Лапароскопическая операция грыжи диафрагмы

Техника лапароскопической операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Пациент должен быть подготовлен для лапароскопического доступа также, как и для открытого, на случай, если возникнет необходимость перейти к открытой операции. Пневмоперитонеум накладывают так же, как описано для холецистэктомии. Пациента укладывают на спину на операционном столе в обратном положении Тренделенбурга с наклоном 20° для лучшего обзора кардиоэзофагеальной зоны. Для выполнения операции необходимо ввести 5 троакаров с канюлями диаметром 10 мм. Один троакар следует разместить по средней линии, приблизительно на 5 см выше пупка, другой вводят приблизительно на 5 см ниже мечевидного отростка, следующий троакар размещают по левой среднеключичной линии на расстоянии приблизительно 4-5 см от реберной дуги, еще один троакар размещают по левой стороне на уровне пупка. Последний троакар накладывают по правой среднеключичной линии на расстоянии примерно 5 см от реберной дуги. Лапароскоп с угловой оптикой в 30-45″ одновременно с видеокамерой продвигают через супраумбиликальную канюлю. Верхнюю срединную и левую подреберную среднеключичную канюли используют для введения инструментов, выделения пищеводного отверстия диафрагмы и работы хирурга. Через правую подреберную среднеключичную канюлю вводят ретрактор для левой доли печени. Чаще всего используют ретрактор, раскрывающийся как веер и фиксирующийся в одной позиции в течение всей операции. Левую латеральную канюлю используют для введения удерживаемых ассистентом инструментов, чтобы осуществить тракцию желудка по направлению книзу.

Троакар, используемый для введения лапароскопа и видеокамеры, вводят первым. Четыре остальных троакара вводят под визуальным контролем.

Следует ввести назогастральный зонд 18 F, а также мягкий буж (50 F) Hurst или Maloney так, чтобы его дистальный конец находился в нижней трети пищевода, и можно было при необходимости продвинуть его в желудок.

Чтобы приподнять левую долю печени, ретрактор вводят через правую подреберную среднеключичную канюлю, после чего он расправляется веером. Этот ретрактор фиксируют на месте, чтобы ассистенту не нужно было удерживать его в течение всей операции. Двумя атравматическими зажимами осуществляют тракцию передне-верхней стенки желудка. При поднятии левой доли печени и тракции желудка вниз кардиопищеводная зона становится доступной обзору. Брюшину, покрывающую переднюю стенку пищевода, разделяют с помощью изогнутых ножниц или конусовидного крючка для электрокаутеризации. Для того чтобы освободить правый край пищевода, необходимо пересечь с помощью электрокаутеризации проксимальную часть желудочно-печеночной связки, начиная с рыхлой части. При разделении плотной части желудочно-печеночной связки следует разыскать аберрантную левую печеночную артерию, чтобы сохранить ее и предотвратить некроз левой доли печени. Если аберрантная левая печеночная артерия найдена, ее не следует лигировать. Освобожден правый край пищевода, видна правая ножка диафрагмы. Для выделения задней стенки пищевода очень полезен суперэластичный диссектор с меняющейся кривизной. Передний блуждающий нерв, который прилежит к передней стенке пищевода, обычно сохраняют, также как и задний, граничащий справой ножкой диафрагмы.

Дистальныи отдел пищевода мобилизован. Мобилизованы также фундальныи отдел желудка и верхняя часть большой кривизны, чтобы можно было подготовить 360° манжету для «окутывания» пищевода без натяжения. Мобилизацию свода желудка выполняют, пересекая желудочно-диафрагмальную связку с помощью электрокаутеризации. Затем переднюю стенку желудка захватывают атравматическим зажимом около большой кривизны на уровне селезенки и осуществляют аккуратную тракцию вправо для выделения коротких сосудов желудка. Короткие сосуды лигируют клипсами, накладывая для большей надежности по две клипсы на каждый край, как можно видеть на рисунке. Короткие сосуды следует выделить, перевязать и пересечь по отдельности. Обычно для освобождения 15 см фундального отдела и большой кривизны от угла Гиса необходимо лигировать три или четыре верхних коротких сосуда. На рисунке показано пересечение четырех наиболее проксимальных коротких сосудов с двумя клипсами на каждой стороне.

Сигарообразный дренаж Penrose проведен вокруг нижнего отдела пищевода для осуществления тракции пищевода влево, что позволяет увидеть пищеводное отверстие диафрагмы и закрыть его узловыми нерассасывающимися швами. Для того чтобы стало возможным провести сигарообразный дренаж вокруг пищевода, правый угловой зажим необходимо ввести через подготовленную заранее гибкую канюлю. Зажим продвигают позади пищевода, захватывают конец сигарообразного дренажа и проводят его вокруг дистального отдела пищевода. Тракцию осуществляют за концы сигарообразного дренажа, который выведен наружу через небольшой прокол в брюшной стенке.

На рисунке показано, что пищевод отведен влево и пищеводное отверстие диафрагмы ушивают узловыми швами. Швы следует накладывать, оставляя 10 мм между краем пищевода и наиболее проксимальным швом. Ушивание следует производить с введенным назогастральным зондом 18 F.

На рисунке показано, что фундальныи отдел желудка проведен позади дистального сегмента пищевода для продолжения фундопликации по Nissen. Чтобы провести фундальныи отдел вокруг пищевода, справа позади пищевода проводят зажим ВаЬсоск. Другим зажимом ВаЬсоск или зажимом Glassman осуществляют тракцию за фундальныи отдел, проводя его за пищеводом. На рисунке показано, что тракция фундального отдела осуществляется двумя зажимами ВаЬсоск, проведенными позади пищевода. Когда фундальныи отдел проведен позади пищевода, назогастральный зонд оттягивают назад проксимальнее и мягкий буж, который был оставлен в ди-стальной трети пищевода, вводят в желудок. Буж не следует вводить в желудок до проведения фундального отдела желудка вправо во избежание затруднений при формировании фундопластики.

Прошивают обе желудочные складки. Обычно накладывают два нерассасывающихся шва, чтобы захватить на одной стороне серозно-мышечный слой левой желудочной складки, затем мышечный слой пищевода и, наконец, серозно-мышечный слой правой желудочной складки. Некоторые хирурги используют три или четыре шва. Однако не стоит выполнять фундопликацию высотой более 3 см из-за часто развивающейся после этого дисфагии. Когда прошивание желудка завершено, мягкий буж удаляют и повторно вводят назогастральныи зонд. Чтобы подтвердить степень сужения, получившегося при фундопликации, используют зонд диаметром 5 мм. Он должен легко проводиться между стенкой пищевода и фундопликацией.

– Также рекомендуем “Язвы желудка. Классификация язв желудка.”

Оглавление темы “Резекция пищевода. Язвы желудка.”:

1. Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.

2. Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки. Техника резекции пищевода.

3. Резекция пищевода с интерпозицией тощей кишки. Методика резекции пищевода.

4. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Операции при параэзофагеальных грыжах.

5. Лапароскопические операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

6. Техника лапароскопической операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

7. Язвы желудка. Классификация язв желудка.

8. Выбор метода оперативного вмешательства при лечении язв желудка. Кровоточащие язвы желудка.

9. Кровотечения обусловленные острыми эрозиями желудка. Перфоративные язвы желудка.

10. Стеноз обусловленный язвой желудка. Показания к операции при язве двенадцатиперстной кишки.