç {¯®(&ðIÚÖ)DA^ #Ý4Dâ(JBaí¼(ãÛ.|³îRóucrçV%H^ÚcKµèÊqØâþý+¢»µßÈ+¤E&¥²§·~ë>x &”%:nùLÏS
”
Kv¥MÖ¸¶¿$AæÇ22[»øõtܶ.¶¬@¤t×](.¥ËV¿ íyÔ¢ÞFO°º | º+ö¶íì¿ÁìËÐóõeRHÙØÉÆàãoð{Wlã0VýâVÇ4ºÆ¢î6[í¤[Z,ïãLÛøáaJåº(O¿þíïýúª¿üôÕ|ù¿ÕÆì¦|=¤º¼jõþÛßùyôþ.ëzuüÕû×Wõå_þ’ÿë U7û§¹Þ6¿-Ìè]Ûô 6»ðy2ãüªõÙ^thð¨òëbvi1z®½]>ðùÿ”@R£>ÙâCmìb4è¨m¸]:ðP
·è½´«@Eµ=ÒFrߪre½ÛÄ&ûb³Sdïkg’;îÙ{ÑÜQ»Êuà-Vrɺc&ÚMxI*l_)º!í,
Sw&.´BÖ°J¹;4AhN²ZZ U>±í3LðXʲ¹¬uÑËôlúºxµs²-²ÇðVòÙwÀ@ ëݤÎ+ÕGUmó½|óYå
+8¢+Uh’¼E³¸ðêËëù¾Ò»%Û7cqfJõÓƸVnLóràç
-§/$)O”®³ã}àvé²’ K31^ïÀä íº.!èÒyÊUD¢éy×øúÒä§F©üò/?}u_~ýù/D%t0n¤ÍLpAøÊ`«Ðw²òXda[ìz¤,îÖtX;3¥g¶-¹
!ü:^:|]°Í÷yµúÆDöX°azÊËPÿ¶BÊòV³F¨×2tìèÀ½ x6¬çË«XY_¾ÿGrª©Æ«Z¢´#Q¸
hïjdèg÷xjQ¶geê¯Í$¡p&þ
~MbïùÇ,§*«NxWÑÌøâ¡wä¬XftÌÙ”ÖãWh÷Ö¸ó;àjFÜX²6ó¶æíJXedY.Iã ÐUU¼y.6qÎKDôåsoTe±({Pb'{ÆV
^>fÐ Þc³U9;×Váj¢©=Ù(ñʵY@¿¿º’w8Ð2²âÃ-®*@cm{槺2$>°»æÓí3Ëu_^pW¤ùâ%ØESº´³jÏügaÁ{Ýô)Þ:p¼ ÙâA§^`}¾µµ”X@ÍJ’S|µ²`Aôp^@Mê«9YAâZfg²1ÉÑÞeê:vÚÐå´ãÄf
ÑAÝWæ¤UjghOHÇ£¦ÐkG² YJÞ;²_$×é 4éó`q ³8u[¹Ä¯Ã,@8¹,Jؤ3¨Ã¢OUÿJÀ8×ÌàvtcÞJ±iLTB¦ë¢£0´7|Âáa;qÞ4êÂ{H>¡>ïñyQüiv $!¼0PLAÈmB
ÂFqJ
ÊÝàY¶öBð-¨dtêwí
ZÖb=Ñ:ó1íÏÝÂ8ýï@ÒzßÏÒ,lÓ?1,Ô²cÂþWmÜiÿ$ílt([RX¢H¤ÂÚç$2mߥdyH§3á^T étDôh!2û]FG²üT’aÿ”ÍþoÂßÕÄbLíÝ3IO÷ÆmYÄgÔåU`(ô¡àMbL?ÊÕWqìvÖQ
d;Òs
¿6=³í[ûÊk#rß1ÎE>P
N:UÕlç¼ê j®I ë+ùs Ø’êä7ÿÿÐ
LÈݬ°²M¤ÔÃAç&ùÝDÎ “?çcï1ºFp«Áä é.F4~EÔP4ð¦ j`འók.#I¹F}3©kôî¿IX53~Ùt«ý{Ü$ÈD[ÈÀÞ£]mŨJ®5)gú´¼Ëè§Wͯ^hR]EµgÎsñ°4
EøHáÄöõXáC}-oF5µ1p¡[ù/p)ùȪ¤=wÇkÊf’±1EÍ ©Ä.¤6v!{Xc zÀ¡èâ±àXÂð¼ÁªX+cT9î¨&¤Ñ¯ïy£AÍxSZÚ½Ô’0«~+P$ÁQßÈð8nÛ¥Üt’a«u}A
äêx7åÓçOÄäv!¢cràò¥à6·R¢¯Qý¤E×°ñaÏÃÊRSLëT6h|Ç»¥5¢f.ÚçÈêòfÓV3üÌ8ø^uǾm©iú”ùBf½w½R!g³n1l¦KLb®¢³þ~ý~ü¡Ë$µ3ÆWfÎe=ì«kSDy ¶¬
>¹_I(±UHñ5¸Dr*y¿ÆáqVE5;
Y1)ȧbØÛ}ëâlnCؼ&¼GÒ¸ÖU4LÚ¦¦`£²(ùßp(´õëxÇxòHÑRI)ñá(®ÞnâûI_úF*¸`´Ä;5i²5¨Æ”$ƱptV¦ª±IPǵ.V
;¯=C(×`Ñð,f£¹ÊcÏ BVËEÚf=®TÀ k÷rnã^èÊÀÞn
ð¼’ôßøº¨¶åéº4{ýQ«ªÃ±*±ó×;S£Ï½3ãY¶Rö c7[=Æápð·%OT}ÈçÑÈú|>µ{ÔL”FàSD5ÇÂãëy0 ¢/«;é90¹ÒëWzé(r’aËÃOÀÛSÊZ;òèx
¦ÂWûÚÍHNÈ[÷[±8j©¡{#É#«bÂ;ÈþÌFËôÛÀI[=sqìÿN¦·µ¬ø;×3ìýÀM2È
DÃWýêh²Z©Ñ¬ö«}ihªoSPp¢
ÚÀrÃÒ¶?éÈ·þkjvFú(}_ÿ1¯Ð/ÔIE×2{i¤ÓwØÇõ³ð²å
wnkswõ¶K9dÑkå^¤mê6b×òñLw$M_i8Ñ[[ÓøôÓ2Æ×BÏ4Pú@i$v0ÐTF«)x¶Þ~oܬ,4okÔo¦ævÂÂ_~+ê4Va²+y½]Õ ò¥¯ùK9Ù
òü
þý~µ
)ùÞ¾: ÒëÜåÆ3Nò@Xè$B×¹õ¸*1¡j]V¥ýB8àÎ[ex4ÞÕ9µA´uå]Ö(óge#Ö^IªaºGîS6mJûß«º¾PÎôkÉ!I¶ùä
nå©¥i«¹ég”õ¼¿jÓ8VD6·ô&bnªÆrÓ³´K#hnøµ|uRùÝFEu¶ ¶¨5ÔÝQÚcÜwQ~©{[Kâ`Ôàà©Údë!WWN{ e¦E¨sn2Fh”*Îük”UY1SHh²* ©I´FlbÙÍI7vs%ðƪµ«ö§f£”Eåta®Õ{îA5u`×ñ|åê®OXcEÇ3ÚÚyQØÿ(TnCp1ÇBõÐÊöQ¥Ø`²)~+sÊþ¾æG]÷dÇò&0j¦Ú²1*L,ãAU¼Ëßghm&ÛÎ ©äË´M¿Í,MÌ~ ¨Bò× &{z#Êö³3Úu^©ÞÀ.»fA1¸8uòß´4D¿Åá~e¬í,VhQiªáôoüô
_QóÓ¬Ðv`È,£³ÓPT¹-,óä¥úÖP³nçVMBΡjmOT/Â.½©*%
èYÐDs?®dy!f³ååêøµ;[åc§³³ýröà#M!GJ¾ç |q¿êMe¸eà½TO®oÚ¬IçLh’)ÇDÞ
ì¹9-ÃìÃAMõ.=ò¾z_|=Ú~ÜCP;7pëò)²Ë&â§~uó®,nD º#CñqWnÓ3ÛQíÖ+Dö7ôé«bb;j{hæm:iàë«|äÐ@äÀD
tÈjlÀS½¯kyD;40{Ì29Æ%b’ùô
(7g
¾£ñ(©)ûH}Ù”THq)@EÈÐâLö´}ÏZ]¬t,JB0¸Ì´ª#Ô[uB7E@º.aVMOï
¸Dð ]}-pEý(ûÌþbÌ’ìæÆèEÁsÒ£¡AN¦Óa¦aåè]ñàÃ:Þ9~;G)ÝDHâ5¿¸å71Uªe¢:ÎR=°RÆ Ì¢Ê3ÙKGR¬0&y’BMÌ´öx½z É©ëåýi8 &½9rXêäH]ÊiáWØ)2þR÷SÐR¼2=Ô{Ñ]£)³Ê0P¢ûaÙºÖw~®gTC¦¯-C@Óh¹Ï,R1NNGgTc0À¼u6õÚÀ:~RYp³Ôr½Æâv$ÿe¸êAÝ&©¨M >3iNq9)Ô$|àmä½`yîp] 8ï|¨qì±!,Õp§º«ûÇ*Áz¸*î0WqŨìüOÅv¼¶¼_gðjK£§9°¦ÆþÎþæÇ·pÆH”j?
Ø¡þq¦ý8»ón1uõZ¦÷á¢Òâ7Âì4
(§1OÛÊ®¹}#î0«s,26wFqݬÂV8{ò¢®Fʶs°«ý³ô`
4ЫéÏ}
¦V.#ÎÖKqá(*æøàAæ±òWû³Ús%Ê¿kD P°i·³%7/I¡`DîlAH§ïŸ²U¯`Èm¤y>b°>ñ¹ÜA® ¥ë¶«¸ËV~’%|øT®àéî5«^e0læ.:r&¬üÜ-ðG
ªÅ¹z½`&o”MP¥!C(Ã:ZëD¦À-ò|Ï[öO&ºÉlµýéi;úè8Ù>AM¦×ø³M½MñlYí³eÂÝ=)ÛòY”ýÔÐ$;lÓ®E»e29p¥í{¡£[Q[..Xéå ÛõXóÝRu¤9NòÕN
ÕuuÖcZ§´Ug«¿Â²N`ÙuÐÛqExÖmäÄrºÕ¿à'{k¨þB¸FÀV³°íe覵hÉpd·”$Ø¿©!HLÂ6â3zòqr®!ÂÒz½kÑ(GLGÈ4~4v°aÚ”Ãk3¿Ç]ÅÜóæÿ”«
ê,Ã_OÄ&ö_/TA#JDÍZS4á´8áþFqû|]-TªHO
af&=Ã{
ÅÁH
8y±%§’>”^Y{+$-ýdñ
ðA]kS¥²¬ä!!DLÀL¢û±Ç½Ø)Îg̺ÀIϯi³ÝØSÌÂÛõ.
ñ+¼Á¨ñÐøÕ³¢NY hßAçZÆ(§gyA×Õi*=Uûâ¨}2zËá½O6q·ÓÍäbgªÒêêêôͯ·3Ë^y¥#n4Ûo.h®e35³j_UM·6^OõJIâü|§õôãaîÕ|e±µ4!ÂeÎÍì7øDØ6ç#nÃJên[û7qnÆ3»v¦ÓP+! ïò3ÜܨJ£
ãêZQ·Näfd½vwë¢OEÓ|·çíIÉò§¢³OÑ}A^FÓZCeZ î)âã#Ö&-¥^¨udDäïvÃ!²í{øwxµô”9ñ-hA¾XdârDÖ@ϹþÙç[ÇçæÝdÙÞÏ è1¡#YÀ;È»dc5ríJkű
“ã»j9]óÛ+ü ÎÚ¨¢aÒK7}¯C¦À
¯FÚ¥eÜÔ#*½yè1ÊPþ³Ü¯z£¾/¨FØ¿?Z
bwÙÅÕ¬ÌøðÂö¿@8gìðÊM©nU¨õ9°â~s9 wηóûU01%趨À>’CJÖ
£3ðîy3`¦ÙHl=HöQ71Ôê;aûI},OÞÿAw!ÇZ@÷Iç¦lséybõT£>Q>üÚk¤&fÎýqáD8P¶Û¹@SÚm¹?®>äÁwÉcä¢öÁv zÖv
)ïíë×ß²^îÓ4&>Èoê®$Nܺ©Áïξf_YtÚ3±-Á-VTIÿ j
ÄãÊzL¾6RMñL}¿Q¥ß¼¡iUo«¨Õ
}RnîµJ¤×ú´ÛrH¡_Íå_¥ùÖô¹6ÌryH!=Gf6î¡ßó°mW`Õn1 á$Õ4:
¹¼äD/L·7ð[EGÀ§eÌzx¬b`P(f
@ojzZ¤a2ËEGG
ÏëY ú4xÓO1({qDBiÕ¦7L?nF” ,7ßó)ë¹OÂT5ùÁêâTºÛ§`éíe¦h¶+w©µßÒ+C¼dmÖøÔVá×QÂ6Õ.ôÜEoDÇSÀù³ºÝB_Ã;ß1iâÛh-i”_)k±½Ñ ÊwJ¦?¤’Ësµ%v1}ö·«ÎÎ仼©IÙõ÷¿@¡ú$BSôˤ-í« ¾ÊÓYû9_T
Cµ”£f@Tr¤¿_+æZ(px1ÑBsºõ(ç°%øzæoÓÞË@îpH=Dàcçy4˹6¾À£§j%µêÙöèSeGÄ$§8|ÍPf-GjÝÛÎ[øªê£¾ãÛQËÉôë¬1ôkêY$hvÂ×+Æ_zçb×F³n§×&øèy£ Ãú1:T9{£ni¦e¢Ú^×JÔ
%ıK&àÕES8ñhFV!ôáJz
ª&ôÔ,zòüï ¾íLm^ÉF²WÞv¤/gÖ«ÕÇh½[ØeïH9_ôÝ»¤¯Q¤ï¿p|i¶¢WT;/LÈ ýL:5-aQ5»ºY%òodüDVvÓÈsSÂaŲ¸¦BÎêÃֻ뾧(«¿vjèÉþöá7^µS$ÛSA»så¤óCAìþ¼xædc¶ñÈÆZãÚe!Åjjrñª÷û÷Û1÷W+Øë³à0B0Q{(Eʲf÷Â:Ùø
än¤¡¾OðÝƹmç£3IØáý´îÖ)ö¼0
åVApÉÄöd`Öïíu²Û£Ï|³ìA³-c×;Ã`Oºª¢.;¤ÓÓìåµòCL~4ÅúÕIÍO¢ÿý·ùysÄƯ>dn±2UJ8þVû©v·^ãØ&ïצB¯ò&ä±ç 9J´y»nz:b
/¿-ý° Ò~U@ 7Û3êªiÜeJ~~výû@;’Jºô¥{ýþô48öcKtûñM,v¼ï°µÉxÇéIkPɬt¾VVª>rÀÕû]±
óÿÊ&ú7jïáµû ^Jµs|!ûr=Ôð}¢M-ä{jb0Ó÷8VmÃÆ.ÎDSOOt*^x%«¿³ x7ùxL²õÿÿ-ê
endstream
endobj
38 0 obj
>
stream
ÿØÿà JFIF ` ` ÿÛ C
‘ .)10.)-,3:J>36F7,-@WAFLNRSR2>ZaZP`JQROÿÀ y ÿÄ
ÿÄ µ } !1AQa”q2¡#B±ÁRÑð$3br
%&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz
¢£¤¥¦§¨©ª²³´µ¶·¸¹ºÂÃÄÅÆÇÈÉÊÒÓÔÕÖ×ØÙÚáâãäåæçèéêñòóôõö÷øùúÿÚ ? ôê(¢(¢(¢(¢(¢¹oêfîàèv3ylW}äý¡¿>¦²5
S¾³²EÞÞÎÝKDðÏãnÙãõ«WÙµÑìΣn~6öääèaÏÏÇq%ÊA¥3^Çó¹s;=GÕXúRÇö]Yù¢wÓ%_66^JÁCôn>Þ¹Kë½Ô’»6Hås§;ý1]>%¤wou4e¢ÎvÆ}ÉÁç¶ ¨µ
NìXÚƲ4§ NÛb:~£o¤4QÚ¿Ûµ9ÂĽÈÏOç[KH¯O´år°õæ[«xçXLßuX·PheÔÖsrbÒдbGÓ~5qâ/é2
KªÝ/Ø §éX·ÿ µ©äc1YÄ:$hó¯e¢(¢(¢(¢(¢Éñ6°º.Óºy
yyöͶ
±y®ï¥u*©;Ûû¹ô¯E©]i:
Kwq#FüÁmÓÔu
:û×!=ìú²Üܳ5Ó6K÷ÿ ¶;VÖ#DáÁÛ n =?>Î}+QãÂÎMyú´`HúckÝAïXZþ©{4±¶¸âT ëÁñüé4m:çÑM¬6§-÷¾bÀ(õä×Uo¦llôÀñÚûë¥@K¶{óõéRÌ-ôÈ|¸Ã6æmfétû@جVLï6p?
Ⱦñ¾£ÃöByqq!ê}sÔ׬kúµ1þåvA¯ÐVeôQEQEQEQE ÉàWxSTÔ$Ôã9Óô÷ò¡?ß·ìu¥¶ðRl¨6$ýÑþÑý+ÕõÉ5Sy,É*ãR8_qVþÏi5´6a É
º”¹þé# þ$REmzK:èW’8À8ïײ}+u.NG¹¿Vóî¢aÈÕ’¾FO¿µ
¤èO¨/Ûµ³N¶#}ß1ëÏAÿ êÓ$}n°ÃnmlxU2ùj15ÝÁÓôØ@uù_
Â1Ôå9úTWºÖá6¿´u}¸yßlöú
á5ßêZäÅï’ýßðÄ*ÖEýhsÖ¾¢(¢(¢(¢(¢¹ïjRÛYŧÙôÛöò£ÿ dw5Íé3ÇçͤZÂGn¾Z³®UOñÊÙý+ÄZªÝÍɳK·ÌQmã-¿õÏ5³êv¥å¼ÐnFÀÉd=ǺqJh±Læ9nõ]©oîP;=*ôúÍ ¶m3 °Ãc$ö’½Â]V?¶jáM·q
Á%Û¦°à} 9n¦ÔT}KpQ
¯îÙúÕ=wúÄÞUäðÚÂÒ’Û°(k7Ä^0Æ&Ò|:qÿ [uYÏ|ë#¹vËrrÙëôÊ(¢úJ(¢(¢(¢(¢U,Ç ^w-ü·Z×
Источник
