Классификация грыж по mwr
Пожалуй каждый хирург в своей клинической практике сталкивался с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ). Несмотря на довольно широко освещение данной проблемы, многие хирургическое школы нашей страны, по-прежнему по-своему дают классификацию ПОВГ.
Долгое время, в СССР, а затем и в России, пользовались классификацией К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского, которая учитывает такие параметры как величина и локализация грыжевого дефекта, а также клинические признаки. Согласно этой классификации различают следующие послеоперационные грыжи:
По величине грыжевого дефекта:
1. Малые – локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, практически не изменяют общую конфигурацию живота, многие из них определяются только пальпаторно или при УЗИ;
2. средние – занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее;
3. обширные – полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот;
4. гигантские – захватывают две, три и более областей, резко деформируя живот.
По локализации:
1) Эпигастральные: правое подреберье, левое подреберье, собственно эпигастриум.
2) Мезогастральные: левая боковая, околопупочная, правая боковая.
3) Гипогастральные: левая подвздошная, надлобковая, правая подвздошная.
По клиническому признаку:
1) Вправимая, невправимая, частично вправимая.
2) Одиночная, множественная, рецидивирующая и многократно рецидивирующая.
3) Ущемленная, перфоративная, частичная или полная спаечная кишечная непроходимость.
Однако, в силу своей громоздкости и объемности, данная классификация не слишком практична в применении.
На XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде, организованном Европейским обществом герниологов в ноябре 1999г., наиболее обоснованной и практичной признана классификация J.P. Chevrel и A.M. Rath (SWR classification), в которой учтены три основных параметра – локализация грыжи, ширина грыжевых ворот и наличие рецидива. Согласно этой классификации выделяют следующие послеоперационные грыжи:
I. S – локализация грыжи:
1. Срединные грыжи (М)
М1 – надпупочные
М2 – околопупочные
М3 – подпупочные
М4 – надлобковые
2. Боковые грыжи (L)
L1 – подреберные
L2 – поперечные
L3 – подвздошные
L4 – поясничные
3. Сочетанные (ML)
II. W – ширина грыжевых ворот:
W1 – менее 5 см
W2 – от 5 до 10 см
W3 – от 10 до 15 см
W4 – более 15 см
III. R – количество предшествующих рецидивов:
R0 – данная грыжа первая
R1 – первый рецидив
R2 – второй рецидив
R3 – третий рецидив и т.д.
Авторы данной классификации считают эти параметры главными в определении показаний к выбору того или иного варианта восстановительной операции.
В настоящее время, более удобной для уточнения локализации дефекта и практически обоснованной является классификация грыж, предложенная Европейским обществом герниологов (EHS) в 2009г. Неоспоримым достоинством этой классификации является простота на фоне многочисленных имеющихся громоздких и плохо воспринимаемых классификаций.
Именно эта классификация используется во всем медицинском мире, и её нам нужно внедрять в нашу повседневную клиническую практику.
Клинический пример: Больной Ш., 59 лет. Анамнез: 2014 г. – срединная лапаротомия, рассечение спаек по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Локализация грыжи: – над-, под-, и собственно чревная области. Ширина грыжевого дефекта – 9 см. Рецидивов по поводу ПОВГ не было.
Полный диагноз пациента – послеоперационная вентральная грыжа, SM2-M4W2R0.
Данная рубрика с сугубо научными статьями является экспериментальной, если она вам понравилась, жмите “палец вверх” ???? Если статья наберет хотя бы 50 лайков, я продолжу написание научных статьей о новейших тенденциях современной медицины.
Теперь вы можете помочь развить наш канал, посвященный медицине, любой суммой. Спасибо за ваше внимание и помощь!
Источник
Оглавление темы “Прямая паховая грыжа. Скользящая грыжа. Надпузырная грыжа. Бедренные грыжи. Послеоперационные вентральные грыжи.”:
1. Прямая паховая грыжа. Классификация прямых паховых грыж.
2. Скользящая грыжа. Что такое скользящие грыжи?
3. Надпузырная грыжа. Наружные и внутренние надпузырные грыжи.
4. Классификация грыж. Комбинированные грыжи паховой области. Рецидивная паховая грыжа.
5. Бедренные грыжи : надсосудистая грыжа, грыжа Гессельбаха, грыжа Клоке, грыжа Серафини, грыжа Купера.
6. Послеоперационные вентральные грыжи. Послеоперационные грыжи.
Послеоперационные вентральные грыжи. Послеоперационные грыжи.
Послеоперационные вентральные грыжи являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи – многокамерными. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых нет четко выраженных грыжевых ворот, но вследствие нарушения иннервации на большом протяжении истончается, атрофируется и расслабляется мышечный слой, а выраженных апоневротических структур, способных противостоять внутрибрюшному давлению, в этой зоне нет. Тогда вся эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Наиболее часто эти грыжи возникают после люмботомии.
Размеры грыжевых ворот при послеоперационных грыжах весьма вариабельны и могут составлять от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров.
В случае если грыжевые ворота представлены множественными дефектами апоневроза, то грыжевой мешок может быть многокамерным. В связи с тем, что образование грыжи процесс длительный, между грыжевым мешком и окружающей его клетчаткой образуются достаточно грубые сращения с новообразованными в них сосудами. Это необходимо учитывать во время операции при выделении грыжевого мешка. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может быть нормальной толщины, а может, вследствие длительной травматизации (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), быть представлена грубой фиброзной рубцовой тканью изнутри выстланной мезотелием.
Области живота.
1 — regio epigastrica;
2 — regio hypochondriaca sinistra;
3 — regio umbilicalis;
4 — regio lateralis sinistra;
5 — regio inguinalis sinistra;
6 — regio pubica;
7 — regio inguinalis dextra;
8 — regio lateralis dextra;
9 — regio hypochondriaca dextra.
Содержимым грыжевого мешка могут быть практически все органы брюшной полости. Независимо от локализации грыжи наиболее частым содержимым являются петли тонкой кишки и большой сальник. При длительно существующих, невправимых, или часто ущемляющихся грыжах органы брюшной полости, расположенные в грыжевом мешке связаны с его стенками спайками, иногда очень плотными и массивными.
До настоящего времени нет – классификации послеоперационных грыж. Мы пользуемся модифицированной классификацией Тоскина К.Д. Размеры грыж и их локализация определяется по отношению к областям живота.
По размерам послеоперационные грыжи передней брюшной стенки делятся на малые (занимающие одну область живота), средние (занимающие две области) большие (занимающие три области) и гигантские (занимающие более трех областей живота). Локализация грыж определяется по их соотношению с областями живота. Если грыжа занимает более одной области, то ее локализация определяется по той области, где находится ее большая часть.
Другим, возможно более правильным вариантом, является определение размеров грыжи в процентах от площади передней брюшной стенки. Грыжи, занимающие более 50 % площади, считаются гигантскими.
– Вернуться в оглавление раздела “Грыжи. Определение грыж. Классификация грыж. Диагностика грыж. Лечение грыж. Пластика грыжевых ворот.”
Источник
Грыжа – выхождение органов из полости или её отдела, в норме ими занимаемой, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие, с сохранением целости стенок этой полости либо наличие анатомических условий для этого
Существуют спинномозговые, черепно-мозговые, мышечные, легочные, суставные грыжи.
1.1 Причины развития вентральных грыж:
- предрасполагающие причины (резкое похудение, наследственность и др.);
- производящие факторы (внутрибрюшная гипертензия — у пожилых мужчин NB — аденома простаты !!!)
- локализующие факторы (слабые места брюшной полости)
1.2 Классификация грыж.
— По происхождению
- Приобретенные
- Врожденные. Следует помнить, что врожденные грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности.
— По наличию осложнений
- Неосложненные
- Осложненные (невправимостью, воспалением, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, ущемлением – эластическим, каловым, ретроградным или пристеночным sec. Richter seu Littree).
— По течению
- Рецидивные
- Рецидивирующие
— Анатомическая классификация грыж
[A] Внутренние (25%)
1. Внутрибрюшные
- Грыжи сальниковой сумки (ворота – foramen Vinsloe)
- Грыжи около сигмовидной кишки
- Грыжи около слепой кишки
- Грыжи около связки Трейтца (lig. duodenojejunalis)
2. Диафрагмальные
- ретрокостостернальные (справа – Морганьи, слева — Ларрея)
- пояснично-рёберные (Бохдалека)
- сухожильного центра диафрагмы
- парааортальные
- паракавальные
- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — I типа или скользящие (аксиальные) и II типа или параэзофагеальные
[Б] Наружные (75%)
1. Паховые
— косая
Стадии развития:
- начальная
- канальная
- собственно паховая
- пахово-мошоночная
- спрямлённая
В качестве особых форм следует рассматривать врожденную и скользящие грыжи.
— прямая
2. Бедренные
Варианты развития:
- типичная
- лакунарная (Жимбернатова)
- пре- и ретроваскулярная
- латеральная (грыжа бедренной лакуны)
3. Белой линии живота
4. Эпигастральная
5. Мечевидного отростка
6. Пупочная
7. Полулунной линии (Спигелиева)
8. Дугообразной линии (Дугласова)
9. Треугольника Пти
10. Ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта
11. Седалищные
- надгрушевидная
- подгрушевидная
- малого седалищного отверстия
12. Надпузырная
13. Промежностная
14. Запирательная
15. Боковая (за влагалище прямой мышцы живота)
Грыжа уже сама по себе является показанием к оперативному лечению в плановом порядке. Оперативное лечение не выполняется при наличии общих противопоказаний (глубокий старческий возраст, декомпенсация функций важных органов и систем), при гигантских грыжах и отсутствии пластических возможностей, при пупочной грыже у новорожденного. В этих случаях больной подлежит консервативному лечению – ношению пелотов. Во всех прочих случаях грыжа подлежит обязательному оперативному лечению. Операцию при грыже традиционно называют грыжесечением, хотя основной момент вмешательства – не рассечение грыжевых ворот, а их пластика.
Характеристика операции грыжесечения при неущемлённой грыже.
Показания
В плановом порядке – наличие грыжи, в срочном – осложнения (ущемление, воспаление и т.п.)
Противопоказания
Общие
Обезболивание
Наркоз (общая анестезия), допускается местная анестезия
Инструментарий
Общехирургический
Оперативный доступ
Зависит от локализации грыжи
Этапы оперативного приема
- Выделение грыжевого мешка
- Рассечение грыжевых ворот
- Вскрытие грыжевого мешка
- Ревизия и вправление грыжевого содержимого
- Ушивание грыжевого мешка
- Пластика грыжевых ворот
- Выход из операции — Асептическая повязка. Суспензорий для мошонки при паховых грыжах. Дренирование по показаниям.
Опасности и осложнения
Общехирургические. Атрофия семенного канатика при паховых грыжах.
NB! При ущемленной грыже этапы 2 и 3 меняются местами – грыжевой мешок вскрывают раньше грыжевых ворот (т.е. ущемляющего кольца) во избежание ускальзывания грыжевого содержимого в брюшную полость.
От указанной последовательности отступают при выполнении грыжесечения ущемленных пупочных грыж или грыж белой линии. Допускается в этих случаях иссекать всю грыжу вместе с грыжевыми воротами per laparotomiam.
Способы пластики при грыжах различной локализации.
— Паховые грыжи
[А] Безнатяжные способы
- Способ Лихтенштейна. Пластика пахового канала полипропиленовой сеткой
- Способ Трабукко. Лапароскопическая пластика задней стенки пахового канала сеткой. Канатик пропускается через отверстие в сетке.
[Б] Натяжные способы
(Б1) Способы пластики передней стенки пахового канала. Чаще выполняются при косых паховых грыжах. Общим недостатком всех операций данной группы является сдавление семенного канатика и риск атрофии яичка.
- Способ Жирара. Первым рядом швов подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке впереди семенного канатика. Вторым рядом швов натягивают верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. Третьим рядом швов подшивают нижний край апоневроза наружной косой мышцы внахлест предыдущего.
- Способ Жирара-Спасокукоцкого. Модификация С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая мышца и поперечная подтягиваются к паховой связке вместе, одним рядом швов.
- Способ Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского. Суть швов Кимбаровского в том, что после прошивания верхнего края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, внутренней косой и поперечной мышц в шов подхватывают еще раз апоневроз наружной косой мышцы, после чего прошивают паховую связку. Способ позволяет укрепить переднюю стенку пахового промежутка в большей степени, чем при предыдущем способе.
- Способ Мартынова. Двумя рядами швов внахлест ушиваются верхний и нижний рассеченные края апоневроза наружной косой мышцы. Применяется у детей.
- Способ Ру. Сшиваются ножки апоневроза наружной косой мышцы над местом выхода семенного канатика из пахового промежутка. Применяется у детей.
- Способ Дюамеля. Пластика не выполняется. После операции апоневроз наружной косой мышцы ушивают край в край.
(Б2) Способы пластики задней стенки пахового канала. Выполняются при прямых паховых грыжах или при косых у молодых больных.
- Способ Бассини. Первым рядом швов внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают позади семенного канатика, а апоневроз наружной косой мышцы сшивают вторым внахлест впереди него.
- Способ Andrews – I. Первым рядом швов верхний край наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают позади семенного канатика, а нижний край апоневроза впереди внахлест.
- Способ Andrews – II. В первый ряд швов помимо верхнего края наружной косой мышцы, внутренней косой и поперечной мышц захватывают и f. transversaria.
- Способ Кукуджанова. К паховой связке подшивают и поперечную фасцию и волокна прямой мышцы живота.
(Б3) Способы пластики с ликвидацией пахового промежутка
- Способ Постемпского-Крымова. Вскрывают паховый промежуток. В области внутреннего отверстия пахового канала надсекают его заднюю стенку вверх и вбок. В полученный разрез в мышцах перемещают семенной канатик, а исходное отверстие ушивают. Далее семенной канатик помещают под кожей впереди апоневроза наружной косой мышцы. Паховый канал ушивают.
- Способ Шолдиса. Семенной канатик помещают в предбрюшинную клетчатку позади поперечной фасции. Паховый канал ушивают.
— Бедренные грыжи
[А] Паховые способы
- Способ Руджи-Парлавеччио. После рассечения передней стенки пахового промежутка рассекают и заднюю (f. transversaria), в предбрюшинном жире находят грыжевой мешок и выводят его в рану. При этом «бедренная грыжа превращается в паховую». После обработки и иссечения грыжевого мешка подшивают паховую связку к лакунарной связке. После этого выполняют пластику пахового промежутка.
- Способ Райха-Лоттейсена. В пластике используют еще и мышцы.
- Способ Зацепина. Паховую связку подшивают к верхней ветви паховой кости.
[Б] Бедренные способы
- Способ Бассини. Разрез на бедре. Выделяют грыжевой мешок. Пластика «снизу» выполняется так же, как и при помощи способа Руджи.
- Способ Локвуда. Снизу, бедренным доступом подшивают паховую связку к надкостнице лонной кости.
— Пупочные грыжи
- Способ Лексера. Кисетный шов на пупочное кольцо. Применяется у детей.
- Способ Мейо (Вредена-Дьяконова). Сшивание горизонтально рассеченного апоневроза нахлест
- Способ Сапежко. Сшивание внахлест апоневроза после продольного рассечения
- Способ Б.Д. Грачева. Двойной 8-образный шов («снаружи внутрь, снаружи внутрь, изнутри наружу в тот же край, изнутри наружу в противоположный край, шажок в сторону и то же самое, после чего узел на одной стороне»)
— Послеоперационные вентральные грыжи
- Способ Янова. Вшивание между прямых мышц живота кожного лоскута после удаления эпидермиса
- Способ Напалкова. Пластика дефекта белой линии за счет задних листков влагалищ прямых мышц живота
- Пластика сеткой.
— Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Терескардиопексия. Подшивание круглой связки печени к кардиальному отделу желудка.
- Задняя крурораффия. Шов на ножки диафрагмы.
- Операция Ниссена. Создание манжетки на пищеводе за счет кардиального отдела, ремоделирование угла Гиса.
Источник
I. История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области
II. Анатомия грыж передней брюшной стенки.
а) Преперитонеальный подход к паховой области.
II. Классификация грыж
III. Оперативная хирургия грыж
а) Пластика грыжевых ворот по Бассини (Bassini)
б) Пластика пахового канала по McVay (cooper ligament repair)
в) Пластика пахового канала по Постемпскому (Postempsky)
в) Пластика пахового канала по Шолдайсу (Shouldice)
|
Источник
