Лапароскопическое вмешательство на послеоперационных грыжах
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Хирургические вмешательства при грыжах брюшной стенки разной локализации прочно вошли в практику хирургов и считаются самым эффективным способом лечения, при этом техники были существенно усовершенствованы, а на смену напряженной герниопластике пришли применение синтетических сетчатых имплантов и лапароскопия грыжи вместо открытого доступа.
При напряженной пластике грыжи пациенты вынуждены были страдать от сильной боли на протяжении нескольких месяцев после вмешательства. Физические нагрузки были ограничены минимум на полгода, а рецидивы случались по меньшей мере каждого десятого прооперированного.
Три десятилетия назад хирурги совершили первый существенный прорыв в лечении грыж, коим стало использование специальных синтетических сеток, а герниопластику стали называть ненапряженной, так как края дефекта не натягивались для образования складки из кожи, клетчатки и серозной оболочки.
При ненапряженной пластике грыжи производится удаление грыжевого мешка и установка на место дефекта специальной сетки, которая тщательно фиксируется к краям мышечного апоневроза. Пациент в послеоперационном периоде уже не ограничивается в движении, не испытывает столь сильной боли, а число рецидивов не превышает 1%.
Синтетическая сетка обрастает грубоволокнистой тканью, и отличить ее в отдаленные сроки от собственных тканей пациента практически невозможно. Импланты считаются безопасными, неаллергенными, а реакции отторжения — скорее, исключение из правил.
Лапароскопия грыжи — второе существенное достижение в хирургии. Малоинвазивный доступ стал применяться с начала нынешнего столетия при устранении паховых грыж. Он малотравматичен, дает прекрасный косметический результат, сопровождается быстрым и безболезненным восстановлением, позволяет использовать самые разные сетчатые импланты и практически не дает рецидивов патологии.
При проведении лапароскопии грыжи любой локализации хирург должен тщательно подобрать тип импланта, доступ и технику операции, что сделает результат максимально эффективным, позволит избежать осложнений и обеспечить пациенту комфорт при восстановлении.
Плюсы и минусы, показания и противопоказания к лапароскопии грыжи
Показанием к лапароскопии грыж считают наличие выпячивания самой разной локализации — в паху, области пупка, бедренного канала. Операция может быть проведена пациентам любого возраста, а у детей она предпочтительна ввиду более низкой травматичности и меньшего болевого синдрома после операции.
Лапароскопическое лечение любых грыж имеет массу преимуществ перед открытыми техниками пластики, поэтому и завоевало такое распространение во всем мире. К несомненным плюсам методики относят:
- Низкую травматичность операции;
- Минимальный риск травмы органов, сосудов и нервов при качественном визуальном контроле за ходом вмешательства;
- Очень низкая вероятность осложнений;
- Прекрасный косметический результат;
- Быстрое восстановление и возвращение к труду и спорту в кратчайшие сроки;
- Значительно менее выраженный болевой синдром в сравнении с открытой операцией.
Недостатками лапароскопии можно считать необходимость наличия не только оборудования, но и обученного и опытного хирурга, коими может похвастаться не каждая рядовая больница, а также невозможность применения лапароскопии для некоторых групп пациентов, в частности, с высокой степенью ожирения. Противопоказаниями к такой операции также являются:
- Беременность;
- Наличие или подозрение на инфицирование в брюшной полости, нагноение самой грыжи;
- Размеры выпячивания свыше 15 см;
- Кишечная непроходимость;
- Гнойничковые, экзематозные поражения кожи в местах предполагаемого введения инструментария.
Среди общих противопоказаний — проблемы со свертываемостью крови, тяжелые заболевания печени, почек, сердца, легких, общие инфекции до момента полного излечения. Эти препятствия вызваны тем, что лапароскопия грыжи требует общей анестезии, которая может быть опасна при тяжелой соматической патологии.
Ограничение применения лапароскопии связано с дороговизной операции, вызванной высокой стоимостью оборудования. Кроме того, при лапарсокопии отсутствует непосредственный контакт руки хирурга с тканями, поэтому такое вмешательство предполагает высокое мастерство и аккуратность оператора.
Особенности лапароскопической пластики грыж
Считается, что лапароскопия может быть использована при всех разновидностях грыжевых выпячиваний живота и паховой области, в том числе при двухсторонней локализации и рецидиве у мужчин и женщин. Она предпочтительна для пациентов молодого возраста, ведущих активный образ жизни, занимающихся спортом, для мам, растящих маленьких детей и вынужденных поднимать их на руки, а также для тех, у кого диагностирован рецидив после открытой лапаротомической герниопластики.
В случае рецидива лапароскопия позволяет применить доступ сзади, в обход рубцовых сращений. Если предыдущий имплант прочно врос в ткани, то его целесообразно не удалять и не перемещать из-за риска травмы сосудов и мочевого пузыря. Предыдущую сетку можно укрыть сверху новой.
лапароскопия пупочной грыжи
При двусторонних грыжах лапароскопия не просто предпочтительна, а представляется идеальной, ведь для лечения обеих грыж хирург использует одни и те же проколы, в то время как при открытой технике пациент «обзаведется» двумя разрезами и затем — рубцами. Кроме того, грыжа с противоположной стороны может быть выявлена прямо во время лапароскопии при эндоскопическом осмотре тканей, после чего ее тоже можно ликвидировать во время этой же операции.
В ходе лапароскопии грыжи хирург максимально полно иссекает оболочки грыжевого мешка, а сетку подбирает такого размера, чтобы она на несколько сантиметров выходила за пределы дефекта брюшной стенки, располагаясь свободно, без натяжения. Сетка подходящей площади фиксируется в нескольких местах, что позволяет уменьшить болезненность после операции, а также укрывается брюшиной, дабы исключить ущемление кишечника при заживлении.
Подготовка к лапароскопической герниопластике
Операции на грыжах требуют общей анестезии, медикаментозного расслабления мышц и тщательной подготовки. Очень важно, чтобы пациент был здоров, а в случае наличия сопутствующей хронической патологии — максимально компенсирован. Лапароскопия паховой грыжи длится около часа в зависимости от сложности строения грыжи и наличия осложнений.
Перед операцией нужно пройти стандартный перечень обследований, включающий общие анализы крови и мочи, определение резуса и группы крови, исследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты, коагулограмму, кардиографию, флюорографию, для женщин — осмотр гинеколога, при сопутствующих заболеваниях назначаются осмотры узких специалистов. После обследований согласие на операцию подписывает терапевт, а хирург после осмотра определяется с техническими нюансами лапароскопии грыжи.
Накануне вмешательства пациент приходит в клинику, где его еще раз осматривают, анестезиолог проводит беседу, в ходе которой выясняет наличие аллергии, реакцию на анестетики, перечень принимаемых лекарств. За две недели до вмешательства антикоагулянты и прочие разжижающие кровь препараты должны быть отменены.
Поскольку лапароскопия грыжи связана с необходимостью введения газа в брюшную полость, пациенту предстоит особенно тщательно подготовить кишечник. Для этого заблаговременно (примерно за три дня до операции) он должен будет исключить из рациона продукты, вызывающие образование газа (бобовые, свежие овощи, выпечку, газированные напитки и т. д.), перейдя на легкую пищу.
Вечером перед вмешательством проводится клизма, при необходимости назначаются препараты для очищения кишечника (фортранс, форжект). За 8 часов до лапароскопии прекращается прием пищи и жидкости, пациент принимает душ и переодевается. При сильном беспокойстве назначают легкие седативные средства.
Техника пластики грыжи сетчатым имплантом
Оптимальным способом хирургической коррекции грыжи брюшной стенки считается лапароскопия с имплантацией специальных сеток, которые прорастают соединительнотканными волокнами, укрепляя имеющийся дефект и предупреждая рецидив. Сетки изготавливают из полимерных материалов (полиэстер, полипропилен) с разным диаметром пор и растяжимостью.
Размер и тип сетки подбирается хирургом строго индивидуально, однако она в любом случае должна выходить за края грыжевого дефекта минимум на 2 см. Самыми популярными при герниопластике считаются полипропиленовые сетки, которые многими хирургами признаны практически идеальными для укрытия грыжевых дефектов.
Чтобы сетка не срослась с наружной оболочкой кишечника, ее ограничивают участком брюшины (перитонизация), однако самые современные сетки и этого не требуют, так как покрыты специальным гидрогелевым слоем, препятствующим «слипанию» сетки и кишки.
При лапароскопии пупочной грыжи, выпячиваний в области белой линии живота пациент лежит на спине. После того, как оперируемый будет погружен в общую анестезию, а миорелаксанты расслабят мышцы брюшной стенки, хирург приступит к операции. Кожные покровы в месте введения инструментов обрабатываются антисептическими растворами и ограничиваются стерильным бельем.
паховая грыжа
При лапароскопии паховой грыжи оперируемый находится в положении Тренделенбурга с приподнятым тазом, за счет чего смещаются в направлении головы органы живота, облегчая манипуляции в паховой зоне. У пациентов женского пола при этом обязательно ревизируется малый таз. Всем без исключения осматривается и противоположная сторона, чтобы исключить вероятность двусторонних грыж.
Техника лапароскопии грыжи включает несколько последовательных этапов:
- Доступ;
- Осмотр внутренних органов и грыжевого выпячивания;
- Иссечение пораженных тканей и оболочек грыжи;
- Установка импланта, укрытие его серозным покровом;
- Гемостаз, выведение инструментов из живота.
техника операции
Доступы представляют собой три небольших разреза длиной до 1 см, через которые будут введены лапароскопические инструменты. Первый — в околопупочной зоне, сквозь него вводится собственно лапароскоп, второе отверстие в средней части живота или подвздошной области для введения режущих и сшивающих манипуляторов, третье — слева в мезогастрии для введения зажимов.
Для поднятия стенки живота и облегчения манипуляций в полость нагнетается углекислота по специальной игле. Осматривая брюшную полость изнутри, хирург определяет параметры грыжи, анализирует состояние внутренних органов и содержимое грыжевого выпячивания.
После того, как врач проведет ревизию полостей, установит анатомические особенности сформированной грыжи, можно будет выбрать способ ее лапароскопической коррекции. Чаще всего применяется пластика с имплантацией синтетической сетки, которая будет надежно удерживать органы на своих местах, препятствуя рецидиву патологии.
После иссечения грыжевых оболочек и вправления содержимого внутрь тела, на дефект помещается сетка, которая фиксируется отдельными швами или при помощи специального степлера, при этом хирург тщательно следит, чтобы случайно не повредить иглой или скрепкой кровеносные сосуды.
Применение степлера позволяет не только надежно соединить ткани и сетку, но и избежать травмирования нервов и ишемических изменений в сшиваемых структурах. К наложению обычных швов хирурги прибегают реже, так как этот способ требует большего времени и чреват повреждением нервных стволов.
установка сетчатого импланта
После того, как сетка установлена и фиксирована, проверяется тщательность гемостаза, имплант укрывается листком серозной оболочки путем наложения обычного шва. После операции нет необходимости в дренировании полости живота. Раны от введения инструментов, длина которых не превышает половины сантиметра, можно не ушивать.
В некоторых случаях проводятся комбинированные вмешательства, когда на первом этапе хирург проводит удаление грыжи сквозь кожный разрез в области паха открытым путем, а затем лапароскопически производит пластику. Такая операция показана, если:
- Грыжа слишком велика по размерам;
- Пахово-мошоночная локализация выпячивания делает лапароскопию невыполнимой или слишком травматичной.
Техника комбинированной операции включает:
- Введение иглы Вереша в околопупочной зоне для обеспечения пневмоперитонеума;
- Кожный разрез в области выпячивания до двух сантиметров в длину;
- Обнаружение грыжевого мешка, его вскрытие и возвращение содержимого в полость живота;
- Наложение швов на рану после иссечения оболочек грыжи;
- Введение дополнительных инструментов и имплантация полипропиленовой сетки выше места, где была ушита брюшина, после ликвидации грыжи на предыдущем этапе;
- Коагуляция кровоточащих сосудов, выведение инструментов из живота.
В случае диагностики ущемленной грыжи техника операции усложняется, так как может понадобиться удаление тканей, претерпевших необратимые изменения. Если некрозов еще нет, хирург аккуратно выделит участок органа из ущемляющего кольца, а при безуспешности выведения содержимого грыжи показано хирургическое рассечение сжимающего кольца специальным инструментом, который одновременно рассекает ткани и коагулирует сосуды.
Жидкое содержимое грыжи, которое сразу после рассечения ее шейки попадает в полость тела, необходимо как можно быстрее удалить с последующим промыванием брюшной полости антибактериальными препаратами.
Когда фрагмент органа, ущемившегося в области грыжи, освобожден, хирург оценивает его жизнеспособность по характеру кровотока, цвету, наличию перистальтических сокращений. При диагностике омертвения тканей они подлежат удалению, которое может потребовать лапаротомного доступа.
Видео: лапароскопическая пластика при двухсторонней паховой грыже
Послеоперационный период
Послеоперационный период при лапароскопии грыжи протекает довольно легко: уже в первый день после вмешательства пациент может вставать, спокойно передвигаться, принимать жидкую пищу без существенных ограничений и боли. С третьего дня прооперированный переходит к обычной еде, а выписка возможна уже спустя 1-2 суток.
Швы в области кожных ран обрабатываются ежедневно антисептиками и удаляются на 7-10 сутки, после чего можно возвращаться к труду и обычным бытовым обязанностям. Поднятие тяжестей, занятия в спортзале и физический труд существенно не ограничивается после имплантации полимерных сеток, однако лучше все же не усердствовать, пока имплант полностью не срастется с окружающими тканями.
В первые дни и недели после операции врач посоветует пациенту принимать легкую пищу, которая не вызывает запоров и газообразования. Лучше временно исключить из рациона свежие овощи, бобовые, кондитерские изделия, кофе, алкоголь в пользу злаков, мяса и рыбы, приготовленных на пару, кисломолочных блюд.
Для скорейшего заживления швов и профилактики осложнений полезна ранняя активизация. Так, после лапароскопии грыжи вставать разрешается уже к вечеру дня вмешательства. Физическая активность в виде гимнастики только приветствуется. После полного формирования рубца гимнастика помогает привести в тонус мышцы брюшного пресса, которые будут препятствовать рецидиву патологии.
Риск осложнений после лапароскопии грыжи минимален, однако неблагоприятные последствия могут возникнуть у пациентов с повышенным операционным риском и некоторыми сопутствующими заболеваниями. Возможны:
- Небольшие кровоизлияния и серомы (скопление серозной жидкости) в области раны, которые обычно не требуют хирургического лечения и проходят самостоятельно;
- Воспалительные процессы в ране — чаще говорят о несоблюдении правил асептики и антисептики, погрешностях при выполнении операции, недооценке противопоказаний;
- Серьезные кровотечения в брюшную полость при повреждении кровеносных сосудов режущими инструментами или степлерами;
- Травмы внутренних органов (практически исключены);
- Повреждение семенного канатика при лечении паховых грыж.
Таким образом, лапароскопия грыжи — современный, безопасный и высокоэффективный способ хирургического лечения с низким риском рецидива. Важно, что лапароскопия не оставляет после себя грубых рубцов и не требует длительного ограничения в двигательном режиме и профессиональной деятельности. Залог успешной операции — опытный хирург, поэтому к выбору клиники и врача нужно подходить со всей ответственностью.
Видео: операция по удалению паховой грыжи, применение сетчатого импланта, лапароскопия
Источник
Прямые эфиры в Инстаграмм каждое
воскресенье в 12:00
Подписывайтесь, чтобы не пропустить!
Подписаться
Мой личный опыт использования сетчатых имплантов в лечении послеоперационных вентральный грыж насчитывает более 450 операций, выполненных открытым и лапароскопическим доступами, начиная с 1994 года. За это время было опубликовано много научных работ и авторских изобретений по вышеуказанной теме. Особенности собственных методов хирургического лечения вентральных грыж изложены в этом разделе. В настоящее время большая часть пациентов (более 80%) оперируется мной с использованием лапароскопического доступа.
Посмотреть видео операций при послеоперационных вентральных грыжахв моем исполнении Вы можете на сайте “Видео операций лучших хирургов мира”.
Послеоперационные вентральные грыжи Лечение у профессора Пучкова К. В.
Лапароскопический доступ в лечении вентральных грыж активно используется в Европе и США. В основе его применения лежат новые методики, сочетающие приемы ненатяжной герниопластики открытой хирургии и лапароскопического доступа, позволяющие фиксировать сетчатые материалы к брюшной стенке без перитонизации (укрытие брюшиной), что является гораздо менее травматичной и более быстрой операцией, с отличным косметическим эффектом. Эта методика не сопровождается развитием сером и гематом в области послеоперационной раны и не требует дренирования подкожной клетчатки, так как диссекции тканей в области подкожной клетчатки нет.
Считается, что операции по поводу абдоминальных грыж являются относительно простыми по технике, в тоже время они по-прежнему могут быть достаточно сложными у конкретного пациента, в связи с большими размерами дефекта брюшной стенки или грыжевого мешка и выраженностью спаечного процесса в брюшной полости. Коррекция этих изменений требует высокой компетенции хирурга, иногда большую продолжительность операции и высокую стоимость материалов. Хирург, не имеющий опыта подобных операций, обычно испытывает затруднения при выборе оптимальной тактики лечения, как оперировать – открыто или лапароскопически? Какой размер импланта выбрать, каким способом его оптимально фиксировать, как правильно скорректировать массивный спаечный процесс в брюшной полости (рис.1), без развития дополнительных осложнений со стороны ЖКТ? При этом он должен обладать знаниями и умениями в проведении открытой герниопластики и иметь большой опыт в лапароскопической хирургии.
Для определения стадии послеоперационной грыжи и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес
puchkovkv@mail.ru
puchkovkv@mail.ru
фото живота в прямой и боковой проекции в надутом и спокойном состоянии (можно снять телефоном), полное описание УЗИ брюшной полости и передней брюшной стенки, выписки предшествующих операций, желательно осмотр хирурга, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Показания к лапароскопическому доступу при послеоперационных вентральных грыжах.
Рис. 1. Выраженные спаечный процесс. Петля тонкой кишки припаяна к послеоперационному рубцу.
Практически любая послеоперационная грыжа может быть оперирована лапароскопическим малоинвазивным доступом. Чем крупнее грыжа и больше индекс массы тела, тем больше показаний к лапароскопии. Использование этого доступа сопровождается меньшей кровопотерей, снижением количества сером в области грыжевого мешка, отсутствием нагноения раны и более быстрым сроком реабилитации.
Выбор лапароскопической техники для повторной операции после открытой герниопластики имеет определенные преимущества. Во-первых, повторная операция (лапароскопическим доступом) проводится в другом месте и на другом уровне брюшной стенки. Во-вторых, практически всегда удается захватить сеткой всю зону послеоперационного рубца. Как правило, нет необходимости удалять установленную прежде сетку, благодаря этому брюшная стенка дополнительно не рассекается. Возможное преимущество повторной операции лапароскопическим способом заключается в возможности выявления ранее незамеченных рецидивов грыж, которые так же можно устранить в рамках этого вмешательства.
Для снижения количества интраоперационных осложнений и рецидивов грыжи мною разработаны определенные приемы оперативного вмешательства при этом заболевании.
Важно! Особенности выполнения мной лапароскопической герниопластики сетчатым имплантом при послеоперационных вентральных грыжах заключаются в следующем:
- использование композитных сеток ведущих мировых производителей (Швейцария и США );
- введение троакаров максимально далеко от местоположения грыжевых ворот, под контролем зрения;
- использование новейших электрохирургических платформ и ультразвуковых ножниц для рассечения сосудистых спаек (Швейцария,США) и холодной диссекции для рассечения межкишечных спаек;
- максимальное рассечение спаек и структур для оптимального сопоставления сетки и брюшины в зоне оперативного вмешательства;
- обязательное перекрытие сетчатым имплантом грыжевого дефекта на 3-5 см;
- укрывание всего послеоперационного рубца, даже если грыжа локализуются только в одном из его краев;
- применение комбинированной фиксации импланта ( трансфасциальные швы, такеры- как титановые, так и рассасывающиеся).
– предварительная герниорафия (насколько возможно ушивание грыжевых ворот перед пластикой имплантом);
Использование этой методики позволяет на следующий день после оперативного вмешательства, даже при больших послеоперационных грыжах, подниматься с постели и принимать пищу, а на следующий день выписываться из клиники.
Далее более подробно описываю особенности своей оперативной техники.
Техника лапароскопической герниопластики с использованием сетчатого импланта
Появление новых сетчатых имплантов изменили технику лапароскопической герниопластики , во время которой, имплант фиксируется непосредственно к брюшине , без последующей перитонизации (рис. 2 ).
Рис. 2. Расположение сетчатого импланта внутрибрюшинно (интраперитонеально).
Рис. 3. Композитная сетка (структура Parietex Composite).
А – Неадгезионная сетка на основе политетрафлуорэтилена; 
В – неадгезионная сетка на основе коллагенового барьера.
Рис. 4. Реперитонизация сетки после интраперитонеальной имплантации.
Последние разработки в этом направлении провела компания Sofradim (Covidien, Швейцария) – композитные сетки Parietex Composite с использованием специальной гидрогелевой барьерной технологии позволяют с достаточно высокой степенью безопасности имплантировать их без перитонизации (рис. 3). В результате композиционный эксплантат впервые совместил антиадгезионные свойства с быстрым и качественным врастанием в подлежащие ткани.
Через некоторое время специальное покрытие на сетке замещается собственной брюшиной, покрывающей имплант на всем протяжении (Рис. 4).
В своей практике я использую методику трех троакаров, когда вначале вводится троакар диаметром 10 или 12 мм, и затем, в зависимости от анатомических особенностей брюшной полости, вводятся один или два дополнительных троакара диаметром 5 или 10 мм.
Необходимо использовать лапароскоп с углом обзора 30º, поскольку он обеспечивает более широкую визуализацию внутренней поверхности брюшной стенки и органов брюшной полости . Первый троакар (диаметром, как правило, 10 – 12 мм), я как правило, ввожу в левом подреберье по методике Хассона ( для профилактики повреждения толстой и тонкой кишки) и через него в брюшную полость нагнетаю CO2 для создания давления 12 – 14 мм рт. ст. Его всегда следует вводить как можно латеральнее (в стороне) от дефекта брюшной стенки для обеспечения четкой визуализации краев этого дефекта. В случаях, когда послеоперационная грыжа располагается на срединной линии или справа, идеальным решением является расположение трех дополнительных троакаров на левой стороне брюшной стенки.
Точки проникновения троакаров должны быть максимально удалены от предполагаемых участков спаек, с учетом размера, локализации и количества дефектов брюшной стенки, при этом они должны быть расположены так, чтобы образовать треугольник вокруг грыжевых ворот.
При дефектах меньшего размера, порт для лапароскопа может вводиться через пупок, а с каждой стороны устанавливаются два меньших по диаметру троакара.
После введения троакаров и обзорной лапароскопии брюшной полости, следующим этапом проводится рассечение спаек в области грыжевых ворот. Спайки образуются практически после любой инвазивной процедуры в брюшной полости. Важно решить, в каком объеме следует проводить рассечение спаек. При герниопластике с имплантацией сетки благодаря рассечению спаек удается освободить брюшную стенку вокруг грыжевых ворот для того, чтобы получить пространство для перекрытия сеткой. Не следует пытаться чрезмерно рассекать все спайки в брюшной полости, если не было клинических проявлений спаечной непроходимости в анамнезе. Мы должны всегда помнить, что рассекать спайки необходимо только для обеспечения адекватного перекрытия сеткой краев грыжевых ворот со всех сторон. Если в спаечном процессе участвуют петли тонкой и толстой кишки, то рассечение спаек я выполняю «холодным» методом и острым инструментом (рис. 5).
При вовлечении в спаечный процесс больших прядей сальника я их рассекаю с помощью ультразвуковых ножниц или инструмента Liga Sure (рис. 6).
 Рис. 5. Рассечение спаек между тонкой кишкой и брюшной стенкой ножницами («холодный метод»). |  Рис 6. Рассечение сосудистых спаек (прядь сальника) инструментом Liga Sure. |
На следующем этапе лапароскопической операции необходимо с максимальной точностью установить размеры грыжевых ворот, так как точное измерение необходимо для определения подходящего размера сетки и успеха пластики.
При определении размеров грыжевых ворот к поперечному и вертикальному размерам обычно я добавляю 6 – 10 см, и выбираю протез, немного превышающий эти размеры, для обеспечения перекрытия дефекта от 3 до 5 см.
Затем всегда пробую уменьшить дефект брюшной стенки путем частичной герниорафией. Так как основной целью любой пластики брюшной стенки является не только сокращение содержимого грыжевого мешка и предотвращение дальнейшего увеличения грыжевого выбухания, но также и восстановление анатомической и функциональной целостности брюшной стенки, в особенности белой линии живота. В своей практике я использую обычно два способа уменьшения грыжевого дефекта с помощью интракорпорального наложения швов иглодержателем с завязыванием их экстракорпорально через троакар (Рис. 7) или трансабдоминально экстракорпорально с помощью иглы «EndoClose»(Рис. 8 ).
 Рис. 7. Лапароскопическая герниорафия с помощью интракорпорального наложения швов. |  Рис. 8. Лапароскопическая герниорафия с помощью трансабдоминальных экстракорпоральных швов с помощью иглы «EndoClose». |
Рис. 9. Подготовка сетчатого импланта. Дополнительные нити фиксируются к сетке
К сожалению, это возможно сделать не во всех случаях, так как дефекты бывают большого размера и сведение его краев становится невозможным.
Далее необходимо подготовить сетку и ввести ее в брюшную полость. На этом этапе ее необходимо замочить в стерильном физиологическом растворе на 1-2 минуты. Также я дополнительно по периметру сетки фиксирую несколько нитей для последующего трансфасциальной фиксации сетки (Рис. 9).
Это выполняется через 11 или 12 мм троакары. Стоит отметить, что сетка должна перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 3-5 см во всех направлениях, и это перекрытие должно увеличиваться пропорционально размерам дефекта брюшной стенки. Необходимость более обширного перекрывания обусловлена тремя факторами.
Первым – внутрибрюшным давлением, которое может вдавливать имплант в грыжевые ворота, второй – чем больше сетка, тем она будет контактировать с большей площадью брюшной стенки по краю грыжевых ворот, благодаря чему усилится ее врастание и, следовательно, биологическая фиксация; третий – большой размер сетки компенсирует ее деформацию при постановке и дальнейшем врастании.
Другой важный момент связан с необходимостью укрытия всего послеоперационного рубца целиком во избежание появления незащищенного участка брюшной стенки, в котором могут сформироваться новые грыжи или произойдет рецидив.
При выполнении имплантации сетки в брюшную полость, пневмоперитонеум надо уменьшить до 9 мм рт.ст. до окончательной фиксации сетки швами, и затем, после фиксации такерами, давление повторно повышается до 12 – 14 мм рт.ст.
После размещения и расплавления сетчатого импланта в брюшной полости проводится его фиксация по периметру дефекта апоневроза специальным устройством «EndoClose» , отступая на 3-4 см от края грыжевых ворот (Рис. 10).
Рис. 10. Игла Endoclose, Covidien, (Швейцария).
Рис. 11. Фиксация импланта трансфасциальными швами.
Эта фиксация, на первом этапе, осуществляется трансфасциальными швами (пролен № 0 или 1), проведенными через брюшную стенку (нити были пришиты к импланту заранее) (Рис. 11 ).
Трансфасциальная фиксация осуществляется следующим образом. До введения в брюшную полость сетка прошивается П-образным швом по периметру (4-6 швов ) и в таком виде погружается в брюшную полость. Через 1 мм разрез брюшной стенки вводится игла «EndoClose», захватывается конец нити и выводится из брюшной полости, затем игла вводится повторно через этот прокол, но в апоневрозе прокол делается в 2-3 мм, вторая нить захватывается и также выводится из брюшной полости. Далее эти нити несколькими узлами фиксируются к апоневрозу подкожно, а 1 мм ранка на коже заклеивается специальным стрипом.
Возможен также другой способ фиксации. Через 1мм разрез брюшной стенки в брюшную полость вводится игла «EndoClose» с уже фиксированной в ней лигатурой, проводится сквозь сетку. Освобождаем лигатуру, иглу выводим из брюшной полости. Отступя на 5-10 мм (вкол иглы под углом) от места первого вкола вновь в брюшную полость вводим иглу «EndoClose», захватываем лигатуру и выводим на брюшную стенку, после чего берем ее на держалку или завязываем.
На втором этапе дополнительно по всему периметру сетка фиксируется с помощью герниостеплера ( «EndoUniversal», или «Protack») (Рис. 12).
EndoHernia 0o, EndoUniversal 65o, (Covidien, Швейцария)
ProTack, (Covidien, Швейцария)
Рис.12. Инструменты для фиксации сетчатых имплантатов.
