Кукуджанов паховые грыжи пластика

Последовательность операции по поводу паховой грыжи однотипна при различных методах и состоит из следующих этапов:

Первый этап формирование доступа к паховому каналу. Обнажение пахового канала достигается разрезом кожи, производимой параллельно паховой связке и выше ее на 2 см длиной около 1012 см. Соответственно ране рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота и обнажается пупартова связка.

Второй этап выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка перед его отсечением производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем глаза.

Третий этап ушивание глубокого пахового отверстия до нор­ мальных размеров (0,60,8 см) при его расширении или разрушении.

Четвертый этап операции пластика пахового канала.

Способ Кукуджанова . При этом способе операции укрепление задней стенки пахового канала производится: а) в медиальном отделе пахового промежутка путем подшивания наружного края влагалища прямой мышцы живота к верхней лобковой (Куперовой) связке 34 швами; б) в латеральном отделе к паховой связке подшивают соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с краями рассеченной поперечной фасции. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают дупликатурой над семенным канатиком. Достоинством этой операции является не только механическое укрепление задней стенки пахового канала, но и уменьшение пахового промежутка с восстановлением клапанной функции пахового канала.

Способ Мартынова. Этапы операции такие же, как при способе Жирара. Пластику производят путем подшивания внутреннего листка апоневроза косой мышцы живота к пупартовой связке с последующим формированием дупликатуры из апоневроза.

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составля­ ют 58% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин (5:1), что обусловлено анатомическими особенностями строения таза у них. Врожденных бедренных грыж не бывает, так как бедренного канала как анатомического образования, в отличие от пахового канала, не существует.

По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечнолакунарную, предсосудистую, сосудисто лакунарную, гребешковую. Наиболее частой, типичной, является сосудистолакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами. Грыжевой мешок, выйдя изпод пупартовой связки, располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости.

Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение.

Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра. Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства. Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов.

Лечение. Склонность бедренной грыжи к ущемлению диктует необходимость ее оперативного лечения возможно раньше. Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на две группы: бедренные и паховые.

Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком наибольшее число рецидивов.

Способ Локвуда. Разрез делают над грыжевым выпя­ чиванием параллельно и ниже паховой связки. После удаления гры­жевого мешка грыжевые ворота закрывают путем подшивания 34 швами пупартовой связки в области внутреннего бедренного кольца к надкостнице лонной кости.

Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.

Паховые способы. Преимуществами паховых способов являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Операции паховым доступом дают меньше рецидивов. К недостаткам их можно отнести большую длительность и техническую сложность выполнения.

Способ Руджи. Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке. Операция заканчивается восстановлением пахового канала.

Способ Парлавеччио. Этапы операции, как и при способе Руджи. Пластика грыжевых ворот производится путем наложения швов между лонной и паховой связками. Вторым рядом швов подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке.

Способ Бассини

Техника.После отсечения грыжевого меш­ка семенной канатик отводят кверху и кнару­жи. Края рассечённого апоневроза отводят в стороны. Медиальный листок апоневроза на­ружной косой мышцы живота должен быть тщательно отделён от внутренней косой и по­перечной мышц. Затем рядом глубоких узло­вых шёлковых швов подшивают нижние сво­бодные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фас­цией к паховой связке (рис. 12-60).

Важным моментом пластики по способу Бассини является технически правильное под-шивание к паховой связке соответствующих анатомических образований с целью наимень­шей её травматизации (рис. 12-61).

В верхнем углу раны оставляют достаточ­ную щель, чтобы не ущемить семенной кана­тик. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке, благода­ря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота низводятся к паховой связке без излишнего натяжения. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на вновь созданное мышечное ложе и поверх него сши­вают рядом узловых швов края апоневроза на­ружной косой мышцы живота (рис. 12-62, а).

С целью профилактики образования оста­точной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки после проведённой пластики грыжевых ворот сшивают подкожную жировую клетчатку вместе с апоневрозом на­ружной косой мышцы.

В основу операции положен принцип ук­репления задней, а также передней стенки па­хового канала путём тщательного восстанов­ления их целостности. Применяя эту методику операции, Н.И. Кукуджанов наблюдал только 2% рецидивов прямых паховых грыж.

Техника.После рассечения апоневроза на­ружной косой мышцы семенной канатик бе­рут на марлевую держалку и отводят книзу и кпереди, выделяют грыжевой мешок в облас­ти внутренних грыжевых ворот, высоко пере­вязывают его и отсекают. Истончённую попе­речную фасцию рассекают продольно, берут на зажимы и выделяют гребенчатую связку (tig. pectinate). Затем, оттянув кпереди семен­ной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасциюгребенчатую и верхнюю лобковую (lig. pubicum superius) связки. Сшивание этих слоев создаёт крепкое дно пахового канала (рис. 12-63, а).

В медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы живота под­шивают к верхней лобковой связке, что обес­печивает перемещение нижней части внутрен­ней косой мышцы книзу, уменьшение размеров пахового промежутка и укрепление задней стенки пахового канала (рис. 12-63, б).

Все эти швы завязывают позади семенного канатика. При подшивании медиального лос­кута апоневроза наружной косой мышцы жи­вота к паховой связке внутреннюю косую мыш­цу в первые медиальные швы не берут, чтобы не сдавить семенной канатик. Для полного за­крытия задней стенки пахового канала в на­ружной части его дополнительно подшивают внутреннюю косую мышцу к паховой связке, чтобы уменьшить высоту щелевидно-овально-го пахового промежутка. Затем семенной канатик укладывают на место и поверх него сши­вают в виде дупликатуры края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ УЩЕМЛЁННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Ущемлённая грыжаподлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспо­собных омертвевших органов. Резекции в ос­новном производят по поводу ущемлённой тонкой кишки и очень редко — при ущемле­ниях толстой кишки.

Основные этапыгрыжесечения при ущемлён­ных паховых грыжах:

• Послойное рассечение мягких тканей до апо­невроза наружной косой мышцы. Обследо­вание кишки в наружном отверстии пахового канала. Выделение грыжевого мешка до шейки и ущемляющего его кольца.

• Стенку грыжевого мешка захватывают дву-

мя пинцетами и осторожно вскрывают, про­водя разрез кверху почти до его шейки. Рас­сечение кольца при косых паховых грыжах производят кпереди во избежание ранения нижних надчревных сосудов, расположен­ных кнутри от шейки грыжевого мешка. Рассечение ущемляющего кольца до вскры­тия грыжевого мешка недопустимо, так как необследованные ущемлённые органы мо­гут ускользнуть в брюшную полость.

• При вскрытии грыжевого мешка максималь­но ограничивают попадание в рану грыже­вых вод, так как они могут быть инфициро­ваны. После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также уда­ляют выпот. Затем, фиксируя грыжевое со­держимое рукой, рассекают кольцо ущем­ления кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды (рис. 12-64).

После того как ущемление устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемлённый орган, осматривают до границ здоровых тканей и решают вопрос о его жиз­неспособности. Появление нормальной ок­раски, видимой перистальтики и хорошо вы­раженной пульсации сосудов брыжейки кишечной петли свидетельствует о её жиз­неспособности. Если на стенке кишки име­ются десерозированные участки, их необхо- димо ушить и вправить в брюшную полость. Неушитые десерозированные участки ки­шечной стенки служат причиной возникно­вения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции (рис. 12-65).• Для оценки жизнеспособности петель кишок необходимо помнить следующее: петли ки­шок как жизнеспособные вправляют в том случае, если как выпавшие петли кишок, так и находящиеся в брюшной полости приво­дящий и отводящий отрезки после согрева­ния изотоническим раствором натрия хло­рида довольно быстро восстанавливают пульсацию сосудов и перистальтику. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию киш­ки с наложением межкишечного анастомо­за. Ущемлённый участок сальника всегда резецируют. Резекцию кишки нужно выпол­нять на некотором расстоянии от границ ущемления в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей час­ти на 50—70 см, а отводящей — на 10-15 см (рис. 12-66).Резекцию ущемлённой петли кишки начинают с перевязки и пересече­ния её брыжейки (рис. 12-67, а).При этом следует проверить состояние и расположе­ние кровеносных сосудов, обеспечивающих питание приводящего и отводящего участ­ков кишки. Лигировать сосуды нужно так, чтобы не нарушалось питание стенки киш-ки, участвующей в образовании анастомо­за. Этому моменту операции необходимо уделить особое внимание, ибо неумелая мо­билизация кишки ведёт к несостоятельнос­ти швов анастомоза. После мобилизации кишки на удаляемый участок накладывают жомы и кишку отсекают (рис. 12-67, б). Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок.

• Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. Вправлять кишку необходимо на­чиная с петель у места ущемления. Если выпавшие кишки значительных размеров и раздуты, а ущемляющее кольцо не было до­статочно расширено, вправление может представить значительные затруднения.

• После этого перевязывают и иссекают гры­жевой мешок, производят пластику грыже­вых ворот и зашивают кожу. Оперативное вмешательство у детей мало

отличается от грыжесечений, производимых при ущемлённых грыжах взрослым.

Из всех ущемлённых грыж у детей на косые паховые приходится 94%. Ущемление наблю дают в 1—6% случаев, чаще всего от 6 мес пос­ле рождения до 2 лет. Учитывая это, следует производить операцию как можно раньше. В отличие от взрослых ущемления у детей ха­рактеризуются гораздо меньшими изменения­ми в петлях ущемлённых кишок и отличаются сравнительной лёгкостью течения вследствие мягкости и податливости тканей, более пря­мого направления пахового канала. Ущемле­ния у детей чаще бывают в поверхностном от­верстии пахового канала.БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Грыжевые ворота бедренных грыж могут располагаться на уровне внутренней, средней или наружной части паховой связки. В зави­симости от локализации грыжевых ворот, по А.П. Крымову, различают:

• грыжи, проходящие через мышечную лакуну;

• грыжи, проходящие через сосудистую лакуну;

• грыжи, проходящие через щель в лакунар-

ной связке (рис. 12-72).

Типичнаябедренная грыжа{hernia femoralis tipica), проходящая через внутреннее отверстие бедренного канала в пределах сосудистой ла­куны {lacuna vasorum), возникает наиболее ча­сто. При этом грыжевое выпячивание прохо дит кнутри от бедренной вены. Грыжевой ме­шок покрыт поверхностной фасцией и кожей. В жировой клетчатке над грыжевым мешком проходят наружные половые артерия и вена {a. et v. pudenda externa) (рис. 12-73).

• Классификация бедренных грыж по стадиям развития Начальная стадия развития бедренной гры­жи (грыжа не выходит за пределы внутрен­него отверстия бедренного канала).

• Интерстициальная грыжа (грыжа не выхо­дит за пределы наружного отверстия бедрен­ного канала).

• Полная грыжа (грыжа проходит через бед­ренный канал и наружное отверстие в под­кожную клетчатку передней области бедра).

ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ

Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на две -группы:

• Способы закрытия грыжевыхворот со сто-

роны бедра.

• Способы закрытия грыжевых ворот со сто-

роны пахового канала.

Казалось бы, проще и логичнее оперировать бедренную грыжу через бедренный доступ с под­ходом ниже паховой связки. Однако если учесть, что наибольшая радикальность оперативного вме­шательства достигается при высоком выделении шейки грыжевого мешка, то следует предпочесть паховый доступ. Другим условием, обеспечиваю­щим успех данной операции, является восстанов­ление целостности брюшной стенки во всех слоях, что проще при паховом доступе, который позволя­ет провести тщательную ревизию брюшной стен­ки, включая и пальцевое исследование через гры­жевые ворота со стороны брюшной полости.

В зависимости от способа операции прово­дят различные разрезы кожи (рис. 12-74) Способ Бассини

Техника.Проводят косой или вертикальный разрез кожи. Вертикальный разрез начинают на 2 см выше паховой связки и ведут на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосу­дов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку (большую подкожную вену сдвигают в сторону) и производят тщательный гемостаз. По возмож­ности высоко обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки. С особой осторожнос­тью следует выделять наружную стенку мешка, чтобы не ранить бедренную вену и впадающую в неё большую подкожную вену (v. saphena magna). Также необходимо помнить, что моче­вой пузырь может прилегать к медиальной стен­ке мешка (рис. 12-75,а) Дно мешка захватывают зажимами, рассе­кают и проводят ревизию грыжевого содержи­мого с последующим погружением в брюшную полость (рис. 12-75, б).Шейку мешка высоко прошивают шёлковой нитью и перевязывают. Дистальнее лигатуры грыжевой мешок отсека­ют. Затем производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путём подшива­ния 2—3 узловыми шёлковыми швами паховой связки к надкостнице лобковой кости и гре­бенчатой, или верхней лобковой, связке (lig. pubicum superius) (рис. 12-76, а).

После подшивания паховой связки к над­костнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасциюСпособ Руджи

Неудовлетворенность хирургов результата­ми операций, проводимых бедренным (пря­мым) путём, привела к дальнейшим поискам методик, которые могли бы обеспечить более высокую перевязку шейки грыжевого мешка и полноценное закрытие грыжевых ворот.

Техника.Разрезом, проведённым параллельно и выше паховой связки, рассекают кожу и под­кожную жировую клетчатку. Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышц живота, а также семенной канатик ото­двигают кверху. После обнажения пахового про­межутка продольно рассекают поперечную фас­цию и тупым путём проникают в предбрюшинную клетчатку, где отыскивают шейку грыжевого меш­ка (рис. 12-77).Под шейку мешка подводят мар­левую держалку и, подтягивая за неё, вывихива­ют в рану грыжевой мешок из-под паховой связки (рис. 12-78, а).Вскрывают грыжевой мешок, гры­жевое содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость (рис. 12-78, б).После этого прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры. Освобождают от клетчатки паховую (lig. inguinale) и гребенчатую (lig. pectina­te) связки. Когда внутреннее отверстие бедрен­ного канала становится отчетливо видно, 3—4 шёлковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (рис. 12-79).При накладывании этих швов внут­реннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Пахо­вый канал восстанавливают, сшивая вначале по­перечную фасцию, а затем края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота. Однако в этом случае паховая связка не­сколько перемещается вниз, увеличивая высо­ту пахового промежутка, что создает благопри­ятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшемСпособ Парлавеччио

Способ Парлавеччио (1893) позволяет одно­временно с ликвидацией бедренного кольца уб­рать и паховый промежуток, благодаря чему ус­траняется возможность образования в будущем паховой грыжи.Для этого внутреннее отверстие бедренного канала закрывают путём подшива­ния краёв внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и гребен­чатой связке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связ­ки. Швы начинают накладывать со стороны бед­ренной вены (v. femoralis) и продолжают их в медиальном направлении. Завязывают же швы в обратном направлении. Пластика передней стенки пахового Канала производится путём уд­воения апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Райха

Техника.Проводят послойное рассечение мягких тканей выше паховой связки. После вскрытия пахового канала внутреннюю косую и поперечную мышцы отводят кверху. То же самое делают с семенным канатиком или круг­лой связкой матки. После обнажения пахового промежутка продольно рассекают поперечную фасцию и тупым путём проникают в предбрю-шинную клетчатку, где отыскивают шейку гры­жевого мешка. Сам грыжевой мешок выводят в паховый канал, вскрывают его и, осмотрев по­лость, перевязывают и удаляют. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки. Когда внутреннее отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, используют один ряд швов, при котором позади семенного кана­тика края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связ­кой к надкостнице лонной кости и гребенча­той связке (рис. 12-80).После этого одним из известных способов производят пластику перед­ней стенки пахового канала.