Кукуджанов н и паховые грыжи

Глава I

РАЗВИТИЕ ПАХОВОЙ
ОБЛАСТИ

Процесс
образования брюшной стенки у млекопитающих
сложен. Вентральной
брюшной стенки на ранних стадиях
эмбрионального разви­тия нет. Зачатки
брюшной стенки появляются на 4-й неделе
эмбриональ­ного развития. Они состоят
вначале только из двух слоев: наружного,
образованного
из верхнего зародышевого листка —
эктобласта (эктодерма, недифференцированная
будущая кожа), и внутреннего — мезобласта
(недифференцированная
эндоабдоминальная фасция и пристеночная
брюшина).
Только в начале 5-й недели утробной жизни
начинают расти из
мезобласта мышцы брюшной стенки,
развивающиеся из миотомов, образуя
третий слой брюшной стенки — мышечный
(Р. И. Венгловский).

Рост
брюшной стенки идет с боков, сверху вниз
и к середине. Миотомы присоединяются
друг к другу и образуют как бы мышечную
колонку, располагающуюся
с каждой стороны вдоль туловища и дающую
начало росту
мышц спины, боковой и вентральной стенок.

На
уровне каждого миотома из мозговой
трубки и спинального ганглия отходит
сегментарный
нерв (образующийся из эктобласта),
проходящий сквозь склеротом (будущие
позвонки) и делящийся на дорсальную и
вентральную ветви. Соединение нервного
и мышечного волокон при помощи так
называемой двигательной бляшки происходит
лишь к тому времени, когда мышечные тела
приобретают более или менее определенную
форму. Вероятнее всего, происходит
врастание нервного волокна в мы­шечную
клетку, и установление этой связи
является импульсом к формированию мышц
(Трипель, 1923).

По
Cherner
(1989), передняя брюшная стенка развивается
из мезенхимального (зародышевая
соединительная ткань), бластомального
и миотомального листков и у эм­бриона
длиной 5—7 мм она уже бывает видна. Рост
мышц происходит из миотомального листка,
разделенного на два слоя рудиментами
ребер: латеральный (дифференцируется
в
заднюю лестничную и наружную косую
мышцы) и медиальный (дает рост межребер­ным,
внутренней косой и поперечной мышцам).

К концу
8—9-й недели эмбриональной жизни лобковая
кость уже образована,
таз развивается кверху, к паховой связке,
к вытягивающимся книзу
боковым и прямым мышцам и начинает с
ними соединяться. После завершения
соединения таз постепенно переходит в
вертикальное поло­жение,
и в это время увеличивается его
сагиттальный диаметр. К этому же
времени (8—9-я неделя, длина эмбриона 20
мм) происходит усиление роста,
что вызывает в мускулатуре брюшного
листка образование тяжей в
трех направлениях. В результате роста
и образования тяжей мышцы

9

в
местах максимального напряжения
претерпевают превращение в фасции и
апоневрозы. Нижние сухожильные волокна
поперечной мышцы вместе с
сухожильными волокнами внутренней
косой мышцы образуют паховую дугу
различной длины и формы, что зависит от
различной эмбриональной закладки
и высоты расположения мышц от паховой
связки. Развитие и
окончательное положение таза также
влияют на процесс формирования паховой
области. Образование фиброзных тканей
и апоневрозов Cherner
объясняет
натяжением их в процессе роста, а
образование сухожильных дуг
брюшной стенки,— вероятнее всего,
возникновением точек задержки развития
мышечной ткани.

Таким
путем образуются: 1) сухожильная дуга в
виде дугообразной (полукружной)
линии, linea
arcuata
(semicircularis)
Douglasi,
от лобковой

Рис.
1. Схема расположения сухожильных дуг,
укрепляющих перед­нюю
стенку живота в подчревной области
(даны крайние формы).

А
—
щелеобразно-овальный паховый промежуток;
1
—
белая линия живота; 2
—
сухожильная полулунная дуга Спигелия;
S—
сухожильная полу­кружная
дуга Дугласа; 4
—
связка Гессельбаха; 5 — соединенное
сухо­жилие,
серповидный апоневроз; 6
—
паховая связка; 7
—
глубокое отвер­стие пахового канала;
8
—
связка Купера; 9
—
лобковая кость; Б
—
боль­шой
треугольной формы паховый промежуток;
отсутствуют образующие общую
сухожильную дугу опоры на лобковую
кость: серповидный апо­невроз,
нижний отдел сухожильной дуги Спигелия
и связка Гессельбаха.

кости
до симфиза, состоящая из сухожильных
дугообразных волокон поперечной
мышцы; 2) паховая дуга — от паховой связки
до лобковой кости,
в состав которой входят сухожильные
волокна внутренней косой и поперечной
мышц; 3) полулунная линия (linea
semilunaris
Spigelii)
— от
ребер до лобковой кости. Из этих дуг,
которые составляют одну общую систему
укрепления, образуется общая дуга опоры
о лобковую кость — серповидный
апоневроз (falx
aponeurotica
inguinalis).
К укрепляющим сухожильным
образованиям надо отнести и межъямковую
связку, распо­ложенную
между наружной и средней паховыми ямками
(lig.
interfove-olare
Hesselbachi),
имеющую при хорошем развитии форму
двойной дуги, охватывающей
снизу и с медиальной стороны глубокое
отверстие пахового канала
до дугообразной линии (Дугласа). Эти
сухожильные дуги имеют очень
большое значение в укреплении паховой
области и передней брюш­ной
стенки. Недостаточное их развитие,
особенно паховой дуги и гессель-баховой
связки, может вести в дальнейшем к
ослаблению всей паховой области
и образованию грыж.

Схемы
вариантов строения этих дуг показаны
на рис. 1, где видно (даны
крайние варианты), что при слабом и
неполном развитии сухожиль­ных
дуг (паховой дуги, сухожильного растяжения
спигелевой линии, гессельбаховой
связки) плохо укреплена вся паховая
область, общая дуга

опоры
на лобковую кость отсутствует. Наоборот,
при полном развитии этих
дуг образуется крепкая дуга опоры и
хорошо укреплены вся паховая область
и паховый канал.

Сухожилия
развиваются из мышечных закладок.
Образовавшись из
мышц, сухожилия могут иногда с
возрастом
постепенно увеличиваться в
размерах за их счет.

На
6-й неделе (эмбрион 7—9 мм), когда брюшные
мышцы начинают дифференци­роваться,
появляется группа особых мышечных
клеток, составляющих цилиндриче­скую
массу — рудимент прямой мышцы.
Цилиндрическая масса формируется из
двух миотомальных листков, но больше
из медиального листка. Это и служит
причиной образования
вокруг нее уплотнения тканей или футляра,
который является произ­водным
обоих миотомальных листков. Прямые
мышцы, сближаясь с обеих сторон, постепенно
уменьшают пупочное отверстие. Условия
натяжения прямой мышцы также влияют на
нижнюю ее часть; прикрепление этой мышцы
бывает коротким, объемистым или
тонким, узким и сухожильным.

Таким
образом, мышцы развиваются вначале
путем самостоятельной дифферен-цпровки.
В дальнейшем развитие мышц в большей
степени зависит от нервной системы и
функциональной деятельности.

В
поясничной области из половой складки
сбоку от позвоночника образуется
половая железа, которая примыкает к
первичной почке.

В
нижней части паховой области до
дифференцировки миотомальных листков
появляется еще специальное образование,
которое тянется от
нижней части половой железы до боковых
мышц живота — паховый тяж; далее книзу,
по lason
(1941), продолжение его образует так
назы­ваемую
хорду проводника (chorda
gubernaculi),
которая к концу 3-го месяца,
пройдя ниже апоневроза наружной косой
мышцы живота, пере­ходит
в мошоночную связку (lig1.
scrotale),
тянущуюся до полового бугра. Все эти
три части (паховый тяж, хорда проводника
и связка мошонки) представляют
одно образование, носящее название
проводника яичка — gubernaculum
testis
Hunteri
(рис. 2), состоящее, по одним авторам, из
группы особых мышечных клеток, по
другим,— из соединительноткан­ных
клеток и волокон с большой васкуляризацией.
В том месте, где брюшина
переходит на проводник яичка, на 2—3-м
месяце происходит образование
влагалищного отростка брюшины (processus
vaginalis
peri-tonei)
вначале в виде небольшого углубления,
а потом постепенно форми­рующегося
узкого длинного мешка. Это нисхождение
влагалищного отростка
брюшины через межмышечную щель происходит
на 5-м месяце, т.
е. раньше, чем опущение яичка, которое
находится еще высоко над намечающимся
глубоким отверстием канала (Б. В. Троценко,
1959).

Процесс
опускания яичка (descensus
testis)
тесно связан с развитием паховой
области. Различают внутреннее опускание,
от поясничной обла­сти
до брюшной стенки, где на 5-м месяце
образуется глубокое отверстие пахового
канала, и наружное, выражающееся в
опускании яичка через паховый канал,
далее книзу, в мошонку (см. рис. 2).
Взаимоотношение брюшных
мышц и фасций изменяется в связи с
процессом опускания яичка.
На 3-м месяце развития, когда три слоя
брюшных мышц прибли­жаются к проводнику
яичка, они располагаются вокруг него
следующим образом.
Наружная косая мышца проходит по передней
и нижней поверх­ности
и ограничивает его спереди, снизу и
отчасти сверху (Р. И. Венглов-ский).
Волокна наружной косой мышцы группируются
в два пучка, из ко­торых
один проходит к нижней части проводника
яичка, другой — к
верхней. Те волокна, которые лежат на
передней его поверхности, нигде не
прикрепляются, а идут вместе с тяжом и
с ним теряются в области лобка.
Внутренняя косая и поперечная мышцы
идут вместе сбоку и сверху, прилегая
к тяжу вплотную. В дальнейшем на 4-м
месяце происходит утолщение
и разбухание нижнего отдела проводника
яичка, раздвигаю-

11

щего
волокна боковых мышц живота, выпячивающего
апоневроз наруж­ной
косой мышцы и образующего как бы канал.
Брюшина утолщается, влагалищный отросток
делается длиннее, яичко, покрытое с трех
сторон брюшиной,
на 4-м месяце начинает опускаться. На
5—7-м месяце яичко,

Рис.
2. Стадии опущения яичка (по lason,
с дополнениями).

1
— прямая
кишка; 2 — сосудистая складка; а
—
яичко; 4
—
придаток яичка; 5
—
се-мевыносящий
проток; 6
—
мочевой пузырь; 7
—
проводник яичка (gubernaculum
testis);
8
—
мошонка; 9 — брюшина; 10
—
поперечная фасция; 11
—
внутренняя косая
и поперечная мышцы; 12
—
влагалищный отросток брюшины; 13
—
влага­лищная
связка (lig.
vaginale);
14
—
мошоночная связка; 15
—
влагалищная оболочка

яичка.

имеющее
свою брыжейку, достигает нижнего отдела
брюшной стенки, т. е. места
глубокого отверстия пахового канала,
через который проходит вла­галищный
отросток брюшины, а позади него —
проводник яичка. К
концу 7-го месяца яичко проходит через
образовавшийся паховый канал
и на 8-м месяце оказывается в верхней, а
на 9-м месяце — в нижней части
мошонки.

Проводник
яичка к моменту рождения обычно
атрофируется, и оста­ется
небольшое образование в виде связки,
идущей от хвостовой части.

придатка
яичка к области дна внутренней поверхности
мошонки. Эта связка
мошонки у детей и взрослых чаще хорошо
выражена, в некоторых случаях
обнаруживается с трудом, а иногда
отсутствует.

Причины
перемещения влагалищного отростка
брюшины и яичка достоверно неизвестны.
Как на один из факторов этого процесса
большинство авторов указывает па
неравномерность роста органов, например
позвоночника и таза, вследствие чего
яичко
как бы перемещается и располагается
ниже, что создает неправильное
пред­ставление
об «опускании» его. Предполагают также,
что несколько позже, в связи с тем что
проводник яичка перестает расти, рубцово
сморщивается и постепенно укорачи­вается,
а внутрибрюшное давление у плода
несколько повышается при сокращениях
брюшных
мышц и давлении кишечных петель, а также
вследствие прибавления в весе яичка,
происходит более быстрое опущение его
до дна мошонки.

Таким
образом, опускается книзу вначале
влагалищный отросток брюшины,
а позже, позади пего, внебрюшинно —
яичко и семенной кана­тик,
стягивая с собой все слои брюшной стенки
и покрываясь ими.

На
4—5-м месяце можно уже различать
внутрибрюшную фасцию (Р.
И. Венгловский). Подсерозная оболочка
(tela
subserosa)
к этому вре­мени
уже выражена; выпячиваясь книзу, она
сильно истончается и теря­ется
в оболочках канатика, не выделяясь как
отдельный слой. Из попе­речной
фасции, которая на 5-м месяце становится
довольно плотной, почти
фиброзной пластинкой, построенной из
коллагеновых волокон (Б.
В. Троценко, 1964), образуется внутренняя
семенная фасция — fascia
spermatica
interim
no
PNA
(общая оболочка яичка и семенного
канатика, tunica
vaginalis
communis
testis
et
funiculi
spermatici
no
BNA).
Поперечная
фасция перегибается через медиальный
край глубокого отвер­стия
пахового канала и переходит на паховый
тяж, а потом и на яичко. Так как
образовавшийся мешок поперечной фасции
проходит косо, медиально
и вниз, то у внутренней стороны глубокого
отверстия он, удваиваясь,
образует острый край, который выделяется
очень резко. Conus
inguinalis,
образующийся из внутренней и поперечной
мышц живо­та,
окружает мышечным покровом проводник
яичка, влагалищный отро­сток
брюшины, яичко и семенной канатик,
превращаясь в дальнейшем в
мышцу, поднимающую яичко (m.
cremaster).
Из апоневроза наружной косой
мышцы образуется fascia
cremasterica
(Cooperi),
no
PNA
— наруж­ная семенная фасция (fascia
spermatica
externa),
а из fascia
superficialis
образуется мясная оболочка (tunica
dartos);
кожа брюшной стенки пере­ходит
в кожу мошонки.

В
процессе нисхождения яичка его белочная
оболочка (tunica
vagi­nalis
testis
пo
PNA)
срастается с влагалищным отростком
брюшины, и
яичко как бы внедряется в его полость,
располагаясь внебрюлшнно. При
нормальных условиях развития влагалищный
отросток брюшины атрофируется
почти на всем протяжении, превращаясь
во влагалищный тяж
(lig.
vaginale),
кроме нижнего участка около яичка, где
из него обра­зуются
оболочки яичка: внутренняя — висцеральная,
спаянная с яичком, и
наружная — париетальная (tunicae
vaginales
testis
visceralis
et
parietalis
no
PNA).

Мышечный
слой задней стенки пахового канала
бывает выражен раз­лично.
Р. И. Венгловский объяснял мышечную
недостаточность задней стенки
результатом прохождения через брюшную
стенку пахового тяжа и
яичка.

У
зародышей женского пола больших изменений
в паховом проме­жутке
не происходит, так как в паховый канал
проходит тонкая круглая связка
матки и развитие влагалищного отростка
брюшины, называемого нукковым
дивертикулом, или каналом (diverticulnm
s.
canalis
Nucchii),
останавливается
в большинстве случаев в самом паховом
канале.

13

У
новорожденных паховый канал короткий,
имеет почти прямое направление. Таз у
новорожденных вначале занимает более
наклонное положение
(Н. П. Гундобин, 1906).

По
данным Р. И. Венгловского, на 42 трупах
маленьких детей муж­ского
пола овальных паховых промежутков было
66 (считая обе стороны), треугольной формы
— 18; на 11 детских трупах женского пола
паховых промежутков
овальной формы было 19, треугольной формы
— 3. Высота треугольных
паховых промежутков, считая но краю
прямой мышцы живота,
колебалась от 0,7 до 1,7 см.

Нами
было исследовано 26 неконсервированных
трупов новорожден­ных
и маленьких детей, из них 20 мужского
пола и 6 женского.

Внутренняя
косая и поперечная мышцы бывают выражены
различно. Нижние
их края могут иметь направление, почти
параллельное паховой связке,
и придавать щелеобразно-овальную форму
паховому промежутку, что
было обнаружено нами на 16 трупах мужского
пола и 5 трупах жен­ского
пола; на остальных препаратах нижний
край шел почти поперечно и
прикреплялся выше лобкового бугорка,
образуя паховый промежуток треугольной
формы.

Р.
И. Венгловский утверждал, что если
утолщение пахового тяжа проникает
через брюшную стенку ближе к боковому
краю прямой мышцы, то
паховый промежуток образуется треугольный
и более короткий, а если дальше
от него — то овальный и более длинный.
Однако наши наблюде­ния
этого не подтверждают. Причина здесь
кроется не только в этом; имеет
значение также сложный процесс
эмбрионального развития мышц (особенно
в местах натяжения апоневроза и фасций)
и таза.

Поперечная
фасция не всегда бывает одинаково
выражена, однако в
большинстве случаев, будучи очень
эластичной, она мало уступала по
крепости фасции взрослого. Брюшина
обычно хорошо натянута и обра­зует
выраженные ямки: довольно широкую
надпузырную, более узкие паховые,
среднюю (внутреннюю) и наружную, в
последней еще можно видеть
углубление или целый мешок незаращенного
влагалищного отро­стка
брюшины.

Приведенные
данные позволяют сделать следующие
выводы. Форми­рование
брюшной стенки и пахового промежутка
связано с процессом развития
мышц, фасций, связок, развития таза и
процессом опускания яичка.
Замедленное развитие таза, миотомальных
и мезенхимальных слоев
на различных этапах эмбриональной жизни
влияет на формирова­ние
брюшной стенки и пахового промежутка.
У новорожденных и у детей первых
лет жизни формы пахового промежутка
бывают ясно выражены и
могут быть щелеобразно-овальными и
треугольными, паховый канал у
новорожденных короткий и имеет почти
прямое направление. Попереч­ная
фасция у новорожденных и маленьких
детей в большинстве случаев бывает
достаточно эластичной и крепкой.

Некоторые
дополнительные детали и сведения о
развитии паховой области,
имеющие значение для понимания отдельных
видов паховых грыж, приведены в специальных
главах.