Курсовая работа по хирургии грыжа

Все приложения, графические материалы, формулы, таблицы и рисунки работы на тему: Грыжа, ее диагностика и лечение (предмет: Медицина) находятся в архиве, который можно скачать с нашего сайта. Приступая к прочтению данного произведения (перемещая полосу прокрутки браузера вниз), Вы соглашаетесь с условиями открытой лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная (CC BY 4.0).

2

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н., ——————-

Доклад

на тему:

«Грыжа, ее диагностика и лечение»

Выполнила: студентка V курса ———-

—————-

Проверил: к.м.н., доцент ————-

Пенза

2008

План

ВВЕДЕНИЕ

1. Патофизиология

2. Клиническая характеристика

3. Диагностика

4. Лечение

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Грыжи являются одним из в наибольшей мерераспространенных хирургических заболеваний и встречаются в нашей стране у 7-8% мужчин и у 2,5-3% женщин (т.е. у 1,5 млн. человек в России). Причем грыжевое выпячивание может появиться в любом возрасте, как у новорожденного, так и у пожилого человека.

Грыжа классически определяется как проникновение любого окруженного брюшиной органа через врожденное или приобретенное отверстие в другую полость. Это классическое определение не охватывает все виды грыж. Оно не включает, например, внутренние грыжи, сальниковые грыжи, грыжи предбрюшинного жира или травматические грыжи различных органов. В брюшной стенке каждого человека уже с момента рождения имеются «слабые» или неполноценные места (паховый канал, пупок, апоневроз белой линии живота), через которые при определенном стечении обстоятельств под кожу могут выпячиваться внутренние органы, и появляется грыжа. Таким образом, основной причиной грыжи является существование патологически возникшего или патологически расширившегося отверстия в брюшной стенке (грыжевые ворота).

Наружными называются видимые или пальпируемые грыжи. К ним относятся бедренные, паховые, пупочные и рубцовые грыжи.

К внутренним относятся грыжи, возникающие в пределах ограниченной полости тела (как и орган, в котором происходит грыжеобразование). Примером могут служить диафрагмальные грыжи (как врожденные, так и приобретенные), грыжи, возникающие при проникновении через отверстие Winslow в сальниковую сумку или образующиеся при проникновении органа через разрывы в сальнике или брыжейке.

Грыжи рубца выявляются послеоперационным осложнением и возникают при проникновении органа через раневое отверстие. Это приобретенные грыжи.

Вправляемыми называют грыжи, при которых орган может быть возвращен в нормальное анатомическое положение без хирургического вмешательства (простыми манипуляциями).

К невправляемым, или ущемленным, грыжам относятся грыжи, при которых вправление невозможно без хирургического вмешательства. Ущемление может быть острым или хроническим. Возможность ущемления возрастает, если грыжа сочетается с заболеванием, приводящим к повышению внутрибрюшного давления (например, астма, хроническое обструктивное заболевание легких, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, простатит и опухоли толстой или прямой кишки, которые вызывают обструкцию и запор). Все эти состояния могут обусловить повышение внутрибрюшного давления из-за напряжения при дыхании, мочеиспускании или дефекации.

Ущемление более вероятно при небольших размерах грыжевого окна и большом объеме содержимого грыжи. Это касается любой локализации грыжи; по мере увеличения окна возможность ущемления уменьшается. При возникновении и прогрессировании отека вправление грыжи еще более затрудняется. Возможно нарушение кровоснабжения.

В тех случаях, когда грыжа сопровождается нарушением кровоснабжения (венозным или артериальным), говорят о странгуляции. При прогрессировании нарушения кровоснабжения возможно возникновение гангрены. Хотя, по определению, все странгуляционные грыжи являются ущемленными, не всякая ущемленная грыжа является странгуляционной. Странгуляционные грыжи нуждаются в хирургическом лечении. Не все ущемленные грыжи требуют оперативного вмешательства. В большинстве случаев хроническое ущемление не приводит к странгуляции и немедленная хирургическая помощь не является обязательной.

Странгуляция и ущемление могут наблюдаться как при наружных, так и при внутренних грыжах.

1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Прямая паховая грыжа. Прямая паховая грыжа проникает через треугольник Гессельбаха, ограниченный паховой связкой, внутренним сосудистым пучком желудка и латеральным краем прямой мышцы живота. Этот тип грыж очень редко ущемляется.

Непрямая паховая грыжа. Непрямая паховая грыжа возникает при прохождении содержимого вниз по паховому каналу и располагается латерально по отношению к внутренним сосудам желудка. Ущемление такой грыжи происходит достаточно часто. Хотя грыжи этого типа чаще возникают у мужчин в связи с особенностями эмбриологического развития яичек, они наблюдаются и у женщин.

Бедренная грыжа. Бедренная грыжа возникает при прохождении содержимого под паховой связкой в бедренный канал. Она в наибольшей меречасто встречается у женщин ввиду особенностей строения малого таза. Бедренные грыжи часто сочетаются с односторонними паховыми грыжами. В целом среди населения в наибольшей мерераспространенной является паховая грыжа. Бедренные грыжи часто не диагностируются у детей, поскольку они не характерны для этой возрастной группы.

Грыжа, проходящая над эпигастральными сосудами через полулунную линию, называется грыжей спигелиевой линии.

Двусторонние паховые грыжи описывают как парные грыжи; сочетание на одной стороне прямой и непрямой паховых грыж называется “панталонным”. В том случае, когда независимо от анатомической локализации грыжи одна из стенок грыжевого мешка представлена вовлеченным органом, говорят о скользящей грыже. Различают скользящие паховые и диафрагмальные грыжи. При рихтеровской грыже ущемление или странгуляция поражает только стенку органа.

Хотя в возникновении грыж важное место отводится различным этиологическим факторам, в большинстве случаев они полиэтиологичны. Врожденные дефекты и наследственность имеют значение при непрямых грыжах, наблюдающихся при рождении. Как правило, отмечается недоразвитие части брюшной стенки. Персистирование processus vaginalis peritonei в паховом канале с достаточно большими грыжевыми воротами может быть врожденным. Аналогично этому врожденной бывает генерализованная слабость соединительной ткани.

Частота возникновения прямой паховой грыжи повышается с возрастом; у детей такие грыжи наблюдаются редко. Напротив, непрямые грыжи чаще встречаются у детей.

Медленное и хроническое повышение внутрибрюшного давления является основным фактором развития приобретенных грыж и провоцирующим фактором при непрямых грыжах, несмотря на существование врожденного грыжевого мешка.

Пупочные грыжи. Хотя у новорожденных часто наблюдается дефект пупочного кольца, он обычно закрывается ко второму году жизни. Частота пупочных грыж возрастает у тучных больных (особенно у пожилых), возможно, в связи с повышением внутрибрюшного давления. Достаточно часто такие грыжи встречаются у больных с длительным и выраженным асцитом. Важную роль в их развитии играет беременность. Пупочные грыжи могут ущемляться, особенно при небольших размерах дефекта и большом объеме содержимого.

2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Большинство грыж развивается бессимптомно и выявляется при обычном осмотре либо случайно, либо самим больным. Слабо выраженные симптомы, такие как ощущение “потягивания” или выбухание в паху, могут быть единственным проявлением. При остром ущемлении боль возникает внезапно. При странгуляции имеются симптомы интоксикации с признаками кишечной непроходимости или перфорации. Наиболее частые жалобы — болезненность и ощущение выбухания.

У пациентов с ущемленной грыжей в анамнезе часто имеются указания на наличие грыжи. Больной, будучи не в состоянии самостоятельно вправить грыжу, обращается за медицинской помощью. При остром ущемлении отмечаются болезненность и напряженность; они могут сопровождаться тошнотой и рвотой, если возникает частичная или полная непроходимость. Болезненность связана с воспалением стенки кишки или сальника и окружающих тканей. В США ущемленные грыжи являются второй по частоте причиной кишечной непроходимости после постоперационных спаек.

Первые симптомы, обусловленные тракцией части тонкой кишки или сальника, могут определяться в эпигастрии. Если ущемляется только часть кишечной стенки (рихтеровская грыжа), то странгуляция может возникать без признаков и симптомов обструкции.

При осмотре обнаруживается аномальная припухлость. При наличии ущемления припухлость болезненна. Ее плотность варьирует в зависимости от содержимого грыжевого мешка.

При наличии ущемления часто наблюдаются тахикардия и небольшое повышение температуры. Неустраненное ущемление и странгуляция могут привести к кишечной непроходимости, перфорации, образованию абсцесса или к перитониту и септическому шоку.

Паховые грыжи необходимо дифференцировать от болезненных лимфатических узлов и гидроцеле. Лимфоузлы, как правило, бывают подвижными, твердыми и многочисленными. Гидроцеле выявляется при трансиллюминации, напряженность и болезненность отсутствуют. Ущемленные грыжи не трансиллюминируются и болезненны. При наличии кишки в грыжевом мешке могут прослушиваться кишечные шумы, и определяется перистальтика. Ущемленная грыжа может затруднять вращение яичка.

При остром ущемлении определяется некоторое повышение числа лейкоцитов со сдвигом формулы влево. Отражением дегидратации и интоксикации являются электролитные аномалии и подъем уровня мочевины крови. У пожилых больных лабораторные показатели ненадежны и могут не отражать клиническое состояние.

Наличие свободного воздуха под диафрагмой, которое может быть обусловлено перфорацией или омертвлением кишки, определяется на рентгенограммах грудной клетки (в положении стоя). Для выявления кишечной обструкции следует получить снимки (в положении больного лежа и стоя) органов брюшной полости, включая паховую область. Петли кишечника могут быть видны в грыжевой сумке.

3. ДИАГНОСТИКА

Диагноз паховой грыжи обычно не вызывает затруднений, и обычно выставляется при физикальном осмотре пациента. При осмотре хирург обращает внимание на форму и величину паховой грыжи, её размеры в вертикальном и горизонтальном положении пациента. Далее хирург исследует паховую область, производится пальпация грыжи, оценка её размеров, вправимости, содержимого. Основным моментом является определение размеров грыжевых ворот (в случае паховой грыжи – наружное и внутреннее отверстие пахового канала).

Из дополнительных методов для уточнения диагноза может примениться ультразвуковое исследование. Ультразвук брюшной полости, выполняемый перед операцией некоторым пациентам по показаниям, позволяет оценить содержимое грыжевого мешка, уточнить план операции.

К сожалению, ни самостоятельно, ни под воздействием гимнастики, лекарств, бандажей грыжа не исчезнет. Длительная консервативная терапия грыжи приводит к её увеличению, затягиванию сроков лечения. Пациент упускает то время, когда хирургическое лечение грыжи будет в наибольшей мереэффективно, а вероятность рецидива – минимальной. Нехирургическое “лечение” бандажами представляет лишь исторический интерес.

Ношение бандажей препятствует лишь выхождению внутренних органов в паховую грыжу через грыжевые ворота в грыжевой мешок, но не ликвидирует грыжу и не спасает от осложнений (ущемление, невправимая грыжа, острая кишечная непроходимость). К тому же, ношение бандажа часто затрудняет последующее оперативное вмешательство.

Как исключение консервативная терапия считается допустимой лишь у пожилых пациентов с гигантскими грыжами. Она назначается лишь потому, что риск оперативного вмешательства, анестезии выше возможной пользы для пациента. В таких случаях пациентам назначается пожизненное ношение эластических бандажей.

4. ЛЕЧЕНИЕ

При полной уверенности в очень раннем возникновении ущемления возможны попытки его паллиативной ликвидации и вправления грыжи. При подозрении на длительное ущемление такие попытки не следует предпринимать, ибо ни один участок омертвевшей кишки не должен вновь попасть в брюшную полость. Перед вправлением больной принимает положение Тренделенбурга и получает слабые седативные препараты. Может помочь теплый компресс на область выпячивания, который снимет отек и расслабит брюшные мышцы. Какие-либо грубые манипуляции при вправлении грыжи не допускаются. Продолжительность и сила вправления должны быть минимальными.

При болезненности, невозможности вправления или странгуляции недопустимо пероральное питание; показано введение назогастральной трубки. С целью коррекции электролитных нарушений и объема жидкости назначается внутривенная жидкостная терапия.

При невправляемом ущемлении или странгуляции показано только хирургическое лечение. Антибиотики широкого спектра действия и плазмозамещающая терапия могут быть необходимы, но только в плане подготовки к операции. Смертность выше у пожилых больных, которым требуется экстренная операция.

После операции.

Через 2-3 часа после операции Вы уже сможете самостоятельно ходить. Более того, через 3-4 часа после операции Вы можете самостоятельно покинуть стационар, в том числе и за рулём автомобиля;

После операции в области операционного вмешательства возможны небольшие боли. Они проходят либо самостоятельно через несколько часов, либо после приёма таблетки любого обезболивающего;

К вечеру повязка может промокнуть отделяемым из послеоперационного шва. Не пугайтесь этого: так происходит заживление любой послеоперационной раны.

После операции на следующий день необходима перевязка. Следующая перевязка обычно производится на 7-9 сутки после операции. Она необходима для снятия швов.

В течение 2 недель после операции не следует поднимать груз более 5-6 кг. Затем физические нагрузки можно постепенно увеличивать. Нормальная физическая активность возможна через месяц после операции;

Если Ваш врач не акцентирует Ваше внимание, то ношение бандажа после операции не обязательно, так как его роль прекрасно выполняет сетчатый имплантат;

Если после операции у Вас возникли любые, даже самые на Ваш взгляд незначительные вопросы, обязательно свяжитесь со своим врачом по телефону.

ЛИТЕРАТУРА

1. Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В.Б„ проф. Бойцова С.А., д.м.н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., – М.: 1998. – 552 с.

2. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

Заказать работу
без рисков и посредников

Пензенский Государственный Университет

Медицинский институт

Кафедра хирургии

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор

Митрошин А.Н.

Реферат

на тему:

Хирургия пупочной грыжи у взрослых

Выполнила: студентка

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза

2006

План

Введение

I. Хирургическая анатомия пупочных грыж у взрослых

II. Клиника пупочных грыж у взрослых

III. Ущемленные пупочные грыжи у взрослых

IV. Основные операции применяемые для лечения пупочных грыж.

Заключение

Литература

Введение

Пупочные грыжи у взрослых (herniaeumbil-icalesadultorum), по данным статистики 60-х годов, составляли 3-5% от всех наружных грыж живота. По данным Жебровского, полученным в результате наблюдений за последние несколько лет, пупочные грыжи составили 11,7% от всех оперированных наружных грыж живота и по частоте вышли на 3-е место после паховых и послеоперационных. Тенденция к увеличению пупочных грыж может быть объяснена увеличением продолжительности жизни населения, возрастанием количества тучных людей, а также расширением показаний к хирургическому лечению этой категории больных.

Пупочные грыжи возникают преимущественно у женщин в возрасте старше 30 лет. В клинических наблюдениях женщин было 193 (88,4%), мужчин – 24 (11,6%). В возрасте до 40 лет было 50 больных, от 41 года до 50 лет — 61, от 51 года до 60 лет — 48, старше 60 лет — 58. У 68 больных были сложные формы пупочной грыжи: обширные, гигантские и рецидивные.

I
. Хирургическая анатомия пупочных грыж у взрослых

В основе возникновения пупочных грыж у взрослых лежат, с одной стороны, дефект анатомического строения пупочного кольца, с другой — факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стенки.

Грыжи взрослых подразделяются на прямые и косые. Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истончённой поперечной фасции в области пупочного кольца. В таких случаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путём. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Пупочный канал со временем постепенно уменьшается, и в застарелых пупочных грыжах трудно отличить косую грыжу от прямой.

Даже при очень больших грыжах грыжевые ворота относительно малы и редко достигают в диаметре более 10 см. Это, с одной стороны, облегчает пластику, а с другой — является предпосылкой для возникновения таких осложнений, как хроническая непроходимость кишечника, каловые завалы, ущемление грыжи.

Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и в эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и способа операции.

Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией.

Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего являются сальник, тонкая и толстая кишки. Грыжевое содержимое или свободно располагается в грыжевом мешке, или спаяно с ним.

Существует мнение о возможной роли в образовании пупочной грыжи у взрослых наследственной предрасположенности в виде недоразвития или отсутствия пупочной фасции, что, действительно, выявляется на операциях. Однако, как справедливо указывают хирурги, пупочная фасция может разрушаться вторично, вследствие давления растущей грыжи. По-видимому, факторы, начинающие действовать в процессе жизни, в возникновении пупочных грыж у взрослых играют гораздо большую роль, чем врожденные. Из причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления и растяжение брюшной стенки, наибольшее значение имеют беременность и ожирение.

Из других этиопатогенетических факторов следует упомянуть об асците различного происхождения, быстрорастущих опухолях брюшной полости, упорных запорах.

Пупочная грыжа часто сопровождается диастазом прямых мышц живота, предбрюшинными липомами, параумбиликальными грыжами, а также отвислым животом.

Так, в исследованиях Тоскина и Жебровского параумбиликальные грыжи сопутствовали пупочным грыжам в 23% случаев, а диастаз прямых мышц наблюдался у большей части больных (в 60% случаев). Этот факт при лечении пупочных грыж часто не учитывался, что являлось одной из причин рецидивов.

В патогенезе диастаза прямых мышц живота и, очевидно, других срединных грыж эпигастрия ведущую роль играет состояние прямых мышц. Различные этиологические факторы приводят к метаболическим нарушениям прямых мышц живота и, как следствие этого, к снижению их функциональных возможностей. Несоответствие между механической нагрузкой на переднюю брюшную стенку и потенциальными возможностями прямых мышц живота приводит к перенагрузке последних с последующей декомпенсацией, что предопределяет запуск следующих друг за другом стадий структурных нарушений мышечноапоневротических образований передней брюшной стенки с соответствующими клиническими проявлениями заболевания.

II
. Клиника пупочных грыж у взрослых

Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Нередко небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют наклонности к ущемлению. В тех случаях, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника, который как бы полностью тампонирует грыжу, она может протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Однако, чаще из-за узости ворот, выхождение грыжи сопровождается болевыми ощущениями, которые могут также зависеть от натяжения припаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.

Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Большие размеры грыжи при относительно узких воротах затрудняют пассаж содержимого по кишечнику. Такие больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, у них часто бывает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах. Состояние больных подчас отягощается еще и тем, что они тучные, нередко с отвислым животом, что в сочетании с грыжей причиняет им значительные неудобства.

Сопутствующие заболевания вносят свой фон в клиническое течение грыжи, исключительные неудобства при ходьбе и физической нагрузке, боли в спине и позвоночнике, тягостные постоянные ощущения в области грыжи, метеоризм, хронические запоры, отрыжка, тошнота, боли в области грыжи, урчание в животе, схваткообразные боли (при спаечной болезни или склонности к ущемлению) — вот тот симптомокомплекс, который всегда имеет место.

Распознавание пупочной грыжи трудностей не представляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при нахождении больного в вертикальном положении и при натуживании. При этом нередко через истонченную кожу отчетливо контурируются кишечные петли и видна их перистальтика. Важные дополнительные сведения можно получить с помощью рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта или УЗИ, которые позволяют судить о содержимом грыжи, обширности спаечного процесса и степени нарушения проходимости кишечника.

III
. Ущемлённые пупочные грыжи у взрослых

Пупочные грыжи у взрослых имеют склонность к ущемлению. По данным литературы, они ущемляются в 15-30% случаев. Из больных, находившихся под наблюдением Жебровского, плановым операциям подвергнуто 144 пациента, а экстренным — 73, что составляет 33,6% от всех оперированных. Ущемленные пупочные грыжи чаше встречаются в пожилом возрасте.

Объясняется это двумя причинами. Во-первых, чем дольше существует грыжа, тем больше условий для возникновения осложнений. Во-вторых, хирурги остерегаются оперировать в плановом порядке пожилых больных, зачастую обремененных тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Возникает противоречие, которое до сих пор окончательно не разрешено. С одной стороны, для уменьшения количества осложнений необходимо шире проводить плановое оздоровление пожилых больных, а с другой — вследствие ряда объективных и субъективных причин этого не делают.

Ущемляться могут грыжи любой величины, ущемление малых грыж встречается реже носит характер эластического. При больших грыжах ущемление, как правило, возникает по типу калового. Признаками ущемления, как и при грыжах другой локализации, являются внезапно возникшая боль в области грыжевого выпячивания и невправимость ранее вправлявшейся грыжи. Больные могут не фиксировать внимание на болевых ощущениях в области грыжи, так как подобные боли, хотя и меньшей силы, часто наблюдались и раньше, потому необходимо уточнить информацию характере и силе болей. При ущемлении кишечных петель развиваются симптомы острой кишечной непроходимости. Особенно внимательным следует быть при вправимых грыжах у тучных пожилых больных. У них напряженное, невправимое грыжевое выпячивание частично скрывает большой отвислый живот. Следует также учитывать, что ущемление что бывает в одной из камер многокамерно-грыжевого мешка. При этом может наблюдаться симптом ложного вправления, когда содержимое вправляется не в брюшную полость, а в одну из камер грыжевого мешка. Создается иллюзия истинного вправления, что иногда служит причиной запоздалых оперативных вмешательств. В связи с этим усиление болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и малейшие признаки кишечной непроходимости должны служить поводом для госпитализации больного в хирургическое отделение и принятия самых экстренных мер для установления окончательного диагноза.

При больших невправимых грыжах вследствие травматизации кишечных петель в грыжевом мешке процесс образования спаек может прогрессировать и привести к возникновению спаечной непроходимости кишечника. По клинической картине это осложнение настолько напоминает ущемление грыжи, что различить их подчас можно только на операционном столе.

V
. Основные операции применяемые для лечения пупочных грыж

В самом начале развития хирургии пупочные грыжи из-за сложности и опасности операции подвергались хирургическому вмешательству лишь при ущемлении, а для неущемленных форм конструировали различные, подчас весьма сложные бандажи. И в наши дни многие хирурги предпочитают не оперировать пожилых тучных больных, особенно если у них имеются интеркуррентные заболевания.

Основными методами грыжесечения, которые в настоящее время применяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные в начале нашего века Сапежко (1900) и Мейо (1901). Другие способы фасциально-апоневротической и мышечно-апоневротической пластики ввиду их ненадежности или чрезмерной сложности почти не применяют.

Способ Сапежко. Предложен в 1900 г. Производят два продольных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с пупком. Пупок удается сохранить лишь при небольших грыжах (об удалении пупка следует больного поставить в известность заранее). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизмененной. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если таковая имеется. Рубцовоизмененные края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаивают ножницами на 2—4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Осуществляют тщательный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом «край в край». Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5—6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы — с другой, где отпрепарована брюшина, для того чтобы создать дубликатуру шириной 2—4 см в продольном направлении (рис. 1).

При наложении первого ряда швов, с целью придать ему достаточную прочность и в то же время избежать нежелательного сдавления сосудов и нервов, во всех случаях, когда мы используем способ дубликатуры, то применяем следующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладывается от двух до пяти редких сквозных П-образных швов, а между ними — отдельные несквозные швы между краем апоневроза и задней стенкой влагалища прямой мышцы. Второй ряд швов на дубликатуру накладывается обычным способом. Подкожная клетчатка и кожа зашиваются послойно.

Метод Сапежко является более физиологичным, чем метод Мейо, который приведен ниже, так как при его использовании уменьшается ширина белой линии живота и выпрямляется ход волокон прямых мышц, внутренние края которых приближаются друг к другу. Все это положительно сказывается на восстановлении брюшного пресса. Способ Сапежко облегчает обнаружение и устранение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных больных с отвислым животом вертикальные разрезы не позволяют исправить этот серьезный косметический недостаток. В таких случаях лучше прибегнуть к иссечению жирового фартука по Мейо, а пластику грыжевого дефекта производить по Сапежко.

У больных с ожирением целесообразно с помощью широких окаймляющих разрезов удалить излишки жировой клетчатки. Следует заметить, что сочетание грыжесечения с элементами косметической абдоминопластики обеспечивает ряд преимуществ: 1) создается широкий оперативный доступ ко всем отделам передней стенки живота (ревизия апоневроза); 2) улучшается конфигурация живота; 3) в меньшей степени травмируются края раны, что создает наиболее благоприятные условия для заживления.

У пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высокой степенью операционного риска операция при пупочной грыже должна быть минимальной. Следует отказаться от одномоментной ликвидации диастаза прямых мышц живота и ограничиться лишь пластикой грыжевых ворот.

Способ Мейо. Предложен в 1901 г. Обезболивание общее. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5—6 см по окружности. Осуществляют тщательный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют и внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился над верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры (рис. 2).

Затем накладывают швы на клетчатку и кожу. Недостатком этого способа является то, что белая линия живота не суживается, а, наоборот, расширяется. Деформируются и прямые мышцы, что является в функциональном отношении невыгодным. Кроме того, следует отметить, что этот метод не устраняет диастаза прямых мышц живота, который также подлежит хирургической коррекции.

При использовании метода Мейо уменьшается ширина белой линии живота и выпрямляется ход волокон прямых мышц, внутренние края которых приближаются друг к другу. Все это положительно сказывается на восстановлении силы брюшного пресса. Способ Сапежко облегчает обнаружение и устранение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных больных с отвислым животом вертикальные разрезы не позволяют исправить этот серьезный косметический недостаток. В таких случаях лучше прибегнуть к иссечению жирового фартука по Мейо, а пластику грыжевого дефекта производить по Сапежко.

Метод Шпаковского. После иссечения кожно-подкожного жирового лоскута и обнажения апоневроза рассекают по средней линии брюшинно-апоневротическую пластинку кверху и книзу от грыжевого дефекта до места, где ширина ее составляет не менее 1,5 см. Двойной шелковой лигатурой прошивают передний и задний листки влагалища прямой мышцы живота, отступив от внутреннего края места отхождения соединительнотканных волокон, образующих белую линию живота.

После завершения пластики на месте дефекта образуется небольшое возвышение в виде валика, состоящего из удвоенных полосок грыжевого мешка и брюшинно-апоневротических пластинок. П?