Межпозвонковая грыжа и полинейропатия

Самыми неприятным симптомом грыжи межпозвонкового диска является интенсивный болевой синдром. Боль иногда настолько сильна, что заставляет человека принимать вынужденную позу, и полностью, на несколько часов или даже суток лишает его подвижности и возможности выполнять привычные, повседневные движения. Самым грозным, тревожным признаком является прогрессирующая слабость в мышцах стопы, которая затрудняет ходьбу, делает невозможным бег и приводит к инвалидности.

Но кроме болевого синдрома и мышечных расстройств, а иногда и вместо них, изолированно, возникают расстройства чувствительности. Чаще всего — это онемение ноги при грыже позвоночника, или грыжи межпозвонкового диска, если говорить правильно. В этом материале будет рассказано о том, что такое онемение и другие виды расстройств чувствительности, почему они возникают при грыжах, как поставить диагноз, как помочь такому пациенту. Ведь расстройства чувствительности, по сравнению с болью и параличами, менее всего беспокоят пациента, а зря.

Чувствительность в ногах в норме

Чувствительностью называют итоговый процесс осознания раздражения, которое воздействует на рецепторы, проводится по чувствительным нервам, попадает в центральную нервную систему и осознается чувствительными отделами коры.  Существует несколько специфических видов чувствительности. Какие из них будут важны при рассмотрении патологии межпозвонковых дисков?

Прежде всего, это тактильная чувствительность, или осязание. Это чувство прикосновения к коже, его интенсивность, локализация. Боль тоже один из специфических видов чувствительности, но, как правило, она оценивается как отдельный симптом. Важно оценивать температурную чувствительность, попеременно оценивая возможность кожей ноги различить горячие и холодные оттенки. Существует дискриминационное чувство, то есть возможность различить два одновременных прикосновения. Это делается особым циркулем. Расстояние, на котором два прикосновения ощущается как одно, считается минимальным дискриминационным расстоянием. Всё это разновидности поверхностной чувствительности. Они определяются специфическими рецепторами, заложенными в коже.

Но существуют и глубокие виды чувствительности. Это суставно-мышечное чувство, или чувство положения конечности в пространстве. Глубокими являются чувства вибрации, ощущения давления, чувства веса, приходящегося на конечность. Многие из этих видов чувствительности нарушаются при наличии грыжи межпозвонковых дисков.

Как грыжа влияет на чувствительность?

Между позвонками, с их задней стороны, располагаются так называемые спинальные, или чувствительные ганглии. Это узлы, в которых находятся тела первых нейронов, воспринимающих различные виды чувствительности из соответствующих периферических нервов. Поясничные ганглии собирают все виды чувствительности из нижних конечностей, а затем, в составе заднего, или чувствительного корешка, эти нервные пучки входят в спинной мозг. Там, переключаясь на тела других нейронов, пучки, несущие чувствительные импульсы, поднимаются на анализ в центральную нервную систему. Если грыжа, то есть дефект межпозвонкового диска, будет расположен таким образом, что будет сдавливать, или компремировать спинальные ганглии, или другие участки, в которых на узком месте сконцентрировано большинство чувствительных проводников, то у пациента возникнут те или иные расстройства чувствительности. А что будет, если грыжевое выпячивание сдавит передние порции спинномозговых корешков, вызывая их отек?

Поражение передней порции корешков

Кроме задних, чувствительных порций, справа и слева в каждой паре спинномозговых корешков обязательно бывают и передние, двигательные порции. В отличие от задних, передние корешки несут приказы сверху вниз, из головного мозга к мышцам. Они регулируют мышечный тонус, заставляя мышцы выполнять произвольные движения, подчиняющиеся нашей воле.

Почти всегда грыжа «без разбору» сдавливает обе порции, поэтому в клинике грыж поясничного отдела наряду с нарушениями чувствительности часто возникают различные мышечные расстройства. В некоторых случаях — это незначительные изменения, которые может определить только врач только путем исследования сухожильных рефлексов. Так, в случае длительной хронической компрессии возникает мышечная слабость, затруднение походки, «шлепание» стопы, невозможность ходить на носках и (или) пятках. Какие же расстройства чувствительности встречаются при наличии грыж поясничного отдела позвоночника?

Виды расстройств чувствительности при грыжах

Мы не будем описывать все локализации чувствительных расстройств при наличии грыжи в поясничном отделе позвоночника, ограничимся только примером классического места локализации. Это грыжа в районе L5-S1, то есть между последним, самым нижним поясничным позвонком и верхним основанием крестца. В данном случае:

• расстройства чувствительности в виде боли будут локализованы в ягодичной мышце на стороне поражения, но боль может спуститься в подколенную ямку, и даже ниже колена;
• тактильные нарушения будут на коже по заднебоковой поверхности бедра, в одноимённой икре и стопе;
• также наиболее вероятная зона потеря чувствительности — это зона голени и дорзальная, или тыльная поверхность стопы. Не исключено, что изменение чувствительности будет приходиться и на боковую поверхность икры.

Попутно возможно отвисание стопы, слабость большеберцовой и малоберцовой мышц, выпадение ахиллова рефлекса на стороне грыжи, или его ослабление, нарушение подошвенного сгибания стопы. Конечно, это симптомы далеко зашедшей, хронической грыжи. Но какие конкретно расстройства чувствительности возникают при грыжах, какие бывают редко, или не возникают вообще? Перечислим их.

Гипестезия   

Гипестезия, или пониженная чувствительность, предполагает сохранение всех видов чувствительности, но с повышением порога раздражения. То есть, слабые тактильные прикосновения человек не ощущает, слабое болевое воздействие тоже для него остаётся незамеченным, лёгкие различия температуры он не может уверенно определить. Такой вид нарушений, особенно для тактильных ощущений, довольно характерен для компрессионных расстройств.

Парестезия

Второй вид, который иногда даже чаще встречается, чем снижение чувствительности, называется парестезиями, или в переводе с латинского — paraesthesia – «околочувствие». В отличие от гипертензии, парестезия возникает в том случае, когда никакого раздражения нет. Это ложное ощущение, и чаще всего, оно проявляется в так называемой формикации, или чувстве «ползания мурашек». Такие ненормальные ощущения могут быть, в принципе, чрезвычайно разнообразны. Это классическое онемение и чувство покалывания (наиболее часто при грыжах пояснице в ноге), чувство жжения или холода, ощущение жара. Но все эти ощущения ложны.  

Анестезия

Анестезия, или полная утрата того или иного вида ощущения при грыжах межпозвонковых дисков встречается достаточно редко, и только в запущенных стадиях, когда процесс неуклонно прогрессирует в течение ряда лет. В таком случае в соответствующей корешковой зоне возникает чаще всего тактильная потеря чувствительности.

Почти во всех случаях такое глубокое поражение сочетается с нарушением движений, и развитием выраженных периферических глубоких парезов, или параличей с нарушением походки. Поскольку главное, что тревожит пациента — это паралич, то такая анестезия будет всегда «отодвинута на задний план». Такие пациенты в настоящее время встречаются весьма редко ещё по одной причине. Поскольку вместе с анестезией прогрессируют двигательные расстройства, то таких пациентов довольно быстро берут на операцию. Поэтому выраженная анестезия чаще всего, соседствует с параличами у тех пациентов, которые живут в деревнях, малограмотны и лишены медицинской помощи. Такая ситуация в нашей стране, увы, совсем не редкость.

Диссоциация (расщепление) чувствительности

Диссоциация, или расщепление чувствительных расстройств — довольно характерно для корешковых поражений. В том случае, если бы грыжа с одинаковой силой сдавила все без исключения нервные проводники, , то в таком случае, выпадали бы все виды чувствительности на конечности, от тактильной и температурной, и до болевой и суставно-мышечного чувства. Однако на практике отмечается, что одни виды чувствительности сохраняются, а другие нарушены.

Чаще всего расстраивается тактильная и болевая чувствительность, но сохраняются температурные проводники, проводники глубокой чувствительности. Это объясняется феноменом эксцентрического расположения проводников. Известно, что межпозвонковая грыжа как физический дефект, располагается более вентрально, и давление грыжи идет по различным участкам дуги от наружного края тела позвонка. Вентральнее всего в задней порции корешка расположены как раз проводники тактильной и болевой чувствительности, поэтому при межпозвонковых грыжах чаще всего возникают именно такие расстройства.

Очень редко при межпозвонковых грыжах встречается гиперпатия, когда тонкие раздражения выпадают и не ощущаются, а воспринимаются только грубые. Такое повышение порога восприятия пропускает только сильные раздражители, характер восприятия в данном случае будет взрывной, неприятный, трудно локализованный и рассыпчатый. Такие жалобы более характерны при нейропатической боли. Также при корешковых расстройствах практически никогда не возникает феномена каузалгии, которая чаще всего появляется при травмах непосредственно периферических нервов.

Диагностика

Диагностика расстройств чувствительности, прежде всего, предполагает тщательный неврологический осмотр. После того, как невролог оценил все виды чувствительности и их расстройства, провёл оценку силы и тонуса мышц, исследовал рефлекторную сферу, объём и амплитуду движений, он может вынести предварительный диагноз с учетом анамнеза и пальпации мышц спины.

Затем обязательным этапом является визуализирующая диагностика, при этом магнитно-резонансная томография будет предпочтительнее, чем рентгеновская компьютерная (РКТ). Это связано с тем, что МРТ гораздо лучше показывает мягкотканые образования, и, в том числе, хрящевую ткань. А вот РКТ, например, имеет преимущество при неотложной диагностике инсульта в первые часы, поскольку в отличие от МРТ она очень хорошо реагирует на свободную кровь. Для того чтобы уверенно диагностировать не только наличие грыжевого выпячивания но и его локализацию, а также степень компрессии корешков, необходимо разрешение не менее 1,5-2 Тесла на магнитах томографа.

Наконец после того как диагноз выставлен, можно оценить степень повреждения периферических нервов, если для этого есть основания. Проводится электронейромиография (ЭНМГ). Она позволяет оценить степень перерождения нервов, и провести дифференциальную диагностику между корешковой симптоматикой, вызванной грыжей, и, возможно, наличием нижележащей компрессионно-ишемической нейропатии. Это расстройство уже поражает непосредственно не корешок, а какой-либо нерв, и может симулировать грыжу.                              

Как лечатся нарушения чувствительности

Наибольшее беспокойство, по понятным причинам, вызывает интенсивная боль, а позже – параличи и слабость мышц. Если расстройства чувствительности протекают без боли, то российский пациент склонен к ним терпеливо относиться, сживается с ними. В некоторых случаях существует и намного более опасная ситуация, когда вместе с ограниченными расстройствами чувствительности постепенно прогрессирует и безболевая форма моторных расстройств, которая, в конце концов, чревата периферическим параличом и стойкой инвалидностью. Поэтому таким пациентам необходимо профилактически проверять силу мышц в ногах, хотя бы просто по утрам прохаживаясь на носках и на пятках. Когда возникает слабость, неуверенность или невозможность этой пробы, то нужно срочно обращаться к неврологу.

Прежде, чем лечить нарушение чувствительности консервативными способами, от физиопроцедур и до массажа и лечебной физкультуры, следует определить, есть ли показания к оперативному вмешательству и удалению грыжевого выпячивания, или нет.

В том случае, если по данным МРТ грыжа имеет небольшие размеры, а болевой синдром продолжается не слишком долго, всего лишь несколько дней на фоне сохранения силы и ограниченности чувствительных расстройств, то тогда можно обойтись и консервативными мероприятиями. При купировании асептического воспаления и отека чувствительные расстройства исчезнут сами собой. Причём, чем быстрее после их появления начато лечение, тем больше шанс на полное восстановление.

В том же случае, если грыжевое выпячивание достаточно крупное, если есть дополнительные факторы, например, избыточная масса тела, пожилой возраст, сахарный диабет, — то тогда есть большой риск, что лечение будет малоэффективным. В таком случае необходимо вначале устранить непосредственно причину чувствительных расстройств, то есть механически освободить корешок от давления грыжи. Это означает, что наилучшим способом лечения будет современное малоинвазивное нейрохирургическое вмешательство.

Это может быть лазерная вапоризация, классическая микродискэктомия, видеоэндоскопическая микродискэктомия или, например, нуклеопластика, при которой профилактически проводится предотвращение трансформации протрузии в грыжу. Современные операции проводятся быстро, безопасно, и с высокой эффективностью. Они проводятся в крупных клиниках России, в странах Восточной Европы, таких как Чехия. Конечно, наибольший опыт накоплен хирургами стран Евросоюза, Израиля и США. При наличии крупных грыж с выраженным периодическим обострением и постепенным прогрессированием только после операции по удалению межпозвоночной грыжи ликвидируются и чувствительные расстройства.

Как лечить нарушения чувствительности консервативно

Что делать для возвращения чувствительности? То же, что и для снятия боли. Для этого необходимо ликвидировать отек и асептическое воспаление. В первую очередь, в первые часы и сутки применяются лекарственные препараты из группы НПВС. Это селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 типа, например, кетопрофен, мелоксикам или неселективные, но мощные препараты — диклофенак, обязательно с прикрытием блокаторами протонной помпы при наличии факторов риска эрозивного гастрита и язвенной болезни желудка. Конечно, если боли нет, то почти никогда борьба с расстройствами чувствительности не ведется так быстро и энергично, как при ее наличии. Ведь снять боль – первая задача неотложной помощи, а вовсе не вернуть чувствительность.

Далее нужно восстановить кровоток в зоне пораженного корешка, и, что еще более важно — усилить венозный отток, чтобы снять отечность. Для этого применяются упражнения лечебной гимнастики, физиопроцедуры, и в первую очередь — электрофорез с витаминами и эуфиллином, а в некоторых случаях, даже показано проведение УВЧ, которое обладает классическим рассасывающим воздействием.

Для разрешения мышечного спазма при болевой форме показано применение центральных миорелаксантов: толперизона и тизанидина. Они позволяют справиться и с расстройствами чувствительности.

В случае сохранения чувствительных расстройств после снятия боли необходима более тщательная диагностика, ведь не исключено, что у пациента к нарушению чувствительности могла привести не только грыжа, но и другие патологические состояния. Это может быть диабетическая, или алкогольная полинейропатия, или дебют рассеянного склероза. В таком случае нужно лечить выявленную основную патологию, и правильное и своевременное лечение приведет в большинстве случаев, к возвращению нарушенной чувствительности.